Menopausia Dra. Sandra Rodríguez Carranza Depto. de Endocrinología y Metabolismo Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

Definición Cese permanente de menstruaciones Se diagnostica en forma retrospectiva después de la ausencia de ciclos durante un año Se presenta cuando el ovario ya no tiene folículos activos que produzcan estrógenos

Epidemiología - 5%: después de los 55 años Edad promedio: 51 años - 5%: 40-45 años (menopausia temprana) - Antes de los 40 años: falla ovárica prematura Variación genética en gen del receptor de estrógenos puede determinar la edad Otros factores que pueden predisponer a una menopausia más temprana: - Historia familiar de menopausia temprana - Historia de DM tipo 1 - Ciclos cortos durante adolescencia (predictor de una FSH basal más alta) - Tabaquismo

Menopausia: pérdida de folículos ováricos programada genéticamente

Menopausia: etapas de transición

Transición hormonal - ↓ Inhibina B por ↓ número de folículos - La duración de la fase folicular se acorta -  Actividad de aromatasa

Transición hormonal

Transición menopáusica En últimos años reproductivos: ciclos ovulatorios pero fase folicular se acorta En transición temprana:  inhibina,  FSH y estradiol normal o elevado (aromatasa), con progesterona baja En transición tardía: grandes fluctuaciones en FSH y estradiol La anovulación crónica y la deficiencia de progesterona conducen a hiperplasia endometrial: el tener ciclos irregulares o sangrado uterino disfuncional abundante obliga a realizar estudios del endometrio Después de menopausia: no secreción de estradiol, solo de andrógenos por estimulación continua de LH

Cuadro clínico Tejidos blanco ricos en receptores estrogénicos: sistema urogenital, mama, hueso y sistema cardiovascular, SNC y tracto gastrointestinal Síntomas de deficiencia estrogénica (bochornos, transtornos de sueño, palpitaciones, cambios en textura de la piel, incontinencia urinaria, o coito doloroso) Síntomas de deficiencia androgénica (disminución de libido) Síntomas de deficiencia de progesterona en perimenopausia: ciclos menstruales abundantes e irregulares

Síntomas (inicio temprano) Cuadro clínico Síntomas (inicio temprano) Bochornos/síntomas vasomotores Transtornos sueño Irritabilidad Síntomas urogenitales Signos físicos (inicio intermedio) Atrofia vaginal Atrofia cervical Adelgazamiento de piel y cabello Enfermedades (inicio tardío) Osteoporosis

Cuadro clínico Otras manifestaciones Mastalgia Dolor articular Alteraciones en equilibrio Demencia

Diagnóstico Clínicamente: 12 meses de amenorrea en una mujer > 45 años en ausencia de otra causa biológica o fisiológica Descartar otras causas de amenorrea: embarazo, síndrome de anovulación crónica, síndrome de Asherman, disfunción tiroidea o adrenal, atrofia de endometrio, hiperprolactinemia, transtornos nutricionales Descartar otras causas de “síntomas vasomotores atípicos”: medicamentos, síndrome carcinoide, feocromocitoma o neoplasia subyacente

Evaluación Peso, talla y TA. Comparar con valores previos Examen de tiroides y piel Examen de mamas en posición supina y sentada Examen cardiovascular, abdominal, pélvico y rectal Papanicolau

Evaluación Niveles de E2 y FSH pueden fluctuar en la perimenopausia PFT: posibilidad de enfermedad tiroidea concomitante, que aumenta riesgo de osteoporosis Realizar mastografia anual Densitometría ósea cadera y columna Evaluación riesgo cardiovascular

Evaluación En mujeres > 45 años con síntomas y ciclos irregulares: no mayor evaluación En mujeres < 45 años: hCG, PRL, TSH, E2, FSH En mujeres < 40 años: E2, LH, FSH, PRL, anticuerpos anti-ovario, perfil tiroideo con anticuerpos, cariotipo

Tratamiento Estrógenos: - Es el más efectivo para el alivio de síntomas de la menopausia (bochornos, urogenitales, y labilidad emocional) - En las últimas décadas se prescribieron de rutina, solos o con progestágenos para la prevención de enfermedad coronaria y osteoporosis

Estrógenos Otros beneficios Fracturas de cadera Ca colorectal

Estrógenos Otros posibles beneficios La terapia combinada parece disminuir el riesgo de DM 2 ( RI) Puede disminuir el riesgo de recurrencia en pacientes con IVU frecuentes Mejoría en síntomas depresivos Preservación de grosor y contenido de colágena de la piel Disminución en riesgo de OAD Preservación de dentadura Disminución en riesgo de formación de cataratas

WHI Riesgo cardiovascular y de EVC

WHI Riesgo de embolismo pulmonar

HERS Prevención secundaria de eventos cardiovasculares

Estrógenos. Riesgo ca de mama TRH TRH Placebo

Estrógenos. Riesgo de demencia

Indicaciones actuales para la TRH La mayoría de las mujeres postmenopáusicas que tienen síntomas son candidatas a recibir TRH - Excepciones: ca de mama, enfermedad cardiovascular conocida, EVC o evento TE previo o pacientes con riesgo elevado de estas complicaciones - La duración más corta posible dependiendo de síntomas (6 meses – 5 años) No se considera tratamiento de primera línea para osteoporosis No está indicado para prevención de enfermedad coronaria

Alternativas al uso de estrógenos Síntomas vasomotores: - Inhibidores de recaptura de serotonina - Gabapentina Atrofia urogenital: lubricantes vaginales o estrógenos vaginales a bajas dosis Osteoporosis: calcio + vitamina D, moduladores selectivos del receptor de estrógenos, bifosfonatos

Otras alternativas Tibolona (esteroide sintético con propiedades estrogénicas, androgénicas y progestágenas). Efecto benéfico en DMO y en síntomas vasomotores Clonidina (resequedad de boca, mareo, constipación y sedación) Veralipride (efectos extrapiramidales) Fitoestrógenos (isoflavonas: resultados inconsistentes) Productos herbales (no más efectivos que el placebo)