Diarrea crónica asociada a masa hepática

Caso clínico Paciente varón de 65 años de edad que ingresa por síndrome diarreico de seis meses de evolución acompañado de pérdida de peso y episodios de rubor y calor facial.

Caso clínico AP: EF: No alergias medicamentosas conocidas Exfumador, sin otros hábitos tóxicos DM tipo 2 en tratamiento con ADOs Cardiopatía isquémica con IAM hace 10 años con triple by-pass y en tratamiento con Tenormin 50 Hemorragia digestiva alta hace 5 años secundario a lipoma gástrico, posteriormente intervenido. EF: Soplo sistólico II/VI panfocal, presencia de masa abdominal móvil en epigástrio no pulsatil, no dolorosa a la palpación.

Pruebas complementarias Analítica: Leucos: 3.100/mm3 (38%PMN), Hto:39%, Hb: 12,8 gr/dl, VCM: 81 fl, Plaquetas: 143000/mm3, BUN/Cr: 21/0,9 mg/dl, Na/K: 142/5 meq/L, glu: 116 mg/dl, AP: 100%, GOT/GPT: 23/16 U/L, FFAA/GGT: 101/133 U/L, Bb total: 0,3 mg/dl, ácido úrico: 3,6 mg/dl, albúmina: 3,5 mg/dl, ferritina: 44 ng/ml, IST: 8% Marcadores tumorales: AFP, Ca 19.9, CEA y PSA dentro de la normalidad. Rx de tórax: No infiltrados pleuroparenquimatosos activos. Rx de abdomen: Luminograma inespecífico.

TAC de tórax y abdomen Tórax normal. Hígado, múltiples lesiones hipodensas, al menos en número de 6, con importante realce en fase arterial y portal, la mayor de ellas de 7x7 cm de diámetro con importante necrosis central. Resto normal. En raiz de mesenterio se aprecia una masa hiperdensa de tres centímetros, que presenta múltiples imágenes de retracción de asas hacia el mismo muy sugestivas de mesenterits.

Pruebas complementarias Endoscopia digestiva alta: Esófago normal, hernia de hiato. Estómago con eritema en fundus (AP:inflamación crónica inespecífica, H.Pylori +), resto normal. Píloro con zona estenosada y ulcerada, deprimida, sugestiva de úlcus en vías de cicatrización (AP:inflamación crónica inespecífica). Colonoscopia: Orificios diverticulares en sigma y hemorroides internas, resto normal. Tránsito intestinal: Normal.

Pruebas complementarias Eco-PAAF de abdomen: Hígado con presencia de múltiples masas sólidas de predominio derecho de hasta 9 cms, la mayoría de ellas líquidas centrales (necrosadas). Se realiza PAAF de una de ellas.

Tumores neuroendocrinos

Vipoma Tumor neuroendocrino (05-0,2 x millón anual) Edad media entre 42-51 años. Clínica cardinal: Diarrea secretora (89-100%), intermitente, líquida, gran volumen (todos > 1 L y muchos > 3L), persiste con el ayuno. Hipokaliemia (67-100%) Deshidratación (44-100%) Dx con medición de VIP (radioinmunoanálisis con S 88% y E 100%) en plasma durante los periodos de diarrea ya que sus niveles pueden fluctuar.

Gastrinoma Tumor neuroendocrino, localizado habitualmente a nivel duodenal o pancreatico (0,5-1,5 x millón anual). Pueden dar lugar a mtx hepáticas, fundamentalmente los de localización pancreatica. Diarrea ocurre hasta en 1/3 de los pacientes, pudiendo precedir los síntomas ulcerosos, y en aproximadamente 10% puede ser la manifestación fisiopatológica más importante. Altos niveles de HCL y maldigestión grasa por inactivación de la lipasa pancreatica y precipitación de ácidos biliares. Dx con medición de gastrina sérica y secreción ácida gástrica.

Somatostatinoma Tumor neuroendocrino (raro < 0,01 x millón) originado habitualmente en páncreas o intestino. Clínica: Con Sd.Somatostatinoma (11%), sin (89%). Dx habitualmente en pieza qx del tumor con células D con inmunocitoquímica para somatostatina y/o elevación en plasma de inmunoreactividad somatostatin-like cuando síndrome de somatostatina está presente. Somatostatinoma Síntomas, signos clínicos y anormalidades de laboratorio. Pancreático Intestinal Frecuencia global (%) en el Sd. Somatostatinoma Enfermedad vesícula biliar 94 43 68 Diarrea 66-97 11-36 37 Perdida de peso 32-90 20-44 DM 95 21 Esteatorrea 83 12 47 Hipocloridria 86 17 26

Tumor carcinoide Tumor neuroendocrino (aminas bioactivas y peptidos vasoactivos- serotonina e histamina) Localización: 74% GI, 25% broncopulmonares, 1% otras. Foregut, Midgut, Hindgut. Incidencia global 8,4/100.000 anual, sintomáticos 1-2/100.000 anual.

Tumor carcinoide Clínica

Tumor carcinoide Diagnóstico: Sospecha clínica Determinación en orina de 5-HIAA (73% S y 100%E) en pacientes con Sd carcinoide y/o en sangre. Pruebas de imagen: TAC y/o RMN para identificación de mtx. Medicina nuclear: 80-90 % de los tumores carcinoides expresan altos niveles de receptores para somatostatina, útil para mtx y primario. Rango de detección de 80-90% con pentreotido con In111 (falsos – en tumores < 1cm, con pocos receptores para somatostatina, con poca afinidad por somatostatina; falsos +son raros en áreas de inflamción y ocasionalmente en tumores no-endocrinos). Citología con tinción inmunohistoquímica + para cromograninas A, B y C, paralelo con la concentración de excreción de 5-HIAA.

Otras neoplasias

Carcinoma medular de tiroides Menos del 10% de las lesiones malignas de tiroides. Pueden producir mtx tanto óseas, pulmonares como hepáticas. Pueden secretar prostaglandinas, serotonina, quininas, y peptidos intestinales vasoactivos. Siendo estos responsables de crisis de flushing y de diarrea acuosa hasta en 1/3 de los pacientes, habitualmente en estadios avanzados de la enfermedad. Dx con PAFF de nódulo tiroideo y tinción inmunohistoquímica para calcitonina.

Feocromocitoma Tumor neuroectodérmico originado de céls cromafines, localizados habitualmente en médula suprarrenal o menos frecuentemente en ganglios simpáticos. HTA clínica más frecuente (90-100%), manifestándose como cefaleas, palpitaciones, y diaforesis. Menos del 1% de las causas de HTA Diarrea raro.

Carcinoma hepatocelular Las manifestaciones clínicas del HCC son inespecíficas. Puede presentarse como diarrea severa hasta en un 45% de pacientes. Casos descritos con positividad en las células tumorales y con niveles séricos elevados para polipéptidos intestinales vasoactivos, gastrina, y inmunoactividad prostaglandin-like.

Cancer colorectal Pueden presentarse (hasta en el 43%) como cambio en el hábito intestinal, alternando estreñimiento con aumento en la frecuencia de la defecación.

Octreoscan

Pruebas complementarias Citología: Elementos neoplásicos de hábito cilíndrico con formaciones glandulares ocasionales con positividad para tinción con cromogranina. 5-HIAA en orina: 21,98 mg/24 horas ( < 9mg/24 horas)