ALTERACIONES HEMODINAMICAS SARA KAREN PEREZ SANTOYO

Clasificación de Killip-Kimball para IAM En 1967, Killip y Kimball describieron la evolución de 250 pacientes con IAM en función de la presencia o ausencia de hallazgos físicos que sugirieran disfunción ventricular, diferenciando 4 clases (I, II, III y IV). ClaseCaracterísticasMortalidad IInfarto no complicado.3-5 % IIInsuficiencia cardíaca moderada: estertores en bases pulmonares, galope por S3, taquicardia % IIIInsuficiencia cardíaca grave con edema agudo de pulmón30-40 % IVShock cardiogénico.> 70 %

Alteraciones Hemodinámicas en el infarto del miocardio La isquemia tiene un efecto deletéreo sobre la función contráctil de la miofibrilla, por consecuencia, si dicha afección es de extensa, deprime en forma proporcional la función hemodinámica del corazón. La afección funcional dependerá de: la cantidad de masa ventricular dañada la proporción en que cada ventrículo sufra de isquemia la respuesta vascular periférica compensadora, del volumen circulante del daño cardiaco previo. Esto explica la necesidad de contar con parámetros hemodinámicos que sean capaces de informar con precisión la calidad funcional de ambos ventrículos por separado, el tipo de respuesta vascular imperante en cada momento y la cantidad de volumen circulante

3 parámetros fundamentales 3.- La presión arterial sistémica que esta en relación con la perfusión periférica tisular. 2.- el rendimiento cardiaco, medido ya sea con el calculo del índice cardiaco (ml/min/m2) o mediante la obtención del trabajo cardiaco (gm/min/m2) 1.- la presión de llenado del ventrículo izquierdo (en relación con la precarga), que se obtiene al medir la presión capilar pulmonar (PCP) mediante un catéter de Swan-Ganz. Figura 43 catéter de Swan Ganz. A: introducción del catéter con un globo inflado en la vena innominada hasta la vena cava superior. B: introducción del catéter hacia el ventrículo derecho. C: La punta del catéter ha alcanzado el tronco de la A. pulmonar. (nótese el lumen por el que saldrá la solución a temperatura conocida y que se diluye en la sangre, cuyo cambio sea registrado por el termistor. (gasto cariaco) C: la punta del catéter se ha “enclavado” en una rama pulmonar pequeña para obtener la presión de la aurícula izquierda atreves del agujero distal. (presión enclavada)

Con los 2 primeros parámetros, es posible construir curvas de función ventricular(curva de Starling): En las que en la ordenadas se representa el índice o trabajo cardiaco. Hacia arriba, es normal o elevado. Hacia abajo representa una disminución. En las abscisas se coloca la presión telediastólica ventricular (PCP). Hacia la derecha estar aumentada y hacia la izquierda disminuida. Con el tercer parámetro podemos saber si el sujeto mantiene presión arterial normal o disminuida. Se representa en un sentido ante posterior; hacia adelante, es normal, mientras que hacia atrás es hipotensión.

Curva de Starling

Grafica tridimensional El análisis de la función ventricular se representa entonces en una grafica tridimensional Este esquema hemodinámico permite reconocer 8 clases funcionales en el infarto del miocardio que requieren un manejo especifico y diferente, y cuyo pronostico también varia de acuerdo con cada clase funcional. 1. hacia arriba y abajo: índice o trabajo cardiaco 2. hacia la derecha o izquierda: PCP (baja o elevada). 3. hacia adelante o atrás (normotensos o hipotensos)

Cubo 1 Cuando el paciente mantiene una presión telediastolica ventricular izquierda (D2 o PCP) en cifras normales y el índice cardiaco es normal (mayor de 2.2 L/min/m2), lo mismo que la presión arterial sistémica, se puede concluir que la función hemodinámica del corazón es normal. Dentro de la unidad coronaria, estos pacientes tienen una mortalidad muy baja, prácticamente nula. Ellos no requieren ninguna medida terapéutica con respecto a la hemodinámica cardiovascular (clase funcional I), aparece en el 85% de los pacientes (mortalidad <5%). Índice cardiaco : Normal Presión capilar pulmonar : Disminuida Presión arterial : Normal

Cubo 2 Cuando el índice cardiaco se mantiene a expensas de elevar la presión telediastolica ventricular( desviación a la derecha de la curva de Stirling ) el paciente se encuentra en insuficiencia cardiaca, en ellos el índice cardiaco conservado mantiene buena presión arterial (insuficiencia cardiaca compensada sintomática) No es raro encontrar elevación de la presión diastólica final del ventrículo solo por alteraciones en la función diastólica, consecutiva a la isquemia aguda. Esto ultimo no representa insuficiencia cardiaca, aun cuando se puede acompañar de hipertensión venocapilar. A los pacientes con infarto del miocardio en clase II-III se les debe aplicar medidas para el manejo de la insuficiencia cardiaca (medicación inotrópica, vasodilatadores, inhibidores de la ECA asociados a diuréticos) Índice cardiaco : Normal Presión capilar pulmonar : Elevada Presión arterial : Normal

Cubo 2 Los pacientes que muestren hipertensión venocapilar consecutiva a disfunción diastólica deberán recibir diuréticos y/o vasodilatadores de predominio venoso (nitroglicerina o isosorbide) para abatirla, en conjunto con beta bloqueadores para disminuir la isquemia. En pacientes con clase funcional II-III (cubo2) el ecocardiograma es indispensable para una valoración hemodinámica adecuada. En efecto si la congestión pulmonar se acompaña de dilatación el ventrículo izquierdo y disminución de la fracción de expulsión(insuficiencia cardiaca), la mortalidad puede alcanzar una proporción de 45%, mientras que si no existe dilatación ventricular y la fracción de expulsión normal. (disfunción diastólica) solamente de 5% Índice cardiaco : Normal Presión capilar pulmonar : Elevada Presión arterial : Normal

Cubo 3 Las características hemodinámicas de estos pacientes traducen hipovolemia; Presentan un índice cariaco disminuido( menor de 2.2 L/min/m2) consecutivo a una disminución de la presión de llenado ventricular (D2 o PCP), la presión en cuña es menor de 12 mmHg. La presión arterial en estos casos se mantiene a expensas de reacción adrenérgica (taquicardia y vasoconstricción periférica). La administración de líquidos aumenta la precarga y consecutivamente el gasto cardiaco y esto cancela la reacción adrenérgica compensadora, lo que se traduce en disminución de la frecuencia cardiaca, palidez y diaforesis y las resistencias periféricas. Índice cardiaco : Disminuida Presión capilar pulmonar : Disminuida Presión arterial : Normal

Cubo 4 La elevación del PCP del ventrículo izquierdo con caída del índice cardiaco denotan un grado mas acentuado de insuficiencia cardiaca izquierda. La elevación del volumen y presión telediastolica ya no son capaces de compensar la caída del índice cardiaco ( mayor desviación de la curva de Stirling hacia la derecha) en estos casos la presión arterial se mantiene en cifras normales por la reacción adrenérgica compensadora; con ello la perfusión tisular y la vida (insuficiencia cardiaca compensada en clase funcional II-III) El cuadro clínico es el del paciente en insuficiencia cardiaca (cardiomegalia, taquicardia, galope, congestión pulmonar, incluso edema pulmonar) con reacción adrenérgica (diaforesis, piloerección) lo cual mantiene la presión de perfusión(insuficiencia cardiaca compensada sintomática). Índice cardiaco : Disminuido Presión capilar pulmonar : Elevada Presión arterial : Normal

Cubo 4 El tratamiento debe iniciarse con inotrópicos: dobutamina o levosimendán, este se administra a razón de 12 a 24 mcg/kg en infusión para 10 minutos dosis de impregnación para continuar con una dosis de 0.1 mcg/kg/min (ampolleta de levosimendán de 5 cc con 2.5 mg/ml de mezcla en 500 cc de sol. Glucosada al 5%, La digitalización (digoxina IV) será útil si la frecuencia cardiaca es mayor de 100x´asociados a diuréticos (furosemida) y vasodilatadores (nitroglicerina IV). Debe de iniciarse el tratamiento con inhibidores de la ECA(captopril a dosis de 6.5 a 12.5 mg cada 8 hrs) previa valoración clínica no administrar la siguiente dosis si la presión arterial es <90/60 mmHg. Índice cardiaco : Disminuido Presión capilar pulmonar : Elevada Presión arterial : Normal

Cubo 4 Los inotrópicos desvían la curva de función ventricular hacia la izquierda. Los vasodilatadores disminuyen la resistencias periféricas. Disminuyen la poscarga y aumentan el gasto cardiaco. los vasodilatadores y los diuréticos ayudan a evitar las consecuencias del incremento excesivo de la precarga y mejoran la congestión pulmonar. La dopamina es especialmente útil en el paciente en insuficiencia cardiaca con oliguria refractaria Tiene efecto sobre la circulación renal y la filtración glomerular Lo que hace muy efectiva la acción diurética del furosemida Índice cardiaco : Disminuido Presión capilar pulmonar : Elevada Presión arterial : Normal

Cubo 5 La situación hemodinámica de estos pacientes es muy peculiar, presentan hipotensión arterial, a pesar de tener una función ventricular normal. Esto acontece en aquellos sujetos con: Índice cardiaco : Normal Presión capilar pulmonar : Normal Presión arterial : Disminuida infarto diafragmático, Una importante reacción vagal (bradicardia, broncoespasmo, sialorrea). Vasodilatación periférica excesiva, Puede ser potenciada si se acompaña de bradicardia. En estos casos, la administración de atropina corrige la respuesta vascular exagerada y la presión arterial. Desde luego si el cuadro hemodinámico es debido a hipovolemia la administración de líquidos, teniendo como guía la PCP será el tratamiento indicado.

Cubo 6 El paciente en esta clase funcional esta gravemente enfermo, pues constituye una etapa mas avanzada de la clase II. En otras palabras el índice cardiaco se mantiene en cifras normales, a expensas de utilizar la ley de Staling (elevación de la presión diastólica sin embargo el gasto cardiaco no es suficiente para mantener la presión arterial debido a una arteriodilatacion periférica excesiva (insuficiencia cardiaca descompensada). El manejo racional de estos casos incluye el uso de inotrópicos (dobutamina, levosimendán, digital y/o milrinona) asociado a dopamina a dosis mayores de 10 mg/kg/min (efecto alfa) con el objeto de incrementar levemente las resistencias periféricas y mantener una presión arterial adecuada y, por lo tanto, la perfusión tisular. En este tipo de enfermos es contraindicado el uso de vasodilatadores y de inhibidores de la ECA, pues incrementan la mortalidad. Cuando la presión arterial es aceptable, se pueden usar diuréticos para aliviar la congestión pulmonar ( clase funcional III-IV) en ellos también ha demostrado ser útil la vasopresina por vía IV o el arterenol. Índice cardiaco : Normal Presión capilar pulmonar : Elevada Presión arterial : Disminuida