VALVULOPATÍAS Y ANESTESIA Santiago Medina Ramirez Residente de Anestesiología y reanimación UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

INTRODUCCIÓN Prevalencia estimada 2.5 % (EE.UU). ACC/AHA: Factor clínico mayor de riesgo. Cambios hemodinámicos compensatorios. 5 variables a tener en cuenta al enfrentarnos al paciente con valvulopatía. Fácilmente alterable con anestésicos Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

ESTENOSIS AÓRTICA

ESTENOSIS AÓRTICA Lesión valvular mas común en EEUU Adquirida o congénita. Síntomas clásicos: Angina, sincope y disnea. Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508 JACC 52 (2008) e1 - 142

ESTENOSIS AÓRTICA FISIOPATOLOGÍA Área Valvular Aortica (AVA) normal: 2 – 4 cm2 Sobrecarga de presión VI HVI concéntrica Incremento en la tensión de la pared Alteración aporte/demanda Llenado diastólico: Mas dependiente de sístole auricular.

ESTENOSIS AÓRTICA

ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA INDICACIONES QUIRÚRGICAS Síntomas ( I B ) CABG ( I C ) Cx Aorta o de otras válvulas ( I C ) Disfunción sistólica ( I C) SEVERA AVA: < 1,0 cm2 G: medio > 40 mmHg J: > 4 m/s JACC 52 (2008) e1 - 142

ESTENOSIS AÓRTICA CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS CONTRACTILIDAD PRECARGA POSCARGA FRECUENCIA RITMO Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508 Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59

ESTENOSIS AÓRTICA CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS Técnica anestésica: Titular adecuadamente para mantener metas hemodinámicas. Hipotensión: alfa agonistas puros. Monitoría: Recomendaciones ASA. POP inmediato: Considerar UCI. Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

INSUFICIENCIA AÓRTICA

INSUFICIENCIA AÓRTICA Incidencia 10 % (Moderada a severa 0.5 %) Causas congénitas o adquiridas. Aguda (Disnea, precordialgia y SC) o crónica (Usualmente asintomática, disnea, angina por ejercicio, palpitaciones). Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 JACC 52 (2008) e1 - 142

INSUFICIENCIA AÓRTICA FISIOPATOLOGÍA Sobrecarga volumen secundario a insuficiencia. Dilatación del VI: Acomodar mayor precarga. HVI compensar aumento de la tensión de pared. Perdida reserva precarga, aumenta postcarga, disminución FE. Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

INSUFICIENCIA AÓRTICA

INSUFICIENCIA AÓRTICA INDICACIONES QUIRÚRGICAS Aguda Síntomas ( I B ) FE < 50 % ( I B ) CABG o Cx Aorta o de otras válvulas ( I C ) SEVERA Angiográfico: 3 - 4 Vena contracta > 0.6 cm Volumen > 60 ml/lat Área orificio reg > 0.3 cm2 JACC 52 (2008) e1 - 142

INSUFICIENCIA AÓRTICA CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS CONTRACTILIDAD PRECARGA POSCARGA FRECUENCIA DISMINUIR VOLUMEN REGURGITANTE Y MAXIMIZAR FLUJO ANTEROGRADO EFECTIVO Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508 Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59

INSUFICIENCIA AÓRTICA CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS Técnica anestésica. Disfunción VI: Dobutamina. Monitoría: Recomendaciones ASA. POP inmediato: Considerar UCI. Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

ESTENOSIS MITRAL

ESTENOSIS MITRAL Incidencia importante en países en desarrollo. Causas adquiridas: Enfermedad reumática ppal causa. Causas congénitas: Raras. Latencia sintomática prolongada. Presentación inicial: Disnea cuando área < 1.5 cm2 Episodio de F.A o por condiciones no relacionadas. Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59

ESTENOSIS MITRAL JACC 52 (2008) e1 - 142

ESTENOSIS MITRAL FISIOPATOLOGÍA Llenado diastólico VI alterado PAI. PAI: > tamaño AI Arritmias supraventriculares. PAI: PAP (Inicialmente reversible) HTP: Disfunción VD. Función VI usualmente preservada. Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

ESTENOSIS MITRAL HALLAZGOS CLINICOS E HISTORIA NATURAL

ESTENOSIS MITRAL INDICACIONES QUIRÚRGICAS Estenosis moderada y severa (< 1,5 cm2) en paciente sintomático NYHA III – IV. ( I C ) Estenosis (< 1,5 cm2) en paciente asintomático si: PASP > 60 mmHg ( IIa C) Fenómenos embólicos ( IIb C) JACC 52 (2008) e1 - 142

MANTENER ADECUADO LLENADO DIASTÓLICO VI Y OPTIMIZAR FUNCIÓN DEL V.D ESTENOSIS MITRAL CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS FRECUENCIA PRECARGA RITMO CONTRACTILIDAD POSCARGA MANTENER ADECUADO LLENADO DIASTÓLICO VI Y OPTIMIZAR FUNCIÓN DEL V.D Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508 Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59

ESTENOSIS MITRAL CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS Técnica anestésica. Hipotensión: alfa agonista puro o vasopresina. Inotrópico: Milrinone. Monitoría: Recomendaciones ASA: PAI, CVC, CAP? POP inmediato: Considerar UCI (Abdomen y tórax)

INSUFICIENCIA MITRAL

INSUFICIENCIA MITRAL Clínicamente significativa: Prevalencia 1.7 % (9.3% > 75 años). Causas: Mixomatosa, isquémica, infecciosa, reumática, congénita. Aguda o crónica. Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

INSUFICIENCIA MITRAL JACC 52 (2008) e1 - 142

INSUFICIENCIA MITRAL FISIOPATOLOGÍA AGUDA: AI no distensible. Aumento súbito: PAI – PAP CRÓNICA: Funcional: VI dilatado – AI agrandada – PAI Estructural: VI normal inicialmente. AI agrandada, fallo posterior de mecanismos compensatorios. Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

INSUFICIENCIA MITRAL INDICACIONES QUIRÚRGICAS Sintomática aguda severa ( I B ) Severa crónica: NYHA II – III – IV con FE > 30 % ( I B ) Severa crónica en asintomáticos con FE 30 – 60 % ( I C ) JACC 52 (2008) e1 - 142

MINIMIZAR VOLUMEN REGURGITADO, OPTIMIZAR GC EFECTIVO, CONTROL DE PAP INSUFICIENCIA MITRAL CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS FRECUENCIA PRECARGA RITMO CONTRACTILIDAD POSCARGA MINIMIZAR VOLUMEN REGURGITADO, OPTIMIZAR GC EFECTIVO, CONTROL DE PAP Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508 Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59

INSUFICIENCIA MITRAL CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS Estrategia ventilatoria favorable Disminuir presión arteria pulmonar Soporte hemodinámico POP: UCI. AP disfunción VD FE disminuida BCIA en casos de IM aguda BCIA en casos de refractariedad a medicamentos

VALVULOPATÍAS DERECHAS

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA Estructural / funcional (Dilatación del anillo valvular). Sobrecarga de volumen AD – VD. Manejo hemodinámico: Flujo anterógrado efectivo. Ritmo sinusal FC normal - alta. Preservar contractilidad del VD Manejo de las RVP Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

ESTENOSIS TRICUSPIDEA Poco común, reumática, asociada a otras valvulopatías. Reducción del GC, cuando orificio < 1.5 cm2. Manejo hemodinámico: Mantener precarga del VD. Ritmo sinusal FC normal - baja. Preservar contractilidad del VD Manejo de las RVP Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

ESTENOSIS TRICUSPIDEA Poco común, reumática, asociada a otras valvulopatías. Reducción del GC, cuando orificio < 1.5 cm2. Manejo hemodinámico: Mantener precarga del VD. Ritmo sinusal FC normal - baja. Preservar contractilidad del VD Manejo de las RVP Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

ESTENOSIS PULMONAR Generalmente congénita. HVD – aumento del tamaño AD. Manejo hemodinámico: Mantenimiento de la precarga. FC alta. Preservar contractilidad del VD Adecuada postcarga para asegurar PPC en un VD hipertrofiado. RVP normales o bajas. Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

GRACIAS