IRC AGUDIZADA SINDROME UREMICO ALBERTO DUARTE 25/03/14

Indicaciones del Ingreso Medidas generales: reposo en cama cabecera elevada, control de signos vitales a horario, BHS cada 6 hs, control de HGT cada 4 hs, O2 por mascarilla a 3 l. Hidratación SF 0,9% 180 cc/h. NTG 2 amp en 250 Dx 5% EV iniciar a 10 cc/h. Esomeprazol 40 mg EV cada 24 hs. Dipirona 1 amp EV según fiebre. Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 hs. Combivent 1 vial + 5 cc SF 0,9% NBZ cada 6 hs. Plan: Laboratorio, Gasometría arterial, Rx tórax, Orina simple, ECG.

Indicaciones del 1ª DDI Ceftriaxona 1 g EV cada 24 hs. Gluconato de Calcio 10% 1 amp EV cada 8 hs. HBPM 60 mg SC cada 24 hs. _________________________________________________________________________________ Medidas generales: reposo en cama cabecera elevada a 45ª, monitorizacion continua, control de signos vitales a horario, BHS cada 6 hs, control de HGT preprandiales y a las 23:00 hs y correccion con IC según esquema: 160-200: 2 UI, 201-250: 4 UI, 251-300: 6 UI, 301-350: 8 UI, 351-400: 8 UI, mayor a 400 10 UI, avisar al medico si HGT menor a 70 o mayor a 400. O2 por CN a 2 l/min. Hidratación SF 0,9% 126 cc/h. Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 hs. Levofloxacina 750 mg EV hoy luego 500 mg EV cada 48 hs ajustado a clereance de creatinina de 18. AAS 125 mg VO cada 24 hs. Atorvastatina 40 mg VO cada 24 hs, a las 20:00 hs. Furosemida 20 mg cada 8 hs. Salbutamol + Ipratropio 20 gotas + 3 cc SF 0,9% NBZ cada 6 hs. Esomeprazol 40 mg EV cada 24 hs. HBPM 30 mg SC cada 24 hs. Enalaprilato 2,5 mg/2 mL si PA mayor o igual a 180/100 mmHg. Ondasetron 8mg/4mL EV cada 8 hs. Dipirona 1 g/2 mL EV según fiebre. Previa toma de policultivos.

Indicaciones del 2ª DDI Medidas generales: reposo en cama cabecera elevada a 45ª, O2 por CN a 2 l/min, monitorizacion continua, CSV y BHS cada 6 hs, control de HGT preprandiales y a las 23:00 hs y correccion con IC según esquema: 160-200: 2 UI, 201-250: 4 UI, 251-300: 6 UI, 301-350: 8 UI, 351-400: 10 UI, avisar al medico si HGT menor a 70 o mayor a 400. Hidratación SF 0,9% 126 cc/h. Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 hs. AAS 125 mg VO cada 24 hs. Atorvastatina 40 mg VO cada 24 hs, a las 20:00 hs. Furosemida 20 mg cada 12 hs. Salbutamol + Ipratropio 20 gotas + 3 cc SF 0,9% NBZ cada 6 hs. Esomeprazol 40 mg EV cada 24 hs. HBPM 30 mg SC cada 24 hs. Enalaprilato 2,5 mg/2 mL si PA mayor o igual a 180/100 mmHg. Ondasetron 8mg/4mL EV cada 8 hs. Dipirona 1 g/2 mL EV según fiebre. Previa toma de policultivos. Morfina 10 mg/mL EV cada 24 hs. _______________________________________________________________________ Ibuprofeno 400 mg VO cada 6 hs.

ERC Se define como la disminución de la función renal expresada por una TFG <60 mL/min/1,73m2, independientemente de la presencia de marcadores de daño renal (alteraciones histológicas, albuminuria-proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en estudios de imagen), o bien como la presencia de daño renal independientemente de la TFG. Estas alteraciones deben ser persistentes durante al menos 3 meses.

Clasificación de la ERC de acuerdo a la TFG y el daño renal. ESTADIO DESCRIPCION TFG (ml/min/1,73m2) PLAN DE ACCION Incremento del riesgo ≥90 (con factores de riesgo) Escrutinio y reducción de factores de riesgo para ERC. 1 Daño renal con TFG normal ≥90 Dx y Tto; tto de morbilidad asociada; intervenciones para retardar la progresión; reducción de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. 2 Daño renal con TFG levemente disminuida 60-89 Estimación y retraso de la progresión. 3 Moderada disminución de la TFG 30-59 Evaluación y tto de las complicaciones. 4 Severa disminución de la TFG 15-29 Preparar para terapia de reemplazo renal. 5 Enfermedad Renal Terminal <15 (o diálisis) Terapia de reemplazo renal (si hay uremia).

Estrategias de nefroprotección en pacientes con ERC INTERVENCION OBJETIVO TERAPEUTICO Terapia especifica nefroprotectora: Uso de IECA o ARA-II (considerar su combinación si el objetivo no es alcanzado con la monoterapia). Terapia cardioprotectora adjunta: Terapia antihipertensiva adicional (si es necesaria). Restricción de proteínas en la dieta. Restricción de sal en la dieta. Control glicemico estricto en diabéticos. Producto calcio x fósforo adecuados. Terapia antilipidica. Terapia antiplaquetaria. Considerar corrección de la anemia. Dejar de fumar. Control de peso. Proteinuria <0,5g/dia Disminución de la TFG <2 mL/min/año <130/80 mmHg 0,6 a 0,8 g/kg/día 3-5 g/día HbA1c ≤7% Niveles normales Colesterol LDL <100 mg/dL Profilaxis antitrombotica Hb 11-12 g/dL Abstinencia Peso corporal ideal

HIPERKALEMIA ACIDOSIS METABOLICA CARDIOVASCULARES HEMATOLOGICAS NEUROLOGICAS METABOLISMO MINERAL METABOLICAS-ENDOCRINAS GASTROINTESTINALES

TTO DE LA HIPERKALEMIA Hiperkalemia menor a 7,5 meq. Suspender medicamentos y soluciones con K. Resinas de intercambio iónico en fase sódica (kayexalate) o en fase cálcica (resin calcio) en dosis de 1 g/kg vía oral o 2 g/kg en enema a retener. Enemas de retención 20 gr en 200 ml de sorbitol al 20%. Si la Hiperkalemia excede los 7.5 meq. Glucosa 50% (redistribuye k intracelular) 50 ml en 1 hora. SG 50% 100 ml + 10 UI Insulina Cristalina p/ 2-4 hrs. Bicarbonato de Sodio. Salbutamol nebulizado 24 gotas en 4 ml SF 0,9% cada 10 min. Tto ideal posterior a la Hiperkalemia: Diuretico de asa. Dialisis: Peritoneal o HD.

TTO DE LA ACIDOSIS METABOLICA EFECTUAR PRIMERO FLUIDOTERAPIA MEJORAR GASTO CARDIACO SOSTEN VENTILATORIO CORRIGE CHOQUE ERRADICA INFECCIONES USO ADECUADO ANTIBIOTICOS INOTROPICOS, VASODILATADORES SEGÚN SE REQUIERAN E INDIVIDUALICEN. CONSIDERE DESPUES USO DE BICARBONATO 1 meq/Kg. en 30-60 min, la infusión rápida solo se usa en inestabilidad hemodinámica.

TTO DE COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES CRISIS HTA: Antihipertensivos: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, Bloqueadores de receptores de angiotensina II, Beta-bloqueadores, Bloqueadores de canales de calcio, Bloqueadores de receptores alfa, Diuréticos: Furosemide Bumetanida PERICARDITIS: Taponamiento: Pericardiocentesis. Esteroides en saco pericardico evita recaidas. Pericarditis uremica indicacion absoluta de Hemodialisis. Tto definitivo: Ventana pericardica o Pericardiotomia anterior. ICC DESCOMPENSADA: Control de ingesta de sal y agua en oligoanurico da expansion de volumen de plasma y sintomas de ICC. Diureticos dosis mas altas. Digoxina dosis mas bajas. ARRITMIAS: Se efectuaran K serico y ajustes de K en soluciones dialiticas. PCR: La RCPB Y RCPA. DEBE INCLUIR:INMEDIATAMENTETODO VIA IV: GLUCONATO DE CALCIO GLUCOSA AL 50% INSULINA RAPIDA 50-100 MEQ BICARBONATO DE SODIO

TTO DE COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS ANEMIA NN: Eritropoyetina humana recombinante (200 a 400.000 UI cada 3er.dia.) Vitaminas: Sulfato o fumarato ferroso Complejo B Acido fólico Calcitriol Hemotransfusión con Hemoglobina < 9mg/dl con sintomatología de bajo gasto. Control Hto una vez por mes. COAGULOPATIA: Dialisis. La administracion de plaquetas es de valor limitado. Desmopresina 0,3 mg/kg. Estrogenos Conjugados.

TTO DEL TRANSTORNO DEL METABOLISMO MINERAL Hiperfosfatemia: Sales de aluminio tabletas o suspensión. Carbonato de calcio. Hipocalcemia: Suplementos del calcio. Vitamina D.

Complicaciones metabólicas: Hiponatremia: Diurético de asa. Soluciones fisiológicas con concentrados. Deshidratación: Restitución oral o parenteral. Complicaciones metabólicas: Hiperglicemia: Insulina limitando el uso de soluciones.

INDICACIONES DE HEMODIALISIS ABSOLUTAS PARA SITUACIONES CLARAS: Síntomas urémicos: náuseas, vómitos. Pericarditis urémica. Hiperpotasemia (> 6 mEq/l) no por exceso dietético o tratamiento con IECA. Acidosis metabólica severa (<7,20) no controlable con tratamiento médico. Sobrecarga de volumen que no sea por transgresión dietética (sal). Edema pulmonar no debido a insuficiencia cardíaca descompensada y que no responda a medidas terapéuticas simples. Desnutrición: albúmina inferior a 4 g% que no sea por pérdidas urinarias. Encefalopatía urémica: desorientación, confusión, flapping, mioclonías o crisis convulsivas. Tendencia hemorrágica con sangrado atribuible a uremia. HTA que no responda bien al tratamiento. Urea > 150 mg/dL. Aclaramiento de creatinina menor a 5 ml/min o concentración de creatinina superior a 7 mg/dL con peso > 70 kg (10 ml/min para pacientes diabéticos). Bicarbonato menor a 10. Cavidad peritoneal no útil. Cirugías previas de abdomen con riesgo de perforación. RELATIVAS MÁS DIFÍCILES DE DEFINIR Y CON VARIABILIDAD INTERPACIENTE: Sintomatología digestiva: anorexia, náuseas y vómitos con cifras no muy elevadas (¿depresión?). Neurológicas: tendencia al sueño, disminución de la atención y funciones cognitivas disminuidas, déficit de memoria, neuropatía sensitiva y motora, síndrome de piernas inquietas. Dermatológicas: prurito. Aclaramiento de creatinina 5-10 ml/min (10-15 ml/min para pacientes diabéticos).