RESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIA DISERTANTE: DRA GABRIELA DIAZ HC IPS USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS DISERTANTE: DRA GABRIELA DIAZ TUTOR: DR EDGAR ORTEGA

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS Se define como el uso costo-efectivo de los antimicrobianos los cuales maximiza su uso terapéutico, mientras minimiza tanto los efectos tóxicos de la droga como el desarrollo de resistencia“ OMS 2000

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS Dado suficiente tiempo el antibiótico, la resistencia bacteriana aparecerá tarde o temprano. La resistencia a los antibióticos es progresiva, evolucionando desde bajos niveles a intermedios hasta altos. Organismos que son resistentes a un antibiótico, es muy probable que se hagan resistentes a otros. Una vez aparecida la resistencia, es probable que disminuya lentamente o no desaparezca del todo. El uso de antibióticos por una persona afecta a otros tanto en el medio inmediato como aquellos alejados.

PRESCRIPCIÓN JUSTIFICADA DE LOS ANTIMICROBIANOS Profilaxis: donde su administración esta justificada en la prevención de infecciones serias en una situación de riesgo definida. Terapia empírica: cuando un síndrome clínico es manejado antes de la confirmación de la evidencia justificando la presencia de una infección y su causa. Terapia observada: cuando la administración de antimicrobianos esta dirigida a particular microorganismo(s) confirmado(s) como causa de la infección. Ferguson, J. Aust. Prescr 2004;27:39-42

EL NUEVO ESCENARIO Numero creciente de pacientes inmunosuprimidos. Nuevos agentes patógenos. Reaparición con mayor virulencia de agente conocidos. Resistencia incrementada a los agente antimicrobianos.

EL DESARROLLO A TRAVES DE LOS TIEMPOS Entre 1950 y 1970. Staphylococus aureus resistente a la penicilina. Entre 1960 1980 Staphylococus aureus resistente a la meticilina.

EL DESARROLLO A TRAVES DE LOS TIEMPOS Entre 1970 a 1990 Resistencia de los gran negativos. Cefalosporinas de 1ra , 2da, 3ra y 4ta generación.

EL DESARROLLO A TRAVES DE LOS TIEMPOS PRESENTE Enterococcus resistente a la vancomicina. Neumococo resistente a la penicilina y cefalosporinas. Staphylococus aureus resistente a la meticilina. Staphylococus aureus sensibilidad intermedia a los glucopéctidos. Staphylococus aureus resistente a los glucopéctidos. Los BGN productores de BLEE y Carbapenemasas. (KPC) y MBL

LA PRESIÓN DE SELECCIÓN Y SUS CONSECUENCIAS Aparición de infecciones de mas difícil tratamiento inclusive fuera del hospital. Requerimiento de antibióticos mas modernos con el desarrollo de nuevas resistencias. Requerimientos de asociaciones de antibióticos. Prolongación del tiempo de internación. Aumento del riesgo de complicaciones no infecciosas ( TEP ). Aumento de los costos de atención médicas.

RESISTENCIAS PREVISIBLES Cefalosporinas Cefamandol Enterobacter Haemophilus Influenzae Imipenem Staphylococus aureus Meti R Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacina Ceftazidima Enterococcus spp Vancomicina Enterococcus spp

TÓPICOS A CONSIDERAR El uso profiláctico en cirugía. Como evitar el efecto indeseable ? El cambio de la vía parenteral al oral. El problema de la incidencias en los costos de la atención médicas.

CONCEPTOS IMPORTANTES EN LA PROFILAXIS QUIRÚRGICA Los antibióticos utilizado profilacticamente en paciente que van a ser sometido a cirugía deben cubrir los gérmenes mas comunes causante de infección y no necesariamente todos los potenciales patógenos En los procedimientos que no involucra la apertura de cavidades corporales cronicamente colonizados, las infecciones son habitualmente causadas por bacterias de piel (estafilo o estrepto): cefazolina o cefalotina son de elección.

CONCEPTOS IMPORTANTES EN PROFILAXIS QUIRÚRGICAS En la cirugía que compromete el tracto digestivo inferior y genitourinaria es necesaria la cobertura para Bacillus, gran negativos y anaerobios: los B- lactámicos + IBL o la cefoxitina son de elección. Las cefalosporina de 3ra y 4ta generación como ceftriaxona, cefotaxima, cefoperazona y cefepime: No deben usarse como agente profilácticos por que son menos efectivas para cobertura contra Staphilococcus spp, cubren gérmenes que raramente produce infección postoperatoria, generan resistencia en especial contra Enterococcus spp, y tiene un elevado costo.

CONCEPTOS IMPORTANTES EN PROFILAXIS QUIRURGICAS La alergia a penicilina referida por el paciente no debe ser automáticamente motivo de indicación de vancomicina. En estudio con realización de test cutáneo, se demostró que el 85% de los pacientes con este tipo de alergia tenia negativo, en esos casos el uso de B lactámicos es seguro. Por tal motivo la relación costo beneficio favorece la testificación cutánea antes de indicar vancomicina.

CONCEPTOS IMPORTANTES EN PROFILAXIS QUIRÚRGICAS En general una dosis única de antibiótico ( 1g de cefazolina o cefalotina ) administrada media hora antes de la incisión ya es adecuada. La indicación con mayor anticipación ( mayor de 2 hs antes de la cirugía) se acompaña de menor efectividad. En cirugía prolongada o con gran perdida de sangre, si se utiliza un ATB de vida media corta como cefazolina es posible la repetición de la dosis a las 4 a 6 hs. La continuación de la profilaxis por 3 o más días, (práctica común para muchos médicos), no esta justificado ya que produce solamente emergencia de bacterias resistentes. En algunos casos se puede prolongar el uso profiláctico de antibióticos como máximo por 24 hs.

PROFILAXIS EN ENDOCARDITIS INFECCIOSAS Pacientes de Altos Riesgos Prótesis valvulares ( incluye las biológicas ) Endocarditis previas Cardiopatías congénitas cianóticas Shunts sistémico pulmonar quirúrgicos Riesgos Moderado Otras cardiopatías congénitas Valvulopatías adquiridas Miocardiopatía hipertrófica Prolapso valvular mitral con engrosamiento e insuficiencia.

PROFILAXIS EN ENDOCARDITIS INFECCIOSAS Bajo riesgo ( no mayor para la población general) Defectos aislados del ostium Defectos atriales , ventriculares By pass coronario Antecedente de fiebre reumáticas o enfermedad de kawasaki Prolapso valvular mitral Soplos funcionales

PROFILAXIS EN ENDOCARDITIS INFECCIOSAS PROCEDIMIENTO SOBRE TRACTO AERODIGESTIVO SUPERIOR CON RIESGO Extracciones dentarias e implantes Amigdalectomía Broncoscopía rígida Escleroterapia y dilatación esofágica Cirugía biliar Procedimiento que invada mucosa biliar SIN RIESGO Procedimientos odontológicos reparadoras Inyección anestésicas local Intubación orotraqueal Broncoscopía flexible Timpanostomía Ecocardio tranesofágica Endoscopia sin biopsias

PROFILAXIS EN ENDOCARDITIS INFECCIOSAS PROCEDIMIENTOS GASTROINTESTINALES Y GENITOURINARIAS CON RIESGO Cirugía prostáticas Cistoscopía Dilatación uretral SIN RIESGO Histerectomía vaginal Parto vaginal Cesárea Aborto espontáneo Ligadura de trompas Colocación de dispositivo intrauterino Colocación de sondaje vesical

PROFILAXIS EN ENDOCARDITIS INFECCIOSAS Esquema propuesta por la American Heart Association Procedimiento sobre tracto aerodigestivo superior Alto y Moderado riesgo Amoxicilina 2 gr 1h antes po Ampicilina 2gr ½ h antes iv Alérgico a B lactámicos Clindamicina 600mg 1 h antes Azitromicina 500mg 1h antes Claritromicina 500mg 1h antes

PROFILAXIS EN ENDOCARDITIS INFECCIOSAS Esquema propuesta por la American Heart Association Procedimientos sobre tracto Digestivo Inferior y Genitourinario Alto y Moderado riesgo Ampicilina 2 g + gentamicina 1,5 mg/kg media hora antes repetir a las 6 hs amoxicilina 1g po o ampicilina 1g iv Contraindicaciones para b lactámicos Vancomicina 1g + gentamicina 1,5mg /kg media hs antes Riesgo Moderado Amoxicilina 2g antes po Ampicilina 1g antes iv Con contraindicaciones para b lactámicos Vancomicina 1g media hora antes

MEDIDAS PARA REDUCIR TOXICIDAD POR ANTIBIOTICOS Paciente con historia de hipersensibilidad inmediata a penicilina , cursando infección grave por bacilos gran (-) Evitar cefalosporinas y considerar Aztreonam, Aminoglucósidos o Fluoroquinolonas Toxicidad por Aminoglucósidos Prescribir a pacientes seleccionados , dosis única diaria , con monitoreo de niveles séricos si hay compromiso de la función renal

MEDIDAS PARA REDUCIR TOXICIDAD POR ANTIBIOTICOS Hombre rojo por vancomicina Infundir en dos horas Intolerancia gastrointestinal a eritromicina Considerar claritro o azitro Colitis pseudomembranosa por clindamicina Evitar en EII, seleccionar indicaciones Irritación GI y ulceras esofágicas por doxiciclina Tomar con alimentos y abundante agua, no antes de acostarse

ANTIBIÓTICOS EN EL EMBARAZO A-Sin riesgo fetal humano sobre la base de estudios humanos controlados B-Sin riesgo fetal humano, posible evidencia de toxicidad fetal en animales Betalactámicos e inhibidores betalactamasas Eritromicina Azitromicina Ac nalidixico Clindamicina Metronidazol Sulfonamida Anfotericina B

ANTIBIÓTICOS EN EL EMBARAZO C-Riesgo fetal humano desconocido o definitiva evidencia de toxicdad fetal en animales Carbapenem Gentamicina Claritromicina Trimetropima Vancomicina D- Riesgo fetal humano conocido, uso justificado si no se dispone de alternativas Aminoglucósidos Tetraciclinas Fluoroquinolonas X- Riesgo fetal mayor, su uso contraindicado en embarazo

LA VIA PARENTERAL EV INFECCIONES GRAVES VIA ORAL IMPEDIDA Endocarditis infecciosa Meningitis Osteomielitis Neutropenia febril VIA ORAL IMPEDIDA

VENTAJA DE LA VIA ORAL Costo inferior Eliminación del problema de flebitis Acortamiento de la estancia hospitalaria

La vía endovenosa es mas efectiva que la vía oral. CONCEPTOS ERRONEOS La vía endovenosa es mas efectiva que la vía oral. El mismo agente debe ser útil por ambas vías La rotación a la vía oral debe hacerse en forma restringida

BIODISPONIBILIDAD EQUIVALENTE POR VIA ORAL Y EV Amoxicilina Doxiciclina Minociclina Trimetroprima-Sulfametoxazol Claritromicina Metronidazol Cloranfenicol Levofloxacina Ciprofloxacina Clindamicina

MENINGITIS BACTERIANA CEFTRAXONA O CEFOTAXIMA

NEUMONIA DELA COMUNIDAD Ceftriaxone levofloxacina Alérgicos B lactámicos Doxiciclina Claritromicina Levofloxacina Azitromicina Cefuroxima Cefixima

INFECCIÓN INTRAABDOMINAL Ceftriaxona +Metronidazol o Levofloxacina +Genta +Metronidazol o Pipera-tazo o Imipenem Levofloxacina +Metronidazol TMT/ SMT o Cefixima

INFECCIÓN DE VIA BILIAR Ampicilina sulbactan o Cefoperazona Sulbactan Levofloxacina Amoxicilina Sulbactan Cefixima

INFECCIÓN DE VÍA URINARIA Gran (-) Aminoglucósidos Levofloxacina Aztreonam Gran(+) Ampicilina TMT/SMT Cefixima Amoxicilina o Levofloxacina o Eritromicina

INFECCIÓN DE PARTES BLANDAS Cefazolina o cefalotina Cefalexina Cefuroxima Cefixima

INFECCIÓN DE PARTES BLANDAS POR MORDEDURA Ampicilina Sulbactan Amoxicilina- Clavulanico o Doxiciclina

CONCLUSIONES La vía oral debe utilizarse tan pronto como se estabilice la condición clínica (72hs) y el tubo digestivo este disponible. Debe buscarse un espectro equivalente Son preferibles las drogas de vida media prolongada y efecto post antibiótico.

PREGUNTAS IMPRESCINDIBLES CONCLUSIONES PREGUNTAS IMPRESCINDIBLES Necesita el paciente realmente un ATB? Hay evidencias clínicas y de laboratorio de infección bacteriana? Es el ATB elegido aquel al cual el agente de la infección tiene sensibilidad ? Son las dosis y la vía administrada las correctas ? Alcanza el ATB concentraciones útiles en el sitio de la infección ?

PREGUNTAS IMPRESCINDIBLES CONCLUSIONES PREGUNTAS IMPRESCINDIBLES Se ha resueltos los problemas mecánicos asociados a la infección ? Eje. drenajes El tiempo de la administración es correctas ? En caso de uso profiláctico, tal uso se justifica, se inicio antes de la cirugía y se acoto en usar no más de 24 hs. del postoperatorio En caso de asociaciones de ATB son estas imprescindibles? son racionales ? Se tomo las medidas para minimizar los efectos indeseables de los ATB?

MUCHAS GRACIAS