Crisis adrenal Ricardo Yahir Ramos Ramírez Alberto Díaz Alfredo Soto Alejandro Ruiz Velasco Salvador Escorza

Caso clínico Paciente femenino de 35 años, quien acude a la unidad de emergencias por presentar dolor abdominal, nausea, e hiporexia. Dentro de sus antecedentes, niega heredofamiliares de importancia. Refiere padecer artritis reumatoide desde los 20 años, tratada con metrotexate 7.5 mg a la semana y prednisona 30 mg diarios. A la exploración física se encuentra con TA 120/80, FC 90/min, FR 20 /min, T 37.8°C, ruidos cardiacos rítmicos sin agregados y campos pulmonares bien ventilados, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha, mcBurney (+), rebopte (+), rovsing (+), peristalsis disminuida. Se hace diagnóstico de apendicitis aguda, y se admite para apendicectomía de urgencia, se suspenden todos los medicamentos. Al segundo día postquirúrgico inicia con debilidad generalizada, dolor abdominal, FC 102/min, FR 20/min, TA 90/60, T 38° C , se inicia reposición de líquidos con solución fisiológica 1000 cc por hora, sin mejoría de la TA, inicia con deterioro del estado de alerta, se solicitan laboratorios y se encuentra NA 120 (esta mal el valor), K 5.0. Se traslada la paciente a la unidad de cuidados intensivos.

Causas Agudas Por destrucción en poco tiempo de las glándulas suprarrenales: sepsis meningocócica (síndrome de Waterhouse-Friderichsen), sepsis por Pseudomonas, hemorragia suprarrenal bilateral, infarto suprarrenal por trombosis o embolias.

Causas graduales Neoplasias, fármacos, autoinmune, infecciones.

Primarias Son de las glándulas adrenales. Pérdida mayor a 90% síntomas de insuficiencia adrenocortical, si la pérdida es gradual la reserva adrenal primero disminuye, secreción basal normal pero insuficiente ante estrés. Destrucción anatómica de la glándula suprarrenal: para que aparezca la Enfermedad de Addison debe destruirse más del 50% de las glándulas suprarrenales de forma bilateral. Zona glomerular . La aldosterona es liberada a la sangre formando parte del sistema renina-angiotensina, que regula la concentración de electrolitos en la sangre, sobre todo de sodio y potasio, actuando en el túbulo contorneado distal de lanefrona de los riñones: Aumentando la excreción de potasio. Aumentando la reabsorción de sodio Zona fascicular Cortisol Estas células segreganglucocorticoides como el cortisol, o hidrocortisona, y la cortisona al ser estimuladas por la hormona adrenocorticotropica (ACTH). La ACTH es producida por la hipófisis en respuesta al factor hipotalámico estimulante de corticotropina (CRH). Aumenta la disponibilidad de energía y las concentraciones de glucosa en la sangre, mediante varios mecanismos: Estimula la proteólisis, es decir romper proteínas para la producción de aminoácidos. Estimula la lipólisis, es decir romper triglicéridos (grasa) para formar ácidos grasos libres y glicerol. Estimula la gluconeogénesis, o la producción de glucosa a partir de nuevas fuentes como los aminoácidos y el glicerol. Actúa como antagonista de la insulina e inhiben su liberación, lo que produce una disminución de la captación de glucosa por los tejidos. Tiene propiedades antiinflamatorias que están relacionadas con sus efectos sobre la microcirculación y la inhibición de las citocinas pro-inflamatorias (IL-1 e IL-6), prostaglandinas y linfocinas. Por lo tanto, regulan las respuestas inmunitarias a través del llamado eje inmunosuprarrenal. También el cortisol tiene efectos importantes sobre la regulación del agua corporal, retrasando la entrada de este líquido del espacio extracelular al intracelular. Por lo que favorece la eliminación renal de agua. El cortisol inhibe la secreción de la propiomelanocortina (precursor de ACTH), de la CRH y de la vasopresina.

Adenoma, metástasis, anticuerpos contra la 21 alfa hidroxilasa, resección qx, trauma, tuberculosis miliar, SIDA, Síndrome de Waterhouse-Friderichsen: . trombosis vena adrenal, adrenoleucodistrofia. Hemorragias bilaterales Resistencia a ACTH o a cortisol.. Rifampicina acelera elminación cortisol, ketoconazol inhibe las enzimas esteroidogénicas del cyp450. etomidato, mifepristona, mitotano, aminogluteimida, metirapona. Infecciones: suelen ser infecciones granulomatosas crónicas tuberculosa, micótica o viral.5 Tuberculosis: en las primeras series de pacientes que relataban la insuficiencia suprarrenal, la tuberculosis era la causa del 70 al 90% de los casos.6 A partir de la década de 1980, la tuberculosis con afectación suprarrenal ocurre principalmente en pacientes con sida. SIDA: siempre hay que sospechar una insuficiencia suprarrenal. El citomegalovirus afecta habitualmente a las suprarrenales, produciedo la adrenalitis necrotizante por citomegalovirus. También hay afectación suprarrenal por el Mycobacterium avium-intracellulare, Cryptococcus, Sarcoma de Kaposi, histoplasmosis,coccidiodomicosis. Síndrome de Waterhouse-Friderichsen: se describe como un shock fulminante debido a la destrucción aguda de las glándulas suprarrenales.7 Ocurre sobre todo en niños pequeños afectos demeningitis meningocócica. En realidad la Enfermedad de Addison es una insuficiencia suprarrenal crónica. ADRENOLEUKODYSTROPHY X-linked adrenoleukodystrophy is an important cause of adrenal insufficiency in men. This disorder represents two distinct entities that may cause malfunction of the adrenal cortex and demyelination in the central nervous system. These disorders are characterized by abnormally high levels of very long chain fatty acids (VLCFAs) due to their defective beta oxidation within peroxisomes. The abnormal accumulation of VLCFAs in the brain, adrenal cortex, testes, and liver result in the clinical manifestations of this disorder. La causa más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita es el déficit de 21-alfa-hidroxilasa, cuyo déficit completo puede producir masculinización de los genitales femeninos al nacimiento, así como pérdida de sodio por la orina. La hiperplasia suprarrenal congénita (abreviado HSC en español, CAHen inglés) es un trastorno que afecta las glándulas suprarrenales. Las glándulas suprarrenales producen hormonas, como el cortisol, laaldosterona e incluso las hormonas sexuales. Una persona con HSC no produce suficiente cantidad de las hormonas cortisol y aldosterona, y produce demasiado andrógeno, que es una hormona que da características masculinas

Secundarias y Terciarias Secundarias- Hipófisis. Adenoma, anticuerpos, trauma, síndrome Sheehan, apoplejía hipofisiaria resección qx. Terapia exógena con glucocorticoides es causa más común. Terciara- adenoma, anticuerpos, trauma.raramente sindrome de prader willi. Secondary adrenal insufficiency is usually chronic, and the manifestations may be nonspecific. However, acute crisis can occur in undiagnosed patients or in corticosteroid-treated patients who do not receive increased steroid dosage during periods of stress.

Causas Mineralocorticoid deficiency may occur early or late in the course. Destruction of the adrenals by hemorrhage results in sudden loss of both glucocorticoid and mineralocorticoid secretion, accompanied by acute adrenal crisis. However, ACTH has only a minor role in regulating aldosterone production Zona glomerular

Bajo todo excepto crh Bajo todo

Diagnóstico El primer paso es documentar la producción inadecuada de cortisol, se hace midiendo los niveles de cortisol en la mañana <5.8 ng/ml, los pacientes que tienen valores menores deben de tener una prueba de estimulación con cosynotropina y medirse los niveles de cortisol en suero 30-60 minutos después, una prueba positiva niveles menores de 18 es altamente sugestivo de insuficiencia adreanl, despues de que el diagnostico de insuficiencia adrenal se ha hecho los niveles en la mañana de ACTH se usan para diferenciar entre insuficiencia adrenal primaria y secundaria.

Prueba de ACTH La prueba de ACTH también llamada prueba de cosyntropina o de Synacten. Te dice la función de las glándulas adrenales en respuesta a la ACTH sintética que es inyectada para que libere cortisol, DHEA y aldosterona. Sensibilidad de 97% y 95% de especificidad. Esta prueba sirve para diagnosticar o excluir insuficiencia adrenal secundaria y primaria, enfermedad de Addison, también puede distinguir si la causa es adrenal (producción baja de cortisol y aldosterona) o pituitaria (ACTH bajo) Se considera el gold standard para asesorar sobre la insuficiencia adrenal Tiene una sensibilidad de 97% y 95% de especificidad

Insuficiencia adrenal primaria Signos y síntomas Los signos y síntomas de IA dependen del rango y extensión de la pérdida de la función adrenal, que tanto de la producción de mineralocorticoide esta preservada y del grado de estrés. El inico de la IA es muy gradual y puede pasar indadvertida hasta que una enfermedad ó algun otro estado de estrés precipita la crisis adrenal

Signos y síntomas La manifestación predominante de una crisis adrenal es shock, pero los px’s a menudo presentan síntomas poco específicos como anorexia, nausea, vómito, dolor abdominal, debilidad, fatiga, letargia, fiebre, confusión o coma. La hipoglicemia es una manifestación rara, es más común en la insuficiencia adrenal secundaria causada por deficiencia aislada de corticotropina (ACTH) Px con insuficiencia adrenal de larga evolución que presentan una crisis pueden presentar hiperpigmentación (por la secreción crónica de ACTH), perdida de peso y anormalidades en los electrolitos séricos.

Signos y síntomas El dolor abdominal, que puede ser solamente a la palpación profunda, usualmente es generalizado. La causa es desconocida. En la IA asociada a la falla poliglandular autoinmune se puede deber a la serositis La fiebre es causada usualmente por infección, y puede exagerarse por hipocortisolemia. Se debe asumir que la fiebre indica infección que debe ser identificada y tratada. La combinación de dolor abdominal y fiebre puede llevar al dx incorrecto de abdomen quirúrgico agudo

Signos y síntomas

Sígnos y síntomas El principal factor hormonal que precipita una crisis adrenal es la deficiencia de mineralocorticoides, no glucocorticoides, y el principal problema clínico es la hipotensión. Una crisis adrenal puede ocurrir en px que reciben dosis fisiológicas o farmacológicas de glucocorticoides sintéticos si sus requerimientos de mineralocorticoides no son alcanzados Px con insuficiencia adrenal secundaria en quienes la secreción de aldosterona es normal, raramente presentan una crisis adrenal. La deficiencia de glucocorticoides puede contribuir a la hipotensión ya que causa una respuesta vascular disminuida a la angiotensina II y norepinefrina, disminuye la síntesis de renina e incrementa la producción de prostaciclinas.

Lesión bilateral, hemorragia e infarto La IA es una complicación potencial de un traumatismo. También puede ocurrir como resultado de necrosis bilateral adrenal causada por hemorragia, émbolos, sespsis o raramente, por trombosis de la vena adrenal después de una lesión en la espalda. Estos px’s no tienen evidencia de IA preexistente. Signos y síntomas Hipotensión o shock (90%) Dolor abdominal, de espalda o de tórax (86%) Fiebre (66%) Anorexia, nausea o vómito (47%) Síntomas neuropsiquiátricos como confusión o desorientación (42%) Rigidez abdominal (22%) Sólo la mitad de los px’s tienen hipotensión antes del shock El inicio súbito no permite suficiente tiempo para que el px desarrolle hiperpigmentación

Lesión bilateral, hemorragia e infarto Evidencia de hemorragia oculta, como una disminución súbita de Hb y Htco ó hiperkalemia e hiponatremia progresivas sugieren el dx. Los principales factores de riesgo para hemorragia adrenal o infarto son: Terapia anticoagulante Coagulopatía Estado post-operatorio En px tratados con anticoagulantes los resultados de las pruebas de coagulación están en rangos terapáuticos y la hemorragia espontánea no es evidente

Lesión bilateral, hemorragia e infarto La crisis adrenal es difícil de reconocer clínicamente, por eso debe considerarse cuando los síntomas antes mencionados se desarrollen en un px con 1 o más factores de riesgo. Sin la terapia adecuada, el shcok progresa a coma y muerte. Si el px sobrevive la función adrenal muy raramente regresa a la normalidad meses después. Hemorragia adrenal y muerte se han asociado a meningococcemia (Sd de Waterhouse-Friderichen) pero la pseudomona aeruginosa fue el patógeno más común en 51 niños que murieron por sepsis y hemorragia adrenal bilateral

Apoplejía de la pituitaria Una crisis adrenal es rara en px con IA secundaria (pituitaria) o terciaria (hipotalámica) porque la función del sistema R-A-A es normal y es rara la hipovolemia. Estos px’s pueden tener signos y síntomas de IA crónica o de una secreción deficiente de hormonas hipofisiarias. Sin embargo, una crisis adrenal puede ocurrir cuando la pérdida de la función hipofisiaria es súbita y severa, como en la apoplejía (infarto de la pituitaria); los síntomas en estos px’s son debidos principamente a la deficiencia aguda de cortisol

Apoplejía de la pituitaria Px’s con apoplejía de la pituitaria por un infarto de un tumor grande usualmente se quejan de cefalea intensa; puden presentar perdida aguda de la visión o reducción en los campos visuales. Debido a que los glucocorticoides tienen un rol en mantener el tono adrenérgico vascular periférico, la pérdida súbita de secreción de corticotropina (ACTH), particularmente en conjunto con otra enfermedad puede llevar a hipotensión y shock.

Tratamiento Consiste en reponer los niveles de glucocorticoides, déficit de agua y de sodio Se inicia una embolización de hidrocortisona IV de 100mg Se continúa con una perfusión continua de hidrocortisona a 10mg/h o bolos de 100mg/6-8 horas IM o IV

El agua y el sodio se reponen con solución salina fisiológica. En ocasiones está indicado el uso de vasoconstrictores Se busca la causa desencadenante para tratarla

Emergencias endocrinológicas

Emergencias endocrinológicas La insuficiencia aguda o crónica de una glándula endócrina puede, en ocasiones, generar padecimientos catastróficos e incluso la muerte. Parálisis Tirotóxica periódica Tirotoxicosis inducida por amiodarona Apoplejía hipofisaria Crisis hipercalcémica Hipocalcemia aguda Hiponatremia

Parálisis tirotóxica periódica Padecimiento poco frecuente Varón asiático con síntomas de hipertiroidismo no tratado que despierta en la noche o en la mañana con parálisis en miembros pélvicos Antecedente de ejercicio vigoroso o ingesta alta de carbohidratos Grupos musculares proximales son los más afectados, respetando músculos faciales y respiratorios ROT’s profundos deprimidos Complicación: parálisis extensa y arritmias por hipopotasemia

Diagnóstico diferencial Guillain-Barré Porfiria Intermitente Aguda

Patogénesis No existe una pérdida de potasio corporal total

Tratamiento Complemento de potasio VO (2g cada 2 hrs) Vigilancia de potasio sérico Propanolol VO (60 mg cada 6 hrs) Tratamiento antitiroideo

Tirotoxicosis inducida por amiodarona Amiodarona: 2 átomos de yodo por molécula Almacenamiento en tejido adiposo (3 meses) 200 a 400 mg/día = 6 000 a 12 000 µg yodo Efecto Jod Basedow en tiroides multinodular o en enfermedad de Graves Efecto tóxico de amiodarona sobre la glándula  tiroiditis  liberación de T3 y T4

Proceso crónico (meses o años) Agravamiento de cardiopatía subyacente Síntomas hipertiroideos Aumento del volumen tiroideo, taquicardia, temblor, hiperreflexia, caída palpebral, mirada fija T4 total aumentada T4 libre y TSH normales

Tratamiento Suspensión de amiodarona Metimazol 40 a 60 mg/día Bloqueo beta adrenérgico Perelorato de potasio 250 mg/6hrs Colestiramina/colestipol Corticoesteroides en caso de tiroiditis

Apoplejía hipofisaria Cefalea, trastornos visuales y de pares craneales y confusión mental Hemorragia o infarto de hipófisis Glándula normal, con tumor, tras el parto o tras traumatismo. Relación con tratamiento anticoagulante. Hemianopsia bilateral Defectos oculomotores – PC II, III, IV, VI Meningismo

Diagnóstico Diagnóstico diferencial: RM Hemorragia subaracnoidea Meningitis Tumor cerebral RM

Tratamiento Hormonal Neuroquirúrgico Dexametasona a grandes dosis Descompresión hipofisaria transesfenoidal

Crisis hipercalcémica Calcio Total > 14mg/dl (8.4 – 10.2 mg/dl) Alteraciones sensitivas Cambios conductuales, somnolencia, coma Bloqueo cardiaco y bradiarritmias Anorexia, náuseas y vómito Poliuria (diabetes insípida nefrogénica), deterioro de función renal, deshidratación. Poliuria y polidipsia  disminución volumen intravascular  disminución del GU

Etiología Hiperparatiroidismo Hipercalcemia asociada a litio Hipercalcemia hipocalciúrica familiar Neoplasias Exceso de vitamina D Inmovilización IRA

Diagnóstico Calcio sérico Corrección por hipoalbuminemia PTH Vit. D

Tratamiento Repleción de volumen Furosemida tras repleción de volumen Vigilar por deshidratación Bifosfonatos Pamidronato Ibandronato Ac. Zoledrónico Calcitonina Fenómeno de escape

Hipocalcemia Etiología: Post quirúrgico Enfermedades infiltrativas (hemocromatosis) Déficit de vit. D Resistencia a vit. D Resistencia a PTH Hiperfosfatemia Fármacos: Calcitonina, bifosfonatos

Clínica disfagia, dolor abdominal, cólico biliar laringoespasmo. Aumento de excitabilidad neuromuscular Calambres, parestesias Espasmo de músculo liso disfagia, dolor abdominal, cólico biliar Respiratorio laringoespasmo. Sist. Nervioso Convulsiones, síndrome confusional. EKG: QT prolongado, disminución de la contractilidad cardíaca, hipotensión

Tratamiento Gluconato de calcio 10 ml Reposición crónica Vit. D Repetir si es necesario Reposición crónica Vit. D