Maricela García Garcés R3MI OSTEOARTRITIS Maricela García Garcés R3MI

PUNTOS A TRATAR Definición Epidemiología Factores de riesgo Fisiopatología Etiología Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento

DEFINICIÓN La Osteoartritis (OA) es una enfermedad articular degenerativa caracterizada por erosión del cartílago articular Alteraciones bioquímicas y morfológicas de la membrana sinovial hipertrofia de los márgenes óseos esclerosis subcondral Di Cesare, Paul et.al. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

EPIDEMIOLOGÍA OA es la primera causa de discapacidad física La prevalencia depende de la región 48% rodillas tienen evidencia histológica de OA 10% manifestaciones clínicas Di Cesare, Paul et.al. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia OA mano es 100/100 000 personas al año (estandarizado por edad y género) OA cadera 88/100 000 OA rodilla 240/ 100 000 1% por año en mujeres 70-89 años Más frecuente en edades avanzadas Mujeres más afectadas después de los 50 años Di Cesare, Paul et.al. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

COMPONENTES DE LA ARTICULACIÓN Cartílago Membrana sinovial Hueso subcondral Ligamentos Músculos periarticulares Di Cesare, Paul et.al. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

Mecanismos de protección articular

MECANISMOS DE PROTECCIÓN ARTICULAR Poole et al: Ann Rheum Dis 61(S): ii78, 2002

Factores de riesgo EDAD (80% personas mayores de 75a) Respuesta a los factores anabólicos de los condrocitos b-galactosidasa Daño mitocondrial secundario a daño oxidativo Actividad sintética y mitótica Apoptosis y degradación cartílago

Factores de riesgo TIPO ARTICULACIÓN Articulaciones de soporte Disminución de fuerza tensil Respuesta de condrocito a citoquinas Receptores de IL-1 y MMP-8 Di Cesare, Paul et.al. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

Factores de riesgo OBESIDAD IMC aumenta OA de rodilla Alteración de la biomecánica articular Deformidad aumenta la degeneración articular Actividad física gran intensidad Leptina??? Obesity and Osteoarthritis: Disease Genesis and Nonpharmacologic Weight Management Medical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)

Factores de riesgo GENÉTICA Componente hereditario de la OA en 50-60% Influencias genéticas determinan el sitio de OA Manos y cadera Rodillas (30%) Genes estructurales Diferentes tipos de colágena, IGF-1, IL-1 perpetua daño articular (rodilla) Mutación en gen (Arg519Cys) codifica colágena tipo II OA poliarticular

Factores de riesgo TRAUMA Y MALA ALINEACIÓN Reducción del flujo sanguíneo periarticular Disminución de la remodelación de la unión osteocondral Trauma repetitivo de alto impacto Geometría alterada, nutrición cartílago, mala distribución de las cargas CAMBIOS BIOQUÍMICOS DEL CARTÍLAGO

Factores de riesgo GÉNERO Hombres antes de los 50 años Mujeres después de los 50 años Poliarticular Condrocitos expresan receptores funcionales de estrógenos alfa y beta Aumentan la síntesis de proteoglucanos

Fisiopatología Cambios biomecánicos: estrés mecánico daña a condrocitos Pérdida de la elasticidad Incremento en la permeabilidad  difusión de solutos a través de la matriz  enzimas e inhibidores Alteraciones en componentes de líquido sinovial Cambio en la dinámica de las cargas Liquido sinovial inflamatorio Pérdida de proteoglucanos Fricción, lubricación y contacto mecánico Di Cesare, Paul et.al. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

FISIOPATOLOGÍA CAMBIOS MORFOLÓGICOS INFLAMACIÓN CAMBIOS METABÓLICOS CAMBIOS BIOQUÍMICOS

Cambios bioquímicos Edema tisular Tempranos Edema tisular Diámetro de las fibras de colágeno II Distorsión forma Tardíos Proteoglucanos Agregación glucosaminglucanos Keratan sulfato C4S/C6S  cartílago inmaduro Cristales de calcio: pirofosfato de Ca???

Activación e inactivación enzimática Cambios metabólicos Síntesis y secreción Activación e inactivación enzimática

Cambios metabólicos Poole et al: Ann Rheum Dis 61(S): ii78, 2002 Metaloproteinasas (MMP) 1º activadores Colagenasas Colagéno Agrecanasas Proteoglucanos Producción y expresión proteinasas Agrecanasas ADAMT: tipos 4 y 5 MMP 1, MMP 8 y MMP 13 rompen enlances de colágeno nativo MMP se potencian con otras enzimas… Poole et al: Ann Rheum Dis 61(S): ii78, 2002

Cambios metabólicos Proteasas dependientes de serina y cisteína Sistema activador de plasminógeno-plasmina Catepsina B

Cambios metabólicos Perpetuación del daño articular se amplifica por IL-1 TNF a PA TGF-B Balance entre enzimas latentes y activas Inhibidor tisular MMP (TIMP) Inhibidor del activador del plasminógeno

Inflamación Respuesta del cartílago al daño mecánico Regeneración del cartílago articular en forma “intrínseca” Necrosis Inflamación Regeneración

Inflamación IL-1 TNF a Proteinasas Óxido TGF B 1 nítrico Prostaglandinas Óxido nítrico

Inflamación IL-1 y TNF a Efectos catabólicos: proteoglucanos y agrecanos por medio de activación de las proteasas Estimulan a condrocitos y células sinoviales IL-8, IL-6, óxido nítrico y prostaglandina E2 Acciones mediadas por factor de transcripción nuclear kB

Inflamación Óxido Nítrico Factor catabólico principal producido por los condrocitos, en respuesta a IL-1 y TNF-a iNOS es regulada a la alta por los condrocitos debido a la compresión del cartílago Perpetua la destrucción del cartílago en OA

Inflamación Óxido Nítrico Efectos en los condrocitos: Inhibe la síntesis de colágeno y proteoglucanos Activa MMP Incrementa la susceptibilidad al daño por otros oxidantes Apoptosis ON + anion superóxido  peróxido de nitrito (radical libre tóxico)

Inflamación Proteinasas MMP , ADAMTS 13 sobreexpresión en el cartílago humano y murino en osteoartritis Proteasa más eficiente capaz de degradar a la colágena tipo II Degradación de matriz extracelular Fibronectina, osteonectina, osteopontina

Inflamación Prostaglandinas Aumento de la COX-2 inducible Aumento en la producción de PGE2 Activación de las MMP Promoción de la apoptosis Degradación de proteoglucanos

Inflamación TGF b1 regula a la baja a las MMP y al TNF a TGF b2 suprime el clivaje del colágeno tipo II Actúan como moléculas contrarreguladoras de la inflamación

Cambios morfológicos Cartílago articular irregular  ulcera con subsecuente exposición de hueso (respuesta ósea?) Distribución proteoglucanos se altera Formación de osteofitos

Cambios morfológicos Alteraciones en el tejido sinovial Artritis no inflamatoria Leucocitos en el LS es menor a 2000 celulas/mm3

Etiología Primaria Secundarias

Causas secundarias Metabólico Artritis asociadas a cristales Acromegalia Hemocromatosis Enfermedad Wilson Traumática Trauma mayor Osteonecrosis Cirugía articulación Daño crónico Inflamatoria Artropatía inflamatoria Artritis séptica Anatómica Síndromes de hipermovilidad Dislocación congénita de cadera

Manifestaciones clínicas DOLOR Primer y predominante síntoma Insidioso, difuso Empeora con la actividad y se alivia con el reposo En etapas avanzadas puede ser en reposo Bursitis puede ser fuente de dolor Intensidad del dolor y los cambios radiográficos tiene poca correlación Mc Dougall Jason, The Symptoms of Osteoarthritis And the Genesis of Pain. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

Manifestaciones clínicas Rigidez Ocurre por la mañana o en la noche, se resuelve en menos de 10 min Al contrario de las enfermedades inflamatorias (>30 min) Mc Dougall Jason, The Symptoms of Osteoarthritis And the Genesis of Pain. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

Manifestaciones clínicas Limitación de la función y movimiento Limitación en la habilidad para realizar actividades cotidianas Mecanismos: dolor, disminución del espacio articular, disminución de la elasticidad muscular inestabilidad Depresión y alteraciones del sueño Impacto en la calidad de vida Mc Dougall Jason, The Symptoms of Osteoarthritis And the Genesis of Pain. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

Escalas dolor y discapacidad Western Ontario and MacMaster Universities Index (WOMAC) Dolor Rigidez Función

Escalas Indice Lequesne (dolor y función) Puntaje 0-6 Dolor o discomfort Durante la noche Duración de rigidez por la mañana Caminar Distancia máxima caminada Actividades diarias especificas

Examen físico Dolor Limitación en los arcos de movilidad Edema Debilidad muscular alrededor de la articulación Bursitis Crepitación al movimiento de la articulación Crecimiento óseo de la articulación (Bouchard IFP, Heberden IFD) Deformidad Inestabilidad de la articulación Mc Dougall Jason, The Symptoms of Osteoarthritis And the Genesis of Pain. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

Examen físico

CRITERIOS DE LA ACR Diferenciar OA y atropatía inflamatoria Osteoartritis si Mano 92, 98% Dolor, rigidez la mayoría de los días Inflamación 2 art de 10 Edema MCF en 2 2 o mas AIFD inflamación Deformidad 1, 2, 3, 4 1,2 ,3 , 5 Cadera 91%, 89% Dolor VSG menor 20 Osteofitos Disminución del espacio articular 1,2,3 1,2,4 1,3,4 Rodilla 91% 86% Rigidez matutina Crepitación Edad Crecimiento articular Clínico radiologico LS con cambios de OA 1,2 1,3,5 1,4,5,6

Diagnóstico Laboratorios VSG y PCR normales Factor reumatoide bajos títulos Descartar causas secundarias Examen de líquido sinovial (artropatía o artritis séptica) Estéril, sin cristales y menos de 2000 células No hay biomarcadores disponibles

Sistema radiológico Sistema de Kellgren y Lawrence (0-4) Presencia de osteofitos (temprano) Disminución espacio articular (progresión) Esclerosis subcondral Quistes óseos Osteoarthritis: Current Role of Imaging Medical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)

Diagnóstico Osteoarthritis: Current Role of Imaging Medical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)

Diagnóstico Ultrasonido Es igual que la Rx para detectar osteofitos Patología cartílago y meniscal cualitativa y cuantitativamente No para cambios subcondrales Patología sinovial No está clara la utilidad en OA US easily can identify qualitative and quantitative cartilage pathology (Fig. 4). As visualization of central, load-bearing cartilage requires invasive techniques, however, and is not feasible in routine clinical practice, [31] , [32] , [33] , [34] , [35] the clinical relevance of US for imaging hyaline cartilage is uncertain. Meniscal pathologies also can be identified and US-detected meniscal extrusion and associated collateral ligament displacement are associated with pain in knee OA Osteoarthritis: Current Role of Imaging Medical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)

Diagnóstico Medicina Nuclear Metabolismo esquelético Localización enfermedad Severidad OA Scintigraphy uses radiopharmaceuticals to visualize skeletal metabolism, to contribute to the localization of disease, and to assess severity of pathologic changes in OA. 99mTc-hydroxymethane diphosphonate scintigraphy shows increased activity during the bone phase in the subchondral region in nodal hand OA.[47] This finding was observed before the typical radiographic changes and reflects osteoblastic activity of early cartilage loss. A study that compared MRI findings with scintigraphy in patients who had chronic knee pain showed good agreement between MRI-detected subchondral BMLs and radionuclide uptake, but agreement between increased bone uptake and OP or cartilage defects was in general poor.[48] A prospective study proved the value of scintigraphy as a good predictor for disease progression in knee OA. A normal bone scan at baseline was highly predictive of a lack of progression over a 5-year period.[49] Two recent studies showed that scintigraphy may predict JSN but not superiorly to baseline radiographic or pain status Osteoarthritis: Current Role of Imaging Medical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)

Diagnóstico TAC Helicoidal Hueso subcortical y calcificaciones del tejido celular subcutáneo Reconstrucciones: columna, uniones facetarias Osteoarthritis: Current Role of Imaging Medical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)

Diagnóstico RM Todos los componentes de la articulación Contrastada Cambios muy tempranos Disponibilidad limitada Osteoarthritis: Current Role of Imaging Medical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)

Tratamiento cirugía No farmacológico Farmacológico

Tratamiento OARSI y EULAR Hunter, David. The Managment of Osteoarthritis: An Overview and Call To Appropriate Conservative Treatment. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

Tratamiento Medidas no farmacológicas Educación del paciente (Ia) Pérdida de peso (5%, en 18 meses) Ejercicio: mejorar la función de los músculos que rodean la extremidad Aeróbico de bajo impacto Aliviar las cargas de la articulación Corrección de alineación defectuosa Modalidades temperatura Hunter, David. The Managment of Osteoarthritis: An Overview and Call To Appropriate Conservative Treatment. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

Tratamiento Medidas no farmacológicas Estimulación nerviosa transcutánea Magnetos estáticos Acupuntura SPA Yoga Hunter, David. The Managment of Osteoarthritis: An Overview and Call To Appropriate Conservative Treatment. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

Tópico Sistémico Tratamiento Capsaicina AINES Paracetamol Inhibidores COX-2 Analgésicos narcóticos Sistémico

Tratamiento Tópicos Capsaicina: estimulación selectiva de las neuronas aferentes tipo C  libera sustancia P  depleta su almacenamiento Crema o “roll on”, 0.025%, 0.075% Cuatro o más veces día Ensayo clínicos aleatorizados: variable Hunter, David. The Managment of Osteoarthritis: An Overview and Call To Appropriate Conservative Treatment. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

Tratamiento Tópico AINES: absorción y grado de alivio?? Ensayos clínicos placebo control en rodilla Resultados conflictivos Buena respuesta con gel diclofenaco vs placebo, durante 3 semanas Eltenac vs placebo no hubo diferencia Hunter, David. The Managment of Osteoarthritis: An Overview and Call To Appropriate Conservative Treatment. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

Tratamiento Paracetamol Efectivo como tx inicial en dolor leve a moderado Ia rodilla IV cadera Metaanálisis (10 EC) Paracetamol efectivo para el dolor No impacto en la rigidez y la funcionalidad No mejoró el score WOMAC Hunter, David. The Managment of Osteoarthritis: An Overview and Call To Appropriate Conservative Treatment. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

Tratamiento AINES (Ia rodilla y cadera) Analgésico y antiinflamatorio Efectivos en modificar síntomas Dosis mínima efectiva Efectos secundarios Hunter, David. The Managment of Osteoarthritis: An Overview and Call To Appropriate Conservative Treatment. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

Tratamiento Analgésicos narcóticos Tramadol Combinación con paracetamol Tramadol (37.5mg) + paracetamol (325mg) vs codeina (30mg) + paracetamol, mejoría del dolor equivalente, más ES en el grupo codeína Mejoría en la escala WOMAC, en dolor, función y rigidez Parches de fentanil para dolor intenso Hunter, David. The Managment of Osteoarthritis: An Overview and Call To Appropriate Conservative Treatment. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

Tratamiento Agentes intraarticulares (Ib, cadera Ia rodilla) Glucocorticoides Derrame de líquido sinovial Dosis depende de la articulación Beneficio 1-4 semanas No más de 4 inyecciones al año Hunter, David. The Managment of Osteoarthritis: An Overview and Call To Appropriate Conservative Treatment. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

Tratamiento Agentes intraarticulares (Ia, cadera Ia rodilla) Acido hialuronico No se conoce mecanismo de acción Efecto analgésico, antiinflamatorio, estimula la producción de AH, efecto lubricante Hyalgan, Synvisc Múltiples inyecciones Modificadores de síntomas (dolor y movilidad) Mejoría de los síntomas más prolongada en comparación con glucocorticoides Comparado con AINE Hunter, David. The Managment of Osteoarthritis: An Overview and Call To Appropriate Conservative Treatment. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

Tratamiento Suplementos Glucosamina (Ia) In vitro: estimula la síntesis de proteoglucanos y glucosaminglucanos Inhiben la IL-1 y TNF a Glucosaminuria en OA Hunter, David. The Managment of Osteoarthritis: An Overview and Call To Appropriate Conservative Treatment. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

Mejoría en el índice Lequesne Tratamiento GUIDE (318) OA rodilla 6 meses 1500mg/d Glucosamina Mejoría en el índice Lequesne Paracetamol (1g 3 v/d) Placebo

Tratamiento Glucosamina Revisión sistemática Cochrane Glucosamina vs placebo 20 estudios, 2570 pacientes Mejoría del dolor (28%) y funcionalidad (21%) OA por índice Lequesne, no modificación escala WOMAC

Tratamiento Glucosamina, Chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee OA. N Engl Med 2006; 354:759-808

Descenlace primario: mejoría 20% dolor Glucosamina y condroitín sulfato solos o combinados no disminuyen el dolor en forma efectiva en pacientes con OA de rodilla Glucosamina, Chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee OA. N Engl Med 2006; 354:759-808

Tratamiento Suplementos Condroitin sulfato Sintesis de glucosaminglucanos y proteoglucanos Menor requerimiento de AINES 300 pacientes, 2 años, condroitin sulfato 800 mg vs placebo Descenlace primario fue el cambio en el espacio articular radiográficamente (0 tx y 0.07 mm placebo) No impacto clínico, sin cambio escala WOMAC Hunter, David. The Managment of Osteoarthritis: An Overview and Call To Appropriate Conservative Treatment. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

Tratamiento Medicamentos condroprotectivos o modificadores de la estructura Prevenir, retardar y estabilizar Tetraciclínas Inhibidores de MMP Glucosamina Diacerein Terapia génica Trasplante de condrocitos Hunter, David. The Managment of Osteoarthritis: An Overview and Call To Appropriate Conservative Treatment. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

Tratamiento quirúrgico Osteotomías Aliviar dolor Retraso de RA Reemplazo de articulación Alivia dolor Restaura función Indicaciones: dolor refractario a tx médico, calidad de vida (III) Hunter, David. The Managment of Osteoarthritis: An Overview and Call To Appropriate Conservative Treatment. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643