Dra. Graciela Grosso Hospital San Roque Córdoba ARTRITIS REUMATOIDEA Dra. Graciela Grosso Hospital San Roque Córdoba

enfermedad inflamatoria ARTRITIS REUMATOIDEA poliarticular enfermedad inflamatoria simétrica crónica progresiva

ARTRITIS REUMATOIDEA Epidemiología Distribución universal Prevalencia 1% de la población general en nuestro país 0,3 a 0,5% Incidencia 2-26 casos nuevos por 10.000 habitantes por año Sexo M/V: 2-3:1 Edad de comienzo Cualquiera mayor entre 4ª y 6ª décadas ↓ expectativa de vida ↓ 3-10 años

ARTRITIS REUMATOIDEA Ventana terapéutica PRECOZ ESTABLECIDA ESTADIO FINAL COMIENZO Severo deterioro funcional Daño RX Discapacidad laboral Muerte prematura OPORTUNIDAD TERAPÉUTICA

ARTRITIS REUMATOIDEA PRECOZ < 4 meses muy temprana 4 meses a 2 años temprana > 2 años tardía

Fisiopatogenia de la AR

AR PRECOZ- Laboratorio- Respuesta inflamatoria Anemia Trombocitosis Leucocitosis con neutrofilia ↑ VSG ↑Proteína C Reactiva Los niveles de Proteína C Reactiva tienen alta correlación con la progresión radiológica

AR PRECOZ- FACTOR REUMATOIDEO IgM anti Fc de IgG Detección Rose Ragan (aglutinación) 1/32 Singer y Plotz (aglutinación látex) 1/160 Turbidimetría Nefelometría ELISA

AR PRECOZ- FACTOR REUMATOIDEO Sensibilidad Especificidad AR establecida 60-65 79-81 AR temprana 22-50 81-90

AR precoz- Anticuerpos anticitrulina

Probable rol de los anticuerpos anticitrulina en la patogénesis de AR

AR PRECOZ Ac Anti- Péptidos Citrulinados Cíclicos Sensibilidad Especificidad AR establecida 68-94 90-97 AR temprana 50-80 89-97

AR PRECOZ- FR o Anti-CCP? Sensibilidad Especificidad AR establecida FR 60-65 79-81 Anti-CCP 68-94 90-97 AR temprana 22-50 81-90 50-80 89-97

ARTRITIS REUMATOIDEA definida Puntaje ≥ 6/10 Compromiso articular 1 articulación grande 2-10 articulaciones grandes 1-3 articulaciones pequeñas 4-10 articulaciones pequeñas >10 articulaciones (por lo menos una articulación pequeña) 1 2 3 5 B. Serología FR y antiCCP (-) FR (+) leve ó antiCCP (+) leve FR (+) fuerte ó antiCCP (+) fuerte C. Reactantes de fase aguda VSG y proteína C reactiva normales VSG ó proteína C reactiva anormales D. Duración de los síntomas <6 semanas ≥6 semanas

2-10 art. grandes (no pequeñas) Comienzo >10 articulaciones (1 ó + pequeñas) Sí No 4-10 art. pequeñas Serología +/++ No Sí No 1-3 art. pequeñas Serología ++ No Sí No Duración ≥ 6 sem Serología ++ 2-10 art. grandes (no pequeñas) Serología + No Sí Sí Sí Sí No Serología + Duración ≥ 6 sem No Sí Serología ++ Sí Sí No No Duración ≥ 6 sem RFA anormales Sí Sí Duración ≥ 6 sem Duración ≥ 6 sem No No Sí Sí No Sí No No Sí RFA anormales No RFA anormales RFA anormales Sí Sí No Sí No No noAR AR noAR noAR AR noAR AR AR

ARTRITIS TEMPRANA- EVALUACIÓN INICIAL Historia Clínica Citológico Reactantes de fase aguda Plaquetas Enzimas hepáticas FR- antiCCP Serología VHC, VHB, HIV, otras ANA, anti Ro, anti La, otros TSH. T4libre Laboratorio RX Ecografía con power doppler TAC RMN Imágenes EMG, PPD Otros

ARTRITIS REUMATOIDEA Tratamiento OBJETIVOS Calmar el dolor Disminuir inflamación Evitar destrucción articular Prevenir deformidades Mejorar calidad de vida Entrar en remisión y mantener esta remisión

ARTRITIS REUMATOIDEA Tratamiento Fármacos utilizados AINEs- analgésicos Corticoides Drogas modificadoras de la enfermedad (DMARDs) Anti-TNF α : etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol Otros biológicos: abatacept, rituximab, tocilizumab

ARTRITIS REUMATOIDEA Tratamiento Acuerdo en usar drogas modificadoras de la enfermedad desde el comienzo CUÁL???

Contraindicaciones para MTX leflunomida o sulfasalazina FASE I Contraindicaciones para MTX Diagnóstico AR metotrexato ↓ o ↑ dosis corticoides ↓ tiempo leflunomida o sulfasalazina Objetivo alcanzado entre 3-6 meses falla Fase I pasar a Fase II no sí continuar Objetivo del tratamiento → remisión clínica si no puede lograrse → ↓ actividad de la enfermedad

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO Inadecuada respuesta en FASE I FR y antiCCP ↑↑ ↑↑actividad daño artic temprano FASE II Inadecuada respuesta en FASE I continuar sí Objetivo alcanzado entre 3-6 meses 2do DMARD leflunomida sulfasalazina o MTX como monoterapia o combinados (con o sin corticoides) Agregar biológico (especialmente anti-TNF) no falla Fase II pasar a Fase III Objetivo alcanzado entre 3-6 meses no sí continuar

FASE III Inadecuada respuesta en Fase II Biológico +/- DMARD Cambiar el biológico: pasar a un 2do anti-TNF (+ DMARD) reemplazar el anti-TNF por: Abatacept (+ DMARD) o, Rituximab (+ DMARD) o, Tocilizumab (+/- DMARD) Objetivo alcanzado entre 3-6 meses sí continuar no

ARTRITIS REUMATOIDEA Tratamiento Rehabilitación Ortopédico Férulas, otros aparatos de sostén Quirúrgico Sinovectomía, artrodesis, artroplastia

ARTRITIS REUMATOIDEA Controles de evolución Establecer actividad Establecer discapacidad Vigilancia para infecciones, TBC y neoplasias Vacunas Prevención y tratamiento para osteoporosis Evaluación cardiovascular

ARTRITIS REUMATOIDEA conclusiones Enfermedad inflamatoria crónica poliarticular, simétrica, progresiva Dejada a su evolución natural produce deformidades y discapacidad severa Un tratamiento precoz puede reducir el daño articular en forma sostenida