Preparación PUEM 2010 Jorge Torres Sánchez R1MI Cáncer Pulmonar Preparación PUEM 2010 Jorge Torres Sánchez R1MI

Introducción Es la causa más común de mortalidad por cáncer en el mundo tanto en hombres como en mujeres. 1.2 millones de muertes/año en EUA. Incidencia 220,000 nuevos casos 118,000 muertes CA colorrectal + mama + próstata 160,000 Muertes CA PULMON 50% mujeres Parkin, DM, Bray, F, Ferlay, J, Pisani, P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55:74.

Introducción ≠ Carcinoma Broncogénico: 95% 5% Se origina en las vías aéreas o parénquima pulmonar 95% SCLC (Small cell lung cancer) 15% NSCLC (Non-small cell lung cancer) 85% 5% Otros tipos ≠ Estadiaje Tratamiento Pronóstico Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

Factores de Riesgo Tabaquismo Principal factor de riesgo Asociado a 90% 1 cajetilla/día por 40 años: OR 20 x vs nunca han fumado. Suspendido por 15 años: OR 2 x vs nunca han fumado. En fumadores aumenta el riesgo con: Tiempo de Exposición. Exposición a otros agentes, ej., Asbesto Jemal, A, Thun, MJ, Ries, LA, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2005, featuring trends in lung cancer, tobacco use, and tobacco control. J Natl Cancer Inst 2008; 100:1672.

Factores de Riesgo RadioTerapia: Toxinas ambientales: ↑ Riesgo de un 2° Ca pulmonar primario En mujeres previamente fumadoras con RT después de mastectomía por Ca mama. Ipsilateral RT para Linfoma de Hodgkin. Toxinas ambientales: Fumador pasivo, asbesto, Radon, metales (arsénico, cromo, níquel), radiación ionizante, hidrocarbonos aromáticos policílclicos. Fibrosis pulmonar: 7x Infección por VIH Genética: 3p, 8p, 9p, 11p, 15p, y 17p FHIT (fragile histidine triad) gen supresor de tumor: 3p14.2 RASSF1A gen supresor de tumor: 3p21.3 Gen de B-catenina Dieta: Alfa-tocoferol, B-carotenos? Protectores: antioxidantes, fito-estrógenos, vegetales crucíferos ???? 3p deletions — One of the most consistent chromosomal abnormalities in lung cancer is the loss of the short arm of chromosome 3 [3p(14-25)] [6]. The loss of 3p alleles is observed in >90 percent of small cell lung cancers (SCLCs) and approximately 50 percent of NSCLCs [7]. Tobacco smoke-induced DNA damage and an early age of smoking initiation appear to induce chromosome 3p loss [8]. The FHIT gene (for fragile histidine triad), which is involved in the accumulation of diadenosine tetraphosphate, thereby leading to DNA synthesis and proliferation, has been localized to 3p14.2 and is believed to be an important tumor suppressor gene involved in the pathogenesis of lung cancer [9-11]. A second postulated tumor suppressor gene located at 3p21.3 is RASSF1A, which is absent in all SCLCs tested and in 65 percent of NSCLC [12,13]. Loss of expression of both RASSF1A and FHIT gene by aberrant promoter methylation has been associated with a poorer prognosis in NSCLC [12,14]. A third candidate is the gene for beta catenin, which is located at 3p21-22 [15]. The catenins (alpha, beta, and gamma) are intracellular molecules that provide a link between E-cadherin, a transmembrane glycoprotein that mediates cell to cell adhesion and the internal cytoskeleton. Reduced expression of the catenins and E-cadherin has been associated with a worse prognosis in patients with NSCLC [16-18]. As an example, in one report, resectable tumors with high expression of beta catenin were associated with significantly greater five year survival rates compared to those with either moderate or low expression (84, 55, and 32 percent, respectively) [17]. Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

Tamizaje ? El diagnóstico se basa primordialmente en la evaluación de individuos con síntomas. El tamizaje NO está recomendado. TC de baja dosis puede detectar más fácilmente lesiones tempranas, pero NO modifica la mortalidad. Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

Patología: OMS (2004) Adenocarcinoma (incluyendo el carcinoma bronquioloalveolar) — 38% ↑↑↑ 1960’s Carcinoma epidermoide — 20% Carcinoma de células pequeñas — 13% Carcinoma de células grandes — 5% Tumores neuroendócrinos de células no pequeñas Gránulos neuroendócrinos (densos en el centro) Capacidad de Sx de neuropéptidos Otros carcinomas de células No pequeñas — 18% Carcinoma Sarcomatoide Carcinoma Pleomórfico Carcinoma de células fusiformes Carcinoma de células gigantes (>40 um, mal pronóstico, Mets GI) Carcinosarcoma Blastoma pulmonar (fetal) Otros tipos — 6% Tumor carcinoide Tumores de glándulas salivales *1960’s: se cree que por le uso de filtros bajos en alquitrán Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

2004 WHO classification of invasive malignant epithelial lung tumors Squamous cell carcinoma Variants: papillary, clear cell, small cell, basaloid Small cell carcinoma Variant: combined small cell carcinoma Adenocarcinoma Adenocarcinoma, mixed subtype Acinar adenocarcinoma Papillary adenocarcinoma Bronchioloalveolar carcinoma Variants: nonmucinous, mucinous, mixed nonmucinous and mucinous or indeterminate Solid adenocarcinoma with mucin production Variants: fetal adenocarcinoma, mucinous ("colloid") carcinoma, mucinous cystadenocarcinoma, signet ring adenocarcinoma, clear cell adenocarcinoma Large cell carcinoma Variants: large cell neuroendocrine carcinoma, combined large cell neuroendocrine carcinoma, basaloid carcinoma, lymphoepithelioma-like carcinoma, clear cell carcinoma, large cell carcinoma with rhaboid phenotype Travis, WD, Brambilla, E, Muller-Hermlink, HK, Harris, CC (eds). World Health Organization classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. IARC Press. Lyon 2004.

Adenosquamous carcinoma Sarcomatoid carcinoma ...2004 WHO classification of invasive malignant epithelial lung tumors Adenosquamous carcinoma Sarcomatoid carcinoma Variants: pleomorphic carcinoma, spindle cell carcinoma, giant cell carcinoma, carcinosarcoma, pulmonary blastoma Carcinoid tumor Variants: typical carcinoid, atypical carcinoid Salivary gland tumors Variants: mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic carcinoma, epithelial-myoepithelial carcinoma Travis, WD, Brambilla, E, Muller-Hermlink, HK, Harris, CC (eds). World Health Organization classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. IARC Press. Lyon 2004.

Non-Small Cell Lung Carcinoma NSCLC

Carcinoma de Células Escamosas (CCE) Fue el más frecuente a mediados de los 1980’s. Sobrevida a 5 años con estadios combinados: 65% Porciones proximales del árbol traquebronquial: 60-80%. Producen queratina y/o desmosomas intercelulares. Necrosis central extensa  Cavitación. Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225.

Carcinoma de Células Escamosas (CCE) Grupo pequeño: lesiones papilares, endobronquiales, exofíticas  tos persistente, hemoptisis recurrente, infecciones recurrentes. Estadios tempranos al Dx. Sobrevida a 5 años: >60%. CCE células pequeñas CCE células claras: Obliga búsqueda de Renal Primario Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225.

Carcinoma de Células Escamosas (CCE) Hombre 51 años, masa lóbulo pulmonar derecho que colapsa al mismo Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

Adenocarcinoma Actualmente el más común. Tipo histológico más común en mujeres y en No fumadores de cualquier sexo. ↑ incidencia: cigarros con filtros bajos en alquitrán en 1960’s ?? Sobrevivencia a 5 años con resección: 30-40%. Localización Periférica. Formación de glándula neoplásica o mucina intracitoplásmática Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225.

Adenocarcinoma Adenoescamoso +10% ambas histologías. Comportamiento incierto. Incidencia: 0.4 a 4% Bronquiloalveolar (BAC): sobrevida media 53 meses Origen distal de bronquio reconocible Citología bien diferenciado Propensión a diseminación aérea y hematógena Crecimiento a lo largo del septum alveolar intacto (patrón de crecimiento “lepídico”) Proliferaciones epite- liales benignas Enfermedad Policlonal ??? Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225.

Adenocarcinoma Tumores Quísticos Mucinosos Deben ser vistos como variantes de bajo grado de adenocarcinomas. Masas quísticas: asintomático, solitario, periféricas. Mujeres, edad de 41 a 71 años (media 58 años) Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225.

Adenocarcinoma A. Papilar A. Fetal (monofásico del blastoma pulmonar) Peor pronóstico A. Fetal (monofásico del blastoma pulmonar) Tumor endodérmico que recuerda al pulmón fetal. Los de mejor pronóstico Raros, > Mujeres. < Edad: 12 – 64 años (media 37 a). Asintomáticos, Periféricos, circunscritos Diámetro mayor: 2-9 cm Glucógeno citoplásmico Sobrevida postresección: 4.2 años Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225.

Carcinoma de Células Grandes (CCG ~ NSCLC) Diagnóstico de exclusión Carecen de ≠ glandular, escamoso y no tienen arquitectura de células pequeñas al microscopio de luz. Una gran masa periférica con necrosis prominente Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225.

Manifestaciones Clínicas Síntomas: Efectos locales del tumor Por su diseminación Efectos distantes no relacionados a metástasis (síndromes paraneoplásicos) ¾ tiene uno o más síntomas al momento del diagnóstico. Síntoma % Observaciones Tos 45-74 CCE, SCLC Pérdida de peso 46-68 Disnea 37-58 Dolor precordial 27-49 Jóvenes, unilateral Hemoptisis 27-29 Dolor ósea 20-21 Ronquera 8-18 Signo Observaciones Neumonía postobstructiva NSCLC, SCLC Bronquiectasias Tumor carcinoide, Hamartoma Hyde, L, Hyde, CI. Clinical manifestations of lung cancer. Chest 1974; 65:299.

Manifestaciones Clínicas: Efectos Intratorácicos Sospecha cuando inicia en un fumador Ca Centrales (CCE, SCLC) BAC: tos c/expectoración hialina fina abundante. * Neumonías post-obstructivas (SCLN, NSCLC) Hemoptisis: 25 – 50%  Broncoscopia (5%+) Dolor torácico: 20% Disnea: 25% Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

Manifestaciones Clínicas: Por su diseminación Ronquera Dx ≠ Ca laríngeo Nervio laríngeo recurrente Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

Manifestaciones Clínicas: Por su diseminación Invasión Pleural Pleura visceral = T2 Pleura parietal = T3 Líquido pleural con células malignas = T4 Engrosamiento pleural sin Derrame M1 Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

Algo sobre derrames pleurales… Derrame pleural maligno = 25% son asintomáticos. Serosanguinolentos “No todos los derrames pleurales en pacientes con Ca pulmonar son malignos” Obstrucción linfangítica Neumonía postobstructiva Atelectasias Paciente con derrame pleural: 1° excluir (2 a 3 citologías negativas) o confirmar malignidad para no evitar la resección curativa. Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

Manifestaciones Clínicas: Por su diseminación Sx. Vena Cava Superior Síntomas: Sensación plenitud de la cabeza. Disnea Signos: Dilatación venosa Cuello Tórax Edema facial Apariencia pletórica SCLC > NSCLC Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

Manifestaciones Clínicas: Por su diseminación Sx. Pancoast Dolor [hombro > antebrazo > escápula > dedos] Sx Horner Osteólisis Atrofia de músculos de la mano NSCLC > SCLC Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

Metástasis Extratorácicas Hígado (50%) > Asintomáticos ↑Transaminasas Hueso (NSCLC 20% - 40% SCLC) > Sintomáticos (dolor) ↑ FA ↑ Ca++ Rx: osteolítica Sitio más común: Vértebras Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

Metástasis Extratorácicas Adrenales (40%) Raramente sintomáticas Imagen (-) no las excluye Cerebro (20-30%) Hasta 50% en 2 años sin RT cerebral profiláctica Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

Small Cell Lung Cancer SCLC

Carcinoma de Células Pequeñas (SCLC) 20 – 25% Fuerte correlación con Tabaquismo Deleciones en el cromosoma 3p. Células azules que recuerdan a los linfocitos. Presentan extensa necrosis. Cromatina dispersa homogéneamente en “sal y pimienta” Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225.

Carcinoma de Células Pequeñas (SCLC) Sin importancia pronóstica la distinción histórica de “células en avena”(sin citoplasma)/intermedias. Son heterogéneos. Entre más homogéneos más respondedores a QT. Pueden ser combinados con elementos de células no pequeñas, como carcinoma escamoso o adenocarcinoma y responder al inicio a la terapia dirigida a carcinoma de células pequeñas. Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225.

Tumores Neuroendócrinos Low Grade OMS (2004): Espectro de entidades clínicopatológicas: Intermediate Grade Carcinoid tumorlets DIPNECH* Células Hiper-plásicas SCLC LCNEC Tumores Alto Grado confinadas a epitelio bronquial o bronquiolar * Diffuse Idiopathic Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia:

SCLC Diseminación hematógena  QT ± RT Enfermedad Limitada (40%): RT Si ↑ DHL y FA  Bx Médula Ósea Enfermedad Extensa (60%): QT Siempre IRM o TC cerebro contrastada.

Fenómenos Paraneoplásicos ↑ Ca++: 6% Causas: Mets PTHrP Citocinas (Factor Activador de Osteoclastos) CCE, Adenocarcinoma, SCLC Enfermedad avanzada (E. III y IV). Rx: CaS ≥ 12 mg/dL (3 mmol/L) Hidratación + Bifosfonato Sobrevida: pocos meses. Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

Fenómenos Paraneoplásicos SIADH SCLC ↓ Na+ Rx: QT SS 0.9% Restricción hídrica Demeclociclina Antagonista de receptor de vasopresina Dermatomiositis y Polimiositis Debilidad muscular (Ovario, Páncreas, Vejiga, Estómago) Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

Fenómenos Paraneoplásicos Osteoartropatía Hipertrófica Dedos en palillo de tambor. Proliferación perióstica de huesos largos Resección tumor AINE’s ó Bifosfonatos Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

Fenómenos Paraneoplásicos Hematológicos Anemia 40% en pacientes no tratados (≤12 g/dL) 80% en pacientes en QT Leucocitosis 15% NSCLC Sobreproducción de G-CSF. Asociado a: Mal pronóstico + ↑Ca++ Trombocitosis 14% Predictor Independiente de acortamiento de vida. Eosinofilia CCG Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

Fenómenos Paraneoplásicos Trastornos Hipercoagulables Síndrome de Trousseau (tromboflebitis superficial migratoria) TVP y TEP CID Microangiopatía trombótica Microangiopatía No trombótica Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

Fenómenos Paraneoplásicos Síndrome de Cushing Producción adrenal ectópica de ACTH. Debilidad muscular, pérdida de peso, HAS, hirsutismo y osteoporosis. Alcalosis Hipokaliémica Hiperglucemia SCLC y tumores carcinoides de pulmón. Mal pronóstico. Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

Fenómenos Paraneoplásicos Neurológicos Ca pulmón es la neoplasia que más se asocia. SCLC (70%) Mediación Inmunológica [Autoanticuerpos] No Responden a Tx Inmunosupresor Lambert-Eaton Ataxia cerebelar Neuropatía sensitiva Encefalitis límbica Encefalomielitis Neuropatía autonómica Retinopatía Opsomioclonus Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

Síndrome miasténico de Lambert-Eaton (LEMS) Presente en 3% de los pacientes con SCLC. Precede de meses a años al Dx de SCLC en 80% de los casos. Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

Fenómenos Paraneoplásicos “El hallazgo de Ac paraneoplásico en pacientes con síndrome neurológico se debe buscar malignidad”. Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

Estadiaje Ganglios linfáticos mediastinales (N2) Nivel 1 Nivel 2 Ganglios linfáticos hiliares (N1) ≥ Nivel 10

La Bx de una Met puede sustituir la Bx del Tumor Primario Diagnóstico = BIOPSIA GRADO DE INVASION Citología de expectoración Aspiración con aguja fina Toracocentesis Biopsia con aguja Broncoscopia Mediastinoscopia Toracoscopia Toracotomía La Bx de una Met puede sustituir la Bx del Tumor Primario

Estadiaje “Paciente con NSCLC que no tenga confirmación patológica de enfermedad metastásica, debe someterse a una evaluación completa.” PET-CT > CT PET-CT > Gammagrama óseo para mets óseas Mets en SNC  IRM con Gadolinio. G. D’Addario, E. Felip. Non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv68–iv70, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp132

Contexto Clínico del Estadiaje: AJCC/UICC Prefijo Contexto clínico P C Y R A Pathologic Clinical Restaging after initial therapy Staging at time of recurrence Autopsy

Check points El uso de estudios no invasivos puede ayudar a establecer el estadio clínico en pacientes con reciente diagnóstico de Ca pulmonar. Las nuevas tecnologías como el PET puede obviar la necesidad de pruebas invasivas cuando resultan positivas. Todos los pacientes deben tener una evaluación clínica extensa. Si ésta resulta negativa no hay necesidad de búsqueda de enfermedad metastásica.

Check points Todos los escaneos positivos requieren de confirmación histológica debido a los falsos positivos y los pacientes no deben excluirse de tratamiento quirúrgico potencialmente curativo.

Nódulo Pulmonar Solitario Detección por RxTx: 0.09 a 0.2% 80% sobrevida a 5 años en resección de nódulo maligno vs 5% OBJETIVOS: Permitir resección definitiva. Evitar la resección de enfermedad benigna. N Engl J Med 2003;348:2535-42.

Nódulo Pulmonar Solitario (NPS) “Lesión redondeada <3 cm diámetro que está completamente rodeada de parénquima pulmonar sin otra anormalidad.” > 3 cm = Masas (generalmente malignas) Incidencia de Cáncer en un NPS: 10 – 70% Granulomas infecciosos: 80% Hamartomas: 10% Ost D, Fein A, Feinsilver S. The Solitary Pulmonary Nodule. N Engl J Med 2003;348:2535-42.

Nódulo Pulmonar Solitario (NPS) Seguimiento: 2 años ?? excepto en: BAC Tumor carcinoide TAC: Δ 0.3 mm Sensibilidad 55-88% Especificidad 76-85% > 185-264 Hounsfield =  Contraste ↑ 20 UH =  RxTx: Δ 3.0 a 5.0 mm PET: Sensibilidad 96.8% Especificidad 77.8% Signo del “aire bronquial” Ost D, Fein A, Feinsilver S. The Solitary Pulmonary Nodule. N Engl J Med 2003;348:2535-42.

Nódulo Pulmonar Solitario (NPS) Ost D, Fein A, Feinsilver S. The Solitary Pulmonary Nodule. N Engl J Med 2003;348:2535-42.

Ost D, Fein A, Feinsilver S. The Solitary Pulmonary Nodule Ost D, Fein A, Feinsilver S. The Solitary Pulmonary Nodule. N Engl J Med 2003;348:2535-42.

Check points Nódulo/masa pulmonar solitari@. Lesiones > 1 cm PET (+) = cirugía PET (-) = seguimiento Lesiones < 1 cm Seguimiento estrecho Si crece  Qx

NSCLC: Resecable? Estadios I y II  Estadio III  /  Estadio I: sin diseminación a ganglios linfáticos Estadio II: ganglios linfáticos (+) dentro del pulmón Estadio III  /  Resección de mets ganglionar de manera individual Estadio IIIA (N2 ipsilateral)  Estadio IIIB (N3 y N3 contralateral)  Estadio III (T4 ó invasión a pleura con derrame maligno)  Estadio IIIB: nódulos satélite, T4  G. D’Addario, E. Felip. Non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv68–iv70, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp132

NSCLC: Estadiaje UICC 6 G. D’Addario, E. Felip. Non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv68–iv70, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp132

NSCLC: Estadiaje AJCC TNM

Reduce el número total e innecesarias toracotomías Sin cambios en la mortalidad N Engl J Med 2009;361:32-9.

Pronóstico

NSCLC Tratamiento

Enfermedad Localizada Resección quirúrgica en pacientes candidatos. Adyuvancia basada en Cisplatino en estadios II y IIIA [I, A], considerar en estadio IB (T > 4 cm). NeoAdyuvancia basada en Cisplatino en estadio IIIA–N2 [II, B] RT postoperatoria en quienes no fue posible la resección radical. RT: NO en estadios I y II [I, A], considerarla en estadio IIIA. G. D’Addario, E. Felip. Non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv68–iv70, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp132

Enfermedad Localizada RT conformacional curativa en pacientes no candidatos a manejo quirúrgico. QT basada en platino + QT torácica simultánea Pacientes seleccionados enfermedad localmente avanzada Estadio III irresecable Función pulmonar adecuada G. D’Addario, E. Felip. Non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv68–iv70, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp132

Enfermedad Avanzada (IV) 1ª Línea: 2 drogas NSCLC [I, A]: Platino + (vinorelbina, gemcitabina, taxanos, pemetrexed) Bevacizumab + Paclitaxel-Carboplatino Gemcitabina-Cisplatino-Bevacizumab EGFR (+): Cisplatino-Vinorelbina + Cetuximab Ancianos frágiles [II, B]: monoterapia. Tratamiento paliativo: Iniciarlo cuando presenta buen estatus. 4 a 6 ciclos de QT o más? Resección de Mets únicas en pacientes seleccionados. Mets SNC: RT EGFR: epidermal growth factor receptor G. D’Addario, E. Felip. Non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv68–iv70, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp132

Enfermedad Avanzada (IV) 2ª Línea: NSCLC [I, A] Docetaxel Erlotinib Pemetrexed G. D’Addario, E. Felip. Non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv68–iv70, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp132

NSCLC Evaluación de la Respuesta Seguimiento Valorar respuesta cada 2 a 3 ciclos de QT con las radiografías iniciales. Historia y examen físico cada 3 a 6 meses los primeros 2 años Después cada 6 a 12 meses junto con evaluación radiológica. G. D’Addario, E. Felip. Non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv68–iv70, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp132

Gefitinib for NSCLC with EGFR+ Resultados Sobrevida libre de progresión: 10.8 vs 5.4 meses (P<0.001) > Tasa de respuesta: 73.7 vs 30.7% (P<0.001) Sobrevida total (P=0.31) 30.5 meses vs 23.6 meses N Engl J Med 2010; 362:2380-2388

Gefitinib for NSCLC with EGFR+ N Engl J Med 2010; 362:2380-2388

Gefitinib for NSCLC with EGFR+ N Engl J Med 2010; 362:2380-2388

Gefitinib for NSCLC with EGFR+ N Engl J Med 2010; 362:2380-2388

Gefitinib for NSCLC with EGFR+ Efectos Adversos Gefitinib Efectos Adversos QT Exantema (71.1%) ↑ Aminotransferasas (55.3%) Un paciente muerto por enfermedad pulmonar intersticial Neutropenia (77.0%) Anemia (64.6%) Hiporexia (56.6%) Neuropatía sensitiva (54.9%) N Engl J Med 2010; 362:2380-2388

Gefitinib for NSCLC with EGFR+ “Gefitinib como tratamiento de primera línea para NSLC avanzado en pacientes seleccionados en base a las mutaciones de EGFR aumentó la sobrevida libre de progresión de la enfermedad, con toxicidad aceptable, comparado con la QT estándar.” N Engl J Med 2010; 362:2380-2388

SCLC TRATAMIENTO

Etopósido / Platino (Cisplatino) 4 a 6 Ciclos Enfermedad Limitada Etopósido / Platino (Cisplatino) 4 a 6 Ciclos + RT Torácica Buena respuesta = RT Craneal profiláctica Enfermedad Muy Limitada (Ej. T1-2, N0): [III, D] Resección Qx QT adyuvante + RT Craneal profiláctica [I, A] [I, A] M. Sørensen1 & E. Felip. Small-cell lung cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv71–iv72, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp133

Cisplatino / Carboplatino + Etopósido 4 a 6 ciclos. Enfermedad Extensa 1ª Línea [II, A] Cisplatino / Carboplatino + Etopósido 4 a 6 ciclos. Buena respuesta = RT Craneal profiláctica 2ª Línea [II, B] Pacientes con buen estatus que respondieron a la 1ª línea de QT. M. Sørensen1 & E. Felip. Small-cell lung cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv71–iv72, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp133

SCLC Seguimiento Evaluación de la Respuesta Durante y al término de la terapia. Repetir imagen del inicio [V, D] Controversial Monitorear desarrollo de segundo primario Suspensión de Tabaquismo M. Sørensen1 & E. Felip. Small-cell lung cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv71–iv72, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp133

Conclusiones. El cáncer pulmonar es la causa más común de muerte por cáncer a nivel mundial en hombres y mujeres. Tabaquismo 90% responsable. Dividido en varios tipos histológicos. La distinción más importante es entre NSCLC y SCLC. Las manifestaciones clínicas se deben a: los efectos intratorácicos del tumor, metástasis extratorácicas o los fenómenos paraneoplasicos. Tamizaje ???

Conclusiones. El abordaje diagnóstico depende de la situación anatómica, experiencia, seguridad y morbilidad para el paciente. El cáncer pulmonar es curable en estadios tempranos. El NSCLC puede ser resecado quirúrgicamente cuando esté indicado. La base terapéutica del SCLC en la QT. Siempre aconsejar la suspensión del tabaquismo!

Bibliografía Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010 N Engl J Med 2010;362:1814 Parkin, DM, Bray, F, Ferlay, J, Pisani, P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55:74. Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225. Jemal, A, Thun, MJ, Ries, LA, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2005, featuring trends in lung cancer, tobacco use, and tobacco control. J Natl Cancer Inst 2008; 100:1672. Travis, WD, Brambilla, E, Muller-Hermlink, HK, Harris, CC (eds). World Health Organization classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. IARC Press. Lyon 2004. Hyde, L, Hyde, CI. Clinical manifestations of lung cancer. Chest 1974; 65:299. G. D’Addario, E. Felip. Non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv68–iv70, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp132 M. Sørensen1 & E. Felip. Small-cell lung cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv71–iv72, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp133

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