NOM-004-SSA , DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

OBJETO -Fijar los criterios éticos, científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios para la elaboración, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, para incidir en la calidad de los registros médicos, así como de los servicios de salud y sus resultados. -Promover la cultura de la calidad permitiendo y fomentando los usos médicos, jurídicos, de enseñanza, investigación, evaluación y administrativo estadístico del expediente clínico.

OBLIGATORIEDAD - Deriva de la Ley General de Salud para el Sistema de Protección Social en Salud y de la Ley Federal de Metrología y Normalización, para los sectores Público, Social y Privado.

Todos los prestadores del servicio de atención medica de los establecimientos de los distintos sectores, tienen la obligación solidaria de integrar y conservar los expedientes clínicos, de tal forma que de no cumplir con esta se pueden incurrir en responsabilidad civil, administrativa y penal. El término obligatorio de conservación de los expedientes clínicos es de 5 años.

PROPIEDAD Y TITULARIDAD La NOM-004 establece “ que los expedientes clínicos son propiedad de la Institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una Institución”. Asimismo señala que sin prejuicio de lo anterior, “el paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica, tienen derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como la protección de confidencialidad de sus datos”. NOTA: Esta terminología genera ambigüedad pues no define los derechos y obligaciones que tienen los participantes en la elaboración del expediente clínico. Más allá de disponer a quien pertenece este instrumento, la norma debería precisar las obligaciones y los derechos que tienen los distintos actores respecto de éste. Tanto el Poder Judicial de la Federación, como el INAI han sostenido que el expediente clínico pertenece al paciente, por lo que los médicos y las instituciones de salud tendrían una obligación de resguardo y de conservación, más no así la propiedad del mismo.

DERECHO A LA INFORMACIÓN De acuerdo a la NOM-004 los prestadores del servicio de salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerce la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes. Y señala que cuando se requiere un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito. La información contenida en el expediente clínico deberá ser manejada con discreción y confidencialidad, por todo el personal del establecimiento, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica. NOTA: El Poder Judicial de la Federación ante el reclamo de los particulares a tener acceso irrestricto a su expediente clínico, ha resuelto que para que el ser humano tenga acceso efectivo a la salud, se debe garantizar el derecho de ser informado en todo momento, sin mayores requisitos ni condicionantes sobre su estado. Lo anterior implica que no sólo debe otorgarse un resumen, sino que deben entregarse todos los documentos que lo integran sin que sea necesario justificar el motivo de su solicitud.

NOTAS MÉDICAS La NOM-004 establece que cada vez que se brinde atención al paciente, los médicos deberán realizar y agregar al expediente notas médicas, reportes u otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de la NOM. Esta información no se limita a datos personales del paciente, sino que involucra otras cosas como exámenes clínicos, reportes, notas de enfermería, diagnóstico de la enfermedad, pronostico de evolución, etc., que si bien podría decirse, en mucho son el resultado de la información que da el paciente al médico a fin de que éste último recupere la salud, también contiene el ejercicio intelectual realizado por los facultativos de la salud para ayudar al enfermo a recuperarse. En el expediente deben constar las deliberaciones realizadas por el equipo médico que esta participando en el caso concreto, así como las conclusiones a que lleguen como resultado del ejercicio profesional. Por otro lado, dentro del expediente clínico, pueden existir impresiones subjetivas del profesional sobre el enfermo o sobre su entorno que pueden tener trascendencia clínica, por lo que deben integrarse al expediente, pero a diferencia de los resultados de las exploraciones, el juicio diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento, etc., no constituyen parte del juicio clínico. Son juicios de valores respecto a los que el paciente no debería de tener acceso. No obstante ello, no existe ninguna disposición legal que prevea la posibilidad de que los médicos puedan restringir el acceso a estas notas. Sin embargo, se considera necesario regular esta cuestión pues pueden existir circunstancias en las que se justifique su reserva, por parte de los operadores de la salud. No obstante ello, el INAI ha resuelto que en el caso de instituciones de salud pública, procede la entrega del expediente clínico en su integridad, sin tomar en cuenta dicha circunstancia, ni las posibles consecuencias que pudiera sufrir el paciente.

RESPONSABILIDAD El hecho de integrar los expedientes clínicos en forma adecuada no es slo una obligación de los médicos y de las Instituciones de Salud, sino un derecho en favor de los pacientes que les permite pedir una segunda opinión, verificar la actuación de su médico, así como que se cumplió con otro tipos de deberes como son, el prestar asistencia e informar o recabar el consentimiento, entre otras. Asimismo, el expediente clínico es el principal testimonio del actuar de los médicos. En él quedan asentadas cada una de las decisiones de los operadores de salud, por lo que es la prueba material por excelencia ante reclamos de responsabilidad médica profesional. Es un documento legal cuya función será poder fincar o deslindar responsabilidad, en contra de un determinado médico, de su equipo auxiliar, o inclusive del centro de salud en general.

TIPOS DE RESPONSABILIDADES CONFORME A LA NOM-004 De acuerdo al contenido de la NOM-004, se puede incurrir en responsabilidad en relación al expediente clínico: a) Por no integrarlos b) Por integrarlos de manera deficiente o incompleta en términos de la norma c) Por permitir que lo roben d) Por maltratarlo o destruirlo e) Por alterarlo sin consentimiento de los médicos o del propio paciente. f) Por no entregar el expediente clínico o cualquier información que sea solicitada al paciente, su representante legal o persona autorizada por el propio, así como a autoridades judiciales administrativas. g) Por entregar el expediente clínico o cualquier información que se contenga en éste a terceros, sin contar con la autorización del paciente o su representante legal, pues con ello se rompe el principio de confidencialidad de los datos del paciente y el secreto médico.

CONCLUSIÓN Por último, estimo indispensable concluir con la reflexión de que los reclamos por real o presunta responsabilidad médica, generalmente tienen origen en una ruptura de la relación médico paciente -plasmada en el expediente clínico-, antes que en un daño o en un error médico inexcusable. Por ello el trato adecuado, la buena comunicación, la información suficiente, el consentimiento informado y el respeto al conjunto de los derechos del paciente, son elementos clave en la prevención de reclamos por responsabilidad médica.

MUCHAS GRACIAS