La economía y los retos del sistema de salud en Colombia Jairo Humberto Restrepo Zea Profesor titular VIII Seminario Regional CONALPE: ¿Hacia dónde va el sistema de salud en Colombia? Universidad Católica de Pereira, 5 de octubre de 2012

Contenido La Economía de la Salud como una subdisciplina académica: orígenes y aportes para el análisis de la salud y del sector salud La Economía de la Salud en Colombia: evolución 1982-2012 Los retos del sistema colombiano de salud Instituciones Financiamiento Cobertura del seguro de salud Acceso a servicios de salud

La Economía de la Salud como una subdisciplina académica Clasificación Unesco: Ciencias Económicas / Economía Sectorial / Sanidad (531207)

Aunque es un área o subdisciplina más bien joven, la Economía de la Salud ha crecido a un ritmo acelerado en las últimas décadas. La producción de artículos ha tenido uno de los mayores crecimientos entre las diferentes áreas de la economía: se identificaron 33.000 publicaciones a partir de 1969, 12.000 más que en Economía de la Educación. En forma similar, Víctor Fuchs (2000) reconocía un crecimiento en las tesis doctorales muy por encima de lo alcanzado en otras áreas.

Los economistas han puesto poca atención al mercado médico, tal vez por las características que distinguen al mismo (Mushkin, 1958). “La Economía de la Salud es un campo de investigación cuyo objeto de estudio es el uso óptimo de los recursos para la atención de la enfermedad y la promoción de la salud. Su tarea consiste en estimar la eficiencia de organización de los servicios de salud y sugerir formas de mejorar esta organización” (Mushkin, 1958). Es un área de conocimiento que toma como objeto de estudio al proceso de salud – enfermedad, tanto en su descripción como en la búsqueda de sus causas y consecuencias, y lo estudia a través de las técnicas, conceptos y herramientas propios de la Economía.

El artículo seminal en Economía de la Salud: “La incertidumbre y el análisis de bienestar de las prestaciones médicas”. Estudio exploratorio de los problemas específicos de los cuidados médicos, desde el punto de vista de la economía normativa. El objeto de estudio es la industria de servicios médicos y no la salud. Divergencia entre el modo de funcionamiento ideal (teoremas del bienestar) y el comportamiento real: no comerciabilidad, rendimientos crecimientos y ausencia de equilibrio competitivo. Los problemas económicos especiales se derivan de la incertidumbre. Para la asignación de los servicios médicos se requiere mecanismos diferentes al mercado: la coerción, los impuestos o la acción colectiva.

Reconocimiento mundial de la Economía de la Salud: la Asociación Internacional de Economía de la Salud

"El futuro de la Economía de la Salud depende fuertemente de qué tan bien los economistas de la salud lleven a cabo dos misiones, distintas pero relacionadas: Mejorar la comprensión sobre el comportamiento económico proveer insumos valiosos para la política de salud y la investigación sobre servicios de salud." Carácter multidisciplinario de la Economía de la Salud (la raíz intelectual, el objeto de estudio). Interacción entre economistas y profesionales de la salud.

En resumen, la Economía de la Salud puede abordarse a partir de la relación entre economía y salud La salud como componente del bienestar: La salud no sólo es la ausencia de enfermedad sino también la capacidad de las personas para desarrollar todo su potencial a lo largo de su vida (estado de salud o capital salud). La relación entre salud y desarrollo es en doble dirección: Un mayor desarrollo económico permite a la población obtener una mejor salud. Un mejor estado de salud es un promotor de mayor desarrollo económico. Informe de Macroeconomía y salud, 2001 La salud como sector económico (características económicas): Búsqueda del beneficio: benevolencia y acción colectiva (Arrow, 1963). Problemas de información: asimetría y agencia imperfecta (Akerlof, 1970). Incertidumbre: distorsiones en el gasto de las familias (Arrow, 1963). Utilidad social: bienes públicos y externalidades (Musgrove, 1996). Fallos en la competencia: monopolio, arreglos estratégicos (Friedman, 1945).

El esquema de Williams sobre los campos de aplicación de la Economía de la Salud

La Economía de la Salud en Colombia: evolución 1982-2012

La Economía de la Salud en Colombia, 1982-2012 Inicios Formación Consolidación 12 artículos nacionales 2 artículos internacionales 43 artículos nacionales 6 artículos internacionales 165 artículos nacionales 21 artículos internacionales Perspectivas en investigación: Espinosa, Restrepo y Rodríguez (2003) Restrepo (2008) Ley 1438 de 2011 Ley 100 de 1993 II Congreso ACOES (2010) Eventos en 2005: Coloquio investigadores Seminario Macroeconomía y Salud Constitución de ACOES Taller Internacional Universidad Javeriana (1984) Perspectivas en investigación: Giedion y Wüllner (1994) Teresa Tono (1996) Informe Harvard (1996) Emergencia social en salud (2009) Ley 1122 de 2007 Sentencia T-760 (2008) Seminarios nacionales 1995 – 1997 (intentos de asociación –ACES–) I Congreso ACOES (2008) 1982 1992 2002 2012

Evento académico en 1984 (Bogotá) Taller Internacional Universidad Javeriana (1984) Primer evento académico en torno a la Economía de la Salud. Evento centrado en temas de financiamiento en salud y indicadores de mortalidad y morbilidad. Principal Conferencista: Alejandro Vivas: “Objetivos e Instrumentos de la Economía de la Salud”.

Perspectivas en investigación, 1995 Giedion y Wüllner (1994) Plantearon cuatro líneas de investigación: Estado de salud y demanda por servicios médicos. Análisis de aspectos financieros. Medición y análisis de la calidad de la oferta de servicios médicos. Accesibilidad a los servicios de salud. Teresa Tono (1996) “La Investigación en Economía y Financiamiento de la Salud en Colombia: situación actual y desafíos”. Trabajo pionero de producción académica en economía de la salud. Informe Harvard (1996) Abarca temas que encajan en las 4 líneas de investigación de Giedion y Wüllner (1994). Con este informe se dio lugar al aumento de estudios y trabajos de consultoría y a la formación del grupo de trabajo de PARS.

Perspectivas en investigación 2003 Espinosa, Restrepo y Rodríguez (2003): “Producción académica en Economía de la Salud en Colombia, 1980-2002”. Lecturas de Economía. La producción académica en economía de la salud es incipiente, con un 80% de los artículos nacionales y trabajos de grado de economía del período 1980-2002 elaborados a partir de 1993. La investigación realiza una clasificación según la clasificación temática de Alan Williams (1989). Mayor producción de artículos en evaluación del sistema como un todo, planeación de presupuestos y mecanismos de monitoreo. Poca producción de artículos sobre mercados, qué es la salud y cuál es su valor, y evaluación económica.

Eventos académicos en 2005 (Medellín) Seminario Macroeconomía y Salud Se convocó un grupo de académicos e investigadores nacionales que habían realizado o desarrollado investigación en el área de macroeconomía y salud. Los temas centrales fueron: Salud y desarrollo. Financiamiento y cobertura del sistema de salud. Ciencia y tecnología. Aspectos regionales. Coloquio investigadores “La economía de la salud en Colombia: situación actual y perspectivas” Principales asistentes: Facultad Economía Universidad del Rosario. CENDEX de la Universidad Javeriana. CEDE de la Universidad de los Andes. GES de la Universidad de Antioquia. CID de la Universidad Nacional. Constitución ACOES Se conformó durante el coloquio: “la economía de la salud en Colombia: situación actual y perspectivas”. En octubre de 2006 se realizó la asamblea constitutiva de ACOES.

“Los retos del Sistema de Salud y la Economía” EVENTO ACADÉMICO 2008 I CONGRESO ACOES (2008) “Los retos del Sistema de Salud y la Economía” El Congreso se realizó en Octubre 14 y 15 en Bogotá. CONTENIDO: Ejes temáticos: Ética, Economía y Financiamiento de la salud. Regulación en salud. experiencias y retos.

Perspectivas en investigación 2008 Introducción a la Economía de la Salud en Colombia Presenta los resultados de la investigación del estado del arte de la economía de la salud en Colombia. Presenta un marco conceptual de la economía de la salud a partir de los aspectos teóricos fundamentales de la economía y de las particularidades que presenta la salud desde el punto de vista económico. Cap. 1: Introducción a la Economía de la Salud. Cap. 2: Los principales temas de estudio de la Economía de la Salud. Cap. 3: El desarrollo académico de la Economía de la Salud en Colombia. Cap. 3: ¿Qué hemos aprendido y qué hemos de aprender sobre Economía de la Salud en Colombia?

Emergencia social en salud (2009) La emergencia social trae 2 conjuntos de medidas sobre los que debe conducirse el debate desde la perspectiva de la economía de la salud: la financiación y sostenibilidad del sistema y su institucionalidad. ACOES considera apropiado y conveniente para el país que en primera instancia se brinde claridad sobre el tipo de gastos en que están representados los casi $2 billones destinados al pago de prestaciones No-POS. El principal reto que enfrenta el país en materia de salud se refiere al establecimiento de criterios para garantizar que los recursos existentes generen el mayor impacto en el estado de salud y la calidad de vida de la población.

“Dilemas y decisiones en los sistemas de salud” Evento académico en 2010 2º. Congreso ACOES (2010) “Dilemas y decisiones en los sistemas de salud” El congreso se realizó en Cartagena de indias del 13 al 16 de octubre de 2010. CONTENIDO: Costos económicos y fiscales de las enfermedades crónicas. Evaluación económica de las vacunas. El dilema de prevenir o curar. Dilemas y decisiones de la cobertura y la equidad de la seguridad social en Colombia. Las principales decisiones que debe asumir Colombia para mejorar el desempeño del sistema de salud y cómo hacerlo.

En resumen, "El interés por la Economía de la Salud en el país parte de la reforma que implicó la Ley 100 de 1993 <...> Pese a ello, el camino recorrido es aún corto y hace falta un mejor posicionamiento del área en el país. Esto puede lograrse en los años venideros, una vez se visualice la capacidad de interlocución entre pares académicos y entre éstos y la sociedad, al tiempo que se conozcan productos académicos y de política al servicio del sistema de salud." (Restrepo, 2008).

Los retos del sistema colombiano de salud

En Colombia ha existido un pacto social inconcluso: Se ha querido superar el modelo de seguridad social bismarckiano (la solidaridad entre los miembros de un club) con uno más próximo al propuesto por Beveridge (cobertura universal con financiación mixta) y con los principios constitucionales de: Universalidad, solidaridad y eficiencia Sin embargo, en el camino se ha buscado darle protagonismo a la idea de la protección social, y no se logra conciliar los principios. En suma, no ha sido posible resolver de manera estable la seguridad social que se quiere para el país. Dos visiones del mundo: entre el neoliberalismo y la socialdemocracia. El papel de la Corte Constitucional. ¿Podrá llevar la Ley 1438 de 2011 a generar una síntesis entre estas visiones?

Algo de historia de la Ley 100 de 1993 Vuelve el Ministerio de Salud Art. 49 Constitución Comisión Transitoria Reformas a la reforma: Acto Legislativo 01/01 Ley 715 y reforma pensional Emergencia Social Ministerio de la Protección Social: fusión de salud y trabajo Asamblea Nacional Constituyente Ley 344 Ley 1122 Sentencia T-760 Ley 1438 Implementación: No resultó lo que se quería: Porque fallaron los supuestos. Porque las cosas no se hicieron bien, y Porque se falsaron varias hipótesis. Debate político sobre los 10 años del SGSSS Ley 100 Ley 60 Corrupción 1991 1993 1996 2001 2003 2005 2007 2008 2009 2011 Lo más inestable han sido las normas sobre financiación y administración del régimen subsidiado, con reglas que le daban predominio a la competencia y a la libre elección.

Instituciones y regulación La institucionalidad debe ser fortalecida, no debilitada: el caso de la CRES Se necesita formalizar mecanismos de asignación prioritaria, resolviendo la problemática de la judicialización de la salud

Diseño del Sistema – Competencia regulada En 2007 se creó la Comisión de Regulación en Salud. “Colombia está inserta definitivamente en la aplicación de la teoría escrita por el profesor Alan Enthoven de la Universidad de Stanford. En alguna época el entonces ministro Juan Luis Londoño leyó el libro de Alan sobre la administración gerenciada <managed competition> y pensó que esa teoría y el modelo planteado iban a resolver los problemas del sistema de salud colombiano <…> Colombia fue el primer país del mundo que tomó esta teoría de la competencia administrada como una política de Estado vinculada al sector salud. Ustedes fueron muy valientes en su momento <…> Pero, pongámoslo de otra forma: se sometieron como conejillos de indias en un experimento para el mundo <…> Me parece que se ha logrado mucho, pero el reto es replantear sobre todo la teoría fundamental ” (Hsiao, 2010). La cotización subió en 2007 al 12,5% del ingreso; 1,5 puntos para contribuir a financiar el régimen subsidiado. La Ley 1438 permite modificar estos aportes. Elaborado por: Lina Patricia Casas.

Funciones del Consejo Nacional (Ley 100 de 1993, art. 172) Definir: El POS. El monto de la cotización. La UPC. El valor por beneficiario de subsidios en salud. Los medicamentos esenciales y genéricos del POS. Criterios de selección del régimen subsidiado. El régimen de pagos compartidos. El régimen de licencias e incapacidades. Medidas necesarias para evitar selección adversa. Recomendar régimen de tarifas para urgencias. Reglamentar Consejos Territoriales. Ejercer funciones de administración del Fosyga. Presentar informe anual al Congreso. Adoptar su propio reglamento. Tres personalidades para el Consejo Agencia reguladora. Órgano de concertación. Consejo administrador. ¿Cuál podría ser la función objetivo del Consejo? 27 27

Comparación entre el Consejo (antes) y la Comisión (ahora): Características generales Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud Creado por la Ley 100 como organismo de dirección, adscrito al Ministerio de la Protección Social. No se definió como una persona jurídica, así que no tiene personalidad propia ni patrimonio y su conformación es compleja y presenta una autonomía restringida. Comisión de Regulación en Salud (CRES) Creada por Ley 1122 como unidad administrativa especial, adscrita al Ministerio de la Protección Social, con personería jurídica, autonomía administrativa, técnica y patrimonial.

Presupuesto con recursos del Fosyga Los cambios en la Ley 1122 de 2007 Composición El Consejo Representatividad de todos los sectores que intervienen en el sistema. 14 miembros con voz y voto, de origen gubernamental y no gubernamental. Los miembros no gubernamentales son designados a partir de organizaciones mayoritarias, por períodos fijos de dos años. Un secretario técnico (funcionario MPS) Asesores permanente Invitados. No tiene presupuesto La Comisión Conformada por expertos, 7 miembros. Dos ministros y cinco expertos (maestría con 10 años de experiencia), designados por períodos de tres años a partir de méritos y consultando a ciertas entidades. Secretaría Técnica. Asesor y consultor: El Consejo. Presupuesto con recursos del Fosyga

Funciones El Consejo La Comisión Definir: Definir: Además: Además: POS-C y POS-S. Monto de cotización. Valor UPC y UPC-S. Medicamentos esenciales y genéricos del POS. Criterios de selección de beneficiarios del RS. El régimen de pagos compartidos. El régimen para el pago de incapacidades. Medidas para evitar la selección adversa. Además: Recomendar criterios para establecer tarifas de servicios por las IPS en casos de riesgo catastrófico, accidentes de transito y urgencias. Reglamentar los Consejos Territoriales. Consejo de Administración del FOSYGA. Presentar informe anual al Congreso. La Comisión Definir: POS-C y POS-S. Valor UPC, UPC-S y UPC-S parcial. Medicamentos esenciales y genéricos del POS. El régimen de pagos compartidos. El régimen para el pago de incapacidades. Además: Establecer sistema de tarifas, con un manual de tarifas mínimas, revisado cada año, incluyendo honorarios profesionales. Recomendar proyectos de ley o decretos. Presentar informe anual al Congreso.

2) Financiamiento Colombia ha hecho un esfuerzo muy grande en la generación de recursos. Hace falta: Mayor eficiencia macro y micro (evaluación de tecnologías) Mejorar en equidad, Cerrar brechas de la demanda (servicios no POS), Eliminar la corrupción, y Avanzar hacia una sustitución de fuentes

La estructura financiera del SGSSS ¿Cómo opera la solidaridad? El SGSSS está basado en la solidaridad: Los afiliados aportan según su capacidad (nada en régimen subsidiado y 12,5% en régimen contributivo. Todos los afiliados reciben los beneficios del plan obligatorio de salud (POS), con aportes adicionales (copagos y cuotas moderadoras), aunque el plan es inferior en el régimen subsidiado. Además de la financiación de los dos regímenes, mediante las cuentas de compensación y de solidaridad, el Fosyga tiene una cuenta de promoción y otra de eventos catastróficos-

Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Financiamiento El sistema colombiano se enfrenta a un desborde financiero ocasionado por una mayor demanda y la prescripción de servicios y medicamentos que no hacen parte del POS, a los cuales se accede mediante trámite especial de comité técnico o vía acción de tutela, y su financiación se cubre por fuera de la capitación de las EPS, así que está a cargo del fondo nacional. El desequilibrio, que en 2008 dio lugar a la Emergencia Social, resulta agravado por la corrupción. Fuente: Informes del CNSSS y Ministerio de la Protección Social

3) Cobertura del seguro de salud Se tienen logros muy importantes, pero… Los retos de la unificación del POS ¿Cómo sostener la cobertura cuando predomina el Régimen Subsidiado?

Colombia: cobertura de la seguridad social en salud, 1994-2008 Aseguramiento - Acceso Colombia: cobertura de la seguridad social en salud, 1994-2008 Aunque no se cumplió la meta de cobertura universal del seguro en el año 2000, es notorio el avance de la última década, luego del despegue en 1996. La cobertura se acerca al 90% y aunque existen diferencias en los planes de ambos regímenes y hace falta cubrir al 100% de la población, la seguridad social ha sido apropiada como parte de la cultura y se avanza en la igualación de los planes. Preocupa que a diferencia de la meta prevista (70% contributivo y 30% subsidiado), la realidad muestra algo diferente y difícil de sostener. Fuente: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Informes anuales del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, 1996 – 2004; Ministerio de la Protección Social, Informe de Actividades, 2006-2008. Cálculos de los autores.

Cobertura del seguro de salud en 2010 (% población del país) Características Régimen contributivo Régimen subsidiado Regímenes especiales Sin afiliación Mujeres 41,1 44,9 2,7 10,8 Menores de 10 años 34,0 49,1 2,6 13,8 Población de 60 a 69 años 45,8 43,5 3,5 6,8 Población mayor de 70 años 43,6 47,7 3,0 5,5 Sin educación 28,8 53,7 2,1 14,9 Con educación superior 72,4 11,7 6,1 92 Zona rural 15,8 69,4 1,0 12,9 Zona urbana 48,6 35,7 3,2 11,9 Índice de riqueza más bajo 6,6 76,6 0,5 15,5 Índice de riqueza más alto 76,2 11,1 4,7 7,3 Total 40,4 44,2 12,1 La existencia de dos regímenes de la seguridad social permite reducir significativamente las diferencias de afiliación al sistema (columna Sin afiliación). Los dos regímenes compensan o refuerzan la afiliación, de modo que para la población que no posee ingresos el régimen subsidiado garantiza la afiliación; así mismo por nivel de educación y por ubicación geográfica (urbano rural), entre otras características sociales, demográficas y económicas. Fuente: Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2010.

4) Salud pública y acceso Los retos de Atención Primaria en Salud (APS)

Acceso a servicios de salud en 2010 (% población) Características Médico en IPS Otras alternativas Cubrimiento de costos por la institución No Total Parcial Zona rural 62,3 37,7 11,8 38,2 12,7 Zona urbana 69,5 31,5 10,7 35,6 23,3 Índice de riqueza más bajo 60,4 39,6 10,1 41,6 9,1 Índice de riqueza más alto 71,0 29,0 10,8 31,2 68,0 32,0 10,9 36,1 21,1 Aunque no se tiene la información por régimen de la seguridad social, es importante conocer la situación frente al acceso según algunas características de la población. Muy importante su ubicación geográfica y el índice de riqueza. Se notan diferencias en el acceso a la atención médica en caso de enfermedad, y una cobertura de los costos por parte de las instituciones que favorecen especialmente a las personas más pobres; aunque se mantiene un porcentaje importante de personas sin cubrimiento, igual para los diferentes niveles de riqueza y zona geográfica. Fuente: Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2010.