SEPSIS OBSTÉTRICA Vasco Ordoñez Fernández Residente de Anestesiología Universidad del Valle

DEFINICIÓN EPIDEMIOLOGIA CAUSAS FISIOPATOLOGÍA MANEJO MEDICO MANEJO ANESTÉSICO

DEFINICIÓN

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Se estima 1 caso de sepsis severa cada 8000 partos EPIDEMIOLOGIA PREVALENCIA DE BACTEREMIA ES DE 0.2% Y 0.7% EN PTES HOSP. PREVALENCIA DE 5 A 8 % DE BACTEREMIA EN PTES CON CORIOAMIONITIS. DE ESTAS 3 A 4% HACEN SEPSIS SEVERA O SHOCK SÉPTICO. MORTALIDAD DEL 3%. MAS BAJO QUE EN LA POBLACIÓN GENERAL Se estima 1 caso de sepsis severa cada 8000 partos

MORTALIDAD POR SEPSIS Se estima 1 caso de sepsis severa cada 8000 partos Menor mortalidad por: Mejor asistencia en el primer y segundo nivel. Pacientes jóvenes y con escasa morbilidad asociada En algunos casos naturaleza transitoria de la bacteriemia Microorganismos comunitarios sensibles Sitio primario de la infección accesible al tratamiento quirúrgico Mejor conocimiento de la patología. Cambios en la técnica de abortos provocados Introducción del Misoprostol.

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA Los intermediarios proinflamatorios Endotelio TNF IL 1, 2, 6 y 8 Interferón gamma . Endotelio Grandes cantidades de óxido nítrico NO Vasodilatación sistémica Depresión de la función ventricular. Hiporeactividad y la disminución en el número de receptores adrenérgicos cardíacos y vasculares. Circulación regional y la activación de la coagulación intravascular Daño isquémico de órganos. Síndrome de disfunción multiorgánica.

FISIOPATOLOGIA Las alteraciones de la coagulación se expresan a través de: • Inhibición de la actividad fibrinolítica • Incremento de la acción trombínica • Activación de factores V y VIII • Reducción de la proteína C • Disminución de la antitrombina III.

La endotoxina es un lipopolisacárido compuesto, forma-do por un componente antigénico variable (cadena O espe-cífica más un oligosacárido) y por una porción más o menos constante denominada lípido A. El lípido A es el respon-sable de disparar la respuesta del huésped frente a infec-ciones por gérmenes gramnegativos. Cuando la endotoxina invade el torrente circulatorio se une a una variada gama de proteínas (albúmina, lipoproteínas, complemento, etc.) des-tacando sin embargo una especial afinidad por una proteína ligante específica (proteína de fase aguda de síntesis hepá-tica) denominada proteína ligante de lipopolisacáridos (LBP). Este complejo LPS-LBP entra en contacto con el monocito a nivel sanguíneo o con el macrófago a nivel tisu- lar produciendo la activación celular

MONITOREO Monitoreo hemodinámico Catéter en la arteria radial o femoral. Diuresis horaria. LÍQUIDOS ADMINISTRADOS HORARIO. Saturación de O2. EKG Presión venosa central. ?¡? Catéter en la arteria pulmonar en la embarazada. Sepsis con hipotensión refractaria a la expansión u oliguria. Gases arteriales cada 12 horas “”

MANEJO MEDICO 1. Tensión arterial media > 65 mmHg o sistólica > 90 mmHg 2. Diuresis mayor de 0,5 ml/kg/hora 3. Lactacidemia normal 4. Hematocrito igual o mayor de 30% 5. Saturación de oxígeno venoso central mayor de 70% o venosa mixta mayor de 65% 6. PVC 8-12 cm H20

Recomendación sobre el uso de Líquidos Se recomienda el uso de líquidos intravenosos como terapia inicial (nivel 1A). Se recomienda el uso de bolos rápidos y repetidos (nivel 1A). Cristaloides o coloides como soporte preferencial. Disponibilidad, costo y bajos efectos adversos (nivel 1A)

Vasopresores Vasopresores Adecuado reemplazo del volumen sanguíneo Mantener la presión arterial media por encima de 65 mm Hg (nivel 1B). Se recomienda el uso de soporte adrenérgico para mejorar la hipotensión en el choque séptico (nivel 1C). Norepinefrina o dopamina como medicamentos de primera línea para la hipotensión en choque séptico (nivel 1B). Norepinefrina como un vasopresor potente (nivel 2B).

Diagnóstico de la infección en sepsis No se recomienda el uso rutinario de marcadores biológicos. Proteína C reactiva, procalcitonina. Diagnóstico y seguimiento en sepsis, sepsis grave o choque séptico (nivel 1B). Se recomienda obtener cultivos Sangre, orina, heridas, secreciones respiratorias y otras secreciones corporales. Éstas deben obtenerse antes de iniciar la terapia antibiótica y de acuerdo con la situación clínica del paciente (nivel 1B). Cada vía de acceso vascular, a menos que se haya colocado recientemente (<48 horas).

Terapia antibiótica Iniciar la terapia antibiótica lo más pronto que sea posible. ( 6 HORAS). No debe HABER un obstáculo para iniciar la terapia antibiótica (nivel 1A). Iniciar una terapia empírica temprana de amplio espectro (nivel 1C).

Tratamiento antibiótico El tratamiento empírico inicial deberá incluir Amplia cobertura. Administración por vía intravenosa Preferentemente associar dos antimicrobianos Por lo menos uno de ellos con acción bactericida Adecuada perfusión tisular. MONOTERAPIA??

Control del foco de infección Se recomienda utilizar intervenciones dirigidas a controlar el foco infeccioso, según el sitio de origen de la sepsis (nivel 1C). El foco infeccioso debe manejarse adecuadamente con medidas de control de la fuente de infección, después de la reanimación inicial. FOCO VASCULAR; Deben suspenderse rápidamente después de establecer otro acceso vascular (nivel 1C).

Recomendaciones sobre el control de la glucemia Se recomienda controlar la hiperglucemia en la sepsis, mediante la infusión continua de insulina (nivel 1B). El nivel de glucemia para iniciar el manejo con insulina debe ser de 150 mg/dl (nivel 1B). Nutrición enteral o parenteral total, para disminuir el riesgo de hipoglucemia (nivel 1B).

Recomendaciones sobre el uso de corticosteroides Todo paciente con choque séptico quien, a pesar de una adecuada reposición de líquidos E INOTROPICO no responda (nivel 1A). Hidrocortisona, 200 a 300 mg al día, en tres o cuatro dosis divididas (nivel 1A). El tiempo de tratamiento debe ser de 5 a 7 días o mientras el paciente permanezca con vasopresores (nivel 1A).

Transfusión y uso de hemoderivados Sepsis, en ausencia de enfermedad coronaria significativa o sangrado activo, Transfundir glóbulos rojos sólo cuando la hemoglobina sea menor de 7 g/dl (nivel 1A). En las primeras 6 horas ; la sepsis grave o el choque séptico. Transfundir para llevar la hemoglobina a títulos superiores a 10 g/dl, SvO2 es menor de 70% corregido la hipovolemia y la hipotensión (nivel 1A).

MANEJO ANESTESICO ANESTESIA NEUROAXIAL = NO RIESGO MAYOR DE NEUROINFECCION. ANTIBIOTICO PROFILACTICO. 3 DOSIS DE AB ANTES DE REALIZAR UN LEGRADO SEPTICO. KETAMINA INDUCCION.