Insuficiencia cardiaca (….continuación) UPDATE CARDIOLOGIA Fuengirola 2009 Insuficiencia cardiaca (….continuación) Manolo Jiménez Navarro & Marisa Crespo Leiro Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga Hospital Universitario A Coruña, La Coruña

Síndrome cardio-renal Trasplante cardiaco Lo más relevante en IC y TC 2008 (Parte II) Ensayos clínicos GISSI-HF: Rosuvastatina en IC BEAUTIFUL: Ivabradina en disfunción VI isquémica GISSI-PUFA: n-3-PUFA en IC Síndrome cardio-renal Trasplante cardiaco

Estatinas en IC evidencias de beneficio (?) Propiedades antiaterogénicas Mejoran la función endotelial y estabilizan la placa Reducir el riesgo de eventos coronarios Propiedades independientes de acción hipolipemiante:  actividad proinflamatoria citokinas Neoangiogenesis  receptor angiotensina 1 Modulación SN autónomo

Ensayos clínicos con estatinas en IC (CORONA Y GISSI-HF) Objetivo Primario Criterios Inclusión Seguim. Resultados CORONA* (n= 5011) Rosuvastatina 10 mg vs placebo Combinado: Mortalidad global, mortalidad CV o eventos coronarios no fatales NYHA II-IV FE  40 FE  35 (II) Isquemia 33 meses (2,7 años) Obj. 1ario: No efecto Menos hospitalizaciones IC Menos eventos isquémicos no fatales (post-hoc) * NEJM 2007; 357: 2248-61; ** GISSI-HF Lancet 2008 Aug 31

Ensayos clínicos con estatinas en IC Objetivo Primario Criterios Inclusión Seguim. Resultados CORONA* (n= 5011) Rosuvastatina 10 mg vs placebo Combinado: Mortalidad global, mortalidad CV o eventos coronarios no fatales NYHA II-IV FE  40 FE  35 (II) Isquemia 33 meses (2,7 años) Obj. 1ario: No efecto Menos hospitalizaciones IC Menos eventos isquémicos no fatales (post-hoc) GISSI-HF** (n= 4574) Tiempo hasta muerte o hospitalización 3,9 años Hospitalizaciones: No efecto * NEJM 2007; 357: 2248-61; ** GISSI-HF Lancet 2008 Aug 31

GISSI-HF: Rosuvastatina vs Placebo Mortalidad total u hospitalización CV Mortalidad total No diferencias

Estatinas en IC Aunque las estatinas son eficaces para reducir el colesterol LDL, son bien toleradas y razonablemente seguras. No producen mejoría en los pacientes con IC

Inclusión: IC II-III (cualquier etiología y FE) Lancet 2008, Aug 29 Los n-3 ácidos grasos poliinsaturados (n-3 PUFA) pueden ejercer efectos beneficiosos CV. Inclusión: IC II-III (cualquier etiología y FE) N-3 PUFA 1 gramo/día vs placebo N= 3.494 (PUFA) / 3.481 (placebo) Seguimiento: 3,9 años Objetivo 1ario: Tiempo hasta muerte o tiempo hasta hospitalización CV.

Mortalidad (cualquier causa) N-3-PUFA en IC Mortalidad (cualquier causa) u hospitalización CV Mortalidad (cualquier causa) 955 (27%) PUFA vs 1014 (29%) placebo HR 0,91 (IC 95,5%: 0,83-0,99) p=0,041 1981 (57%) PUFA vs 2053 (59%) placebo HR 0,92 (IC 99%: 0,84-0,99) p=0,009

Acidos grasos omega-3 e IC Fonarow, Lancet 2008

Ivabradina: Bloqueador selectivo de la corriente If del nódulo sinusal Reducción de la FC (en ritmo sinusal) No afecta la presión arterial, contractilidad, conducción intracardiaca o repolarización ventricular Efectos antiisquémicos (Tardif et al. EHJ 2005; 26: 2529-36) BEAUTIFUL: Estudio de eficacia de añadir ivabradina al tto estándar de IC (con el fin de reducir la FC), para reducir morbi-mortalidad CV. Doble ciego: ivabradina 5 mg 2 veces dia vs placebo. Aumento a 7 mg 2 veces día en 2 semanas, si FC > 60 lpm

Objetivos secundarios: Objetivo primario: Combinado de Muerte CV, Hospitalización por IAM y hospitalización por debut o empeoramiento IC Objetivos secundarios: 1. Mortalidad total 2. Muerte cardiaca 3. Muerte CV 4.Ingresos por IAM o angor inestable 5. Revascularización coronaria…. Análisis en grupo pre-especificado con FC > 70 lpm

Criterios de inclusión Edad: ≥ 55 años (> 18 si diabéticos) Enfermedad coronaria (IAM, revascularización o enf. angiografica) FEVI < 40% y DTDVI ≥ 56 mm Ritmo sinusal FC en reposo ≥ 60 lpm Sí síntomas angina o IC, estables al menos 3 meses Haber recibido tto de IC al menos 1 mes.

Tratamiento farmacológico en estudio BEAUTIFUL

Reducción de la Frecuencia cardiaca en estudio BEAUTIFUL Población total Subgrupo FC ≥ 70 lpm A 12 meses, ivabradina redujo la FC en torno a 6 lpm

Combinado: Muerte CV, hospitalización IAM, hospitalización IC, Estudio BEAUTIFUL: Ivabradina vs placebo (CAD y Disfunción VI) Objetivo 1ario: Combinado: Muerte CV, hospitalización IAM, hospitalización IC, No diferencias

No diferencias Objetivo 1ario: Análisis por subgrupos Estudio BEAUTIFUL: Ivabradina vs placebo (CAD y Disfunción VI) Objetivo 1ario: Análisis por subgrupos No diferencias

Objetivos secundarios Hospitalización por IAM Estudio BEAUTIFUL: Ivabradina vs placebo Hospitalización por IAM Objetivos secundarios En subgrupo FC > 70 lpm Revascularización Hospitalización por IAM o angor inestable

Seguridad de Ivabradina Ivabradina: Fármaco bien tolerado 87% de pacientes (ivabradina y BB) Sólo 5% de retiradas por bradicardia Síntomas visuales muy poco frecuentes (0,5%) No diferencia entre efectos adversos comparado con placebo

Hipótesis: la FC elevada es un marcador de morbi-mortalidad CV Subanálisis estudio BEAUTIFUL, brazo placebo FC en reposo ≥ 70 lpm vs < 70 lpm Muerte CV Hospitalización IC Hospitalización por IAM Revascularización coronaria

Frecuencia cardiaca: factor pronóstico en enfermedad coronaria y disfunción sistólica VI Muerte CV Hospitalización CV Hospitalización IAM Revascularización

Frecuencia cardiaca, factor pronóstico en enfermedad coronaria y disfunción sistólica VI Muerte CV Hospitalización IC Hospitalización IAM Revascularización

Disfunción renal secundaria a cardiopatía? JACC 2008; 52: 1527-39 Disfunción renal secundaria a cardiopatía? Disfunción cardiaca y/o circulatoria secundaria a disfunción renal? 5 tipos de SCR. Según órgano de inicio y progresión

S. Cardio-Renal Tipo 1. SCR Agudo Disfunción cardiaca aguda Daño renal agudo

S. Cardio-Renal Tipo 2. SCR Crónico Disfunción cardiaca crónicas (ej. IC) Daño renal crónico progresivo

S. Cardio-Renal Tipo 3. S. “renocardiaco” agudo Disfunción Aguda Primaria renal (ej. isquemia, GN) Disfunción cardiaca aguda

Disfunción crónica Primaria Renal S. Cardio-Renal Tipo 4. S. “renocardiaco” crónico VFG Severidad daño renal 5 tipos Disfunción crónica Primaria Renal Disfunción cardiaca progresiva

S. Cardio-Renal Tipo 5. SCR Secundario Enfermedades sistémicas Disfunción combinada Renal y Cardiaca

Trasplante Cardiaco

REGISTRO ESPAÑOL DE TRASPLANTE CARDÍACO 1984-2008 Número de trasplantes / año.

Supervivencia tras el Trasplante Cardiaco Half-time survival 10,3 años Hunt SA, JACC 2008: 52: 587-98

Mejoría de la supervivencia cada 5 años Stanford Univ. 1968-2007 (40 años) N= 1.446 TC BEM desde 1972 ECO desde 1987 43 re-TC 2 tres TC (!!!) Deuse AJT 2008; 8: 1769-74

Supervivientes > 20 años (< 15%) Stanford Univ. 1968-2007 (40 años) N= 60 pacientes 16 muertes: EVI: 9 Neo no linf: 4 Linfoma: 1 Infección: 1 FMO: 1 Half-life: 28,1 años HTA 85% IRC 45% Deuse AJT 2008; 8: 1769-74

Neoplasias post Trasplante Cardiaco Las neoplasias y la enfermedad vascular del injerto Causas importantes de muerte a largo plazo

Am J Transplant 2008; 8: 1031-9 Spanish Post-Heart Transplant Tumour Registry TC 1984 -2003. (> 16 años y sup. > 3 meses) N: 3.393. Seguimiento: 19.885 personas-año Seg.medio: 5,8 años (máximo 20 años) Tumores: 639 en 490 pacientes Incidencia tumores post-TC: 2% 1 año, 10% 5 años, 25% a 10 años y 36% a 15 años

Diferencias en incidencia Linfomas post-TC Diferencias en incidencia Periodos n Tasa de incidencia* linfomas Profilaxis antiviral Comentarios Australia1 1989-Feb 2004 907 6,92 La mayoría NO TC, TP, TCP España2 1984-Dic 2003 3.393 3,1(2,4-4) 53,5% TC *por 1000 personas-año Roithmaier, et al. J Heart Lung Transplant 2007; 26: 845-9. Crespo-Leiro et al. J Heart Lung Transplant 2007; 26: 1115-9

Supervivencia de pacientes con Neoplasias post-TC Supervivencia 5 años Ca piel: 74% Linfoma: 20% Otros: 32% 3.393 TC 490 TC 639 tumores 50% cutáneos 10% linfomas 40% otros Am J Transplant 2008; 8: 1031-9

Patient survival functions by tumour type Spanish Post-HT Tumour Registry The six main types of non-cutaneous non-lymphomatous tumour were clearly classifiable in three groups as regards patient survival. Patients with lung and liver tumours had a 2-year survival rate of only 20%; patients with gastrointestinal or bladder tumours, or Kaposi's sarcoma, a 5-year survival rate of around 50%; and patients with prostate tumours, a 5-year survival rate of over 90% Lung and liver tumours: 20% patient survival after 2 years Prostate tumours: 93% patient survival after 5 years ESC 2008 38

En resumen….. La rosuvastatina no ha demostrado beneficio en pacientes con IC Los ácidos grasos omega-3 han demostrado (aunque muy modesto) beneficio en reducir mortalidad en IC La ivabradina no ha demostrado reducir mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria y disfunción VI. Sin embargo: En pacientes con FC > 70 lpm reduce eventos isquémicos (hospitalización IAM, revascularización). Fármaco bien tolerado. La FC elevada (> 70 lpm) marcador pronostico Clasificación de síndrome cardiorenal en 5 tipos El TC mejora progresivemante supervivencia (vida media > 10 años), Neoplasias y Enfermedad vascular del injerto causas más frecuentes de mortalidad tardia

Muchas gracias por su atención

JACC 2007; 50: 1914-31 Circulation 2007; 116: 2216-33 EHJ 2007; 28: 3076-93 Guías AHA/ACC 2005

Papel de la BEM es controvertido JACC 2007; 50: 1914-31 Circulation 2007; 116: 2216-33 EHJ 2007; 28: 3076-93 Papel de la BEM es controvertido Gran variabilidad, incluso en centros de excelencia Literatura escasa Necesidad de recomendaciones para el clínico Situación clínica / disponibilidad / experiencia** ** procedimiento & patología CV

Utilidad de la BEM en cardiopatías 14 Escenarios clínicos