Trasplantes y Sistemas de Salud. Cambio de Paradigmas? Jornada Internacional Trasplantes y Sistemas de Salud Trasplantes y Sistemas de Salud. Cambio de Paradigmas? Dr. Carlos Soratti Presidente INCUCAI - Ministerio de Salud Ciudad de Buenos Aires, 31 de marzo de 2011

Los Comienzos del Trasplante de Órganos “He comenzado las investigaciones sobre la técnica operatoria de las anastomosis vasculares con el objetivo de realizar el trasplante de diversos órganos.” Alexis Carrel, 1901. En Küss R, Bourget P. Una Historia Ilustrada del Trasplante de Organos. La gran Aventura del siglo. 1992. 1902 - Emerich Ullman. Primer autotrasplante renal en perro.

Mediados de Siglo Primeros Trasplantes entre humanos (Voronoy 1933, 1949) Peter Medawar, Prof. Biologia: Bases Inmunológicas del rechazo del injerto de piel – alloreactividad 1954 Joe Murray, Hospital Brigham de Boston: Primer Trasplante Exitoso entre hermanos gemelos Univitelinos. 1958 Jean Dausset (París), Rose Payne (Stanford) y Jon Van Rood (Leidin): Trabajos Fundantes del Conocimiento de la Antígenos Leucocitarios Humanos (HLA).

Mediados de Siglo Primeros Trasplantes entre humanos (Voronoy 1933, 1949) desde 1950 en Francia, Inglaterra, EEUU y Canadá se comunican trasplantes 1954 Joe Murray, Hospital Brigham de Boston: Primer Trasplante Exitoso entre hermanos gemelos Univitelinos. 1958 Jean Dausset (París), Rose Payne (Stanford) y Jon Van Rood (Leidin): Trabajos Fundantes del Conocimiento de la Antígenos Leucocitarios Humanos (HLA).

Mediados de Siglo Primeros Trasplantes entre humanos (Voronoy 1933, 1949) desde 1950 en Francia, Inglaterra, EEUU y Canadá se comunican trasplantes 1954 Joe Murray, Hospital Brigham de Boston: Primer Trasplante Exitoso entre hermanos gemelos Univitelinos. 1958 Jean Dausset (París), Rose Payne (Stanford) y Jon Van Rood (Leidin): Trabajos Fundantes del Conocimiento de la Antígenos Leucocitarios Humanos (HLA).

Década del 60: la experimentación 1963 Academia Nacional de Ciencias de los EEUU: 244 Trasplantes Renales (28 entre gemelos: 10 % fracasos precoces, resto entre 45 y 80 %) 1963 Denver: Primer Trasplante Hepático. John Starzl 1967 Ciudad del Cabo, Christian Barnard. Primer Trasplante Cardíaco 1964 James Hardy: xenotx cardiaco Norman Shumway (Stanford) y Richard Lower (Virginia)

Década del 80 Fines de los`70: Cyclosporina Inmunosupresión: Irradiación Corporal Total 1962: Azathiprine (Imuran) Fines de los`70: Cyclosporina Roy Calne

El trasplante de órganos: La gran aventura del Siglo XX Permitir la sobrevida del hombre mediante el reemplazo de un órgano enfermo por uno sano de otro individuo - muerto o vivo - puede ciertamente ser considerado el evento más revolucionario del siglo en el campo de la ciencia médica, tanto por sus méritos terapéuticos así como por su significación e impacto sobre nuestros conocimientos sobre el universo biológico.

El trasplante de órganos: La gran aventura del Siglo XX Esta extraordinaria aventura médica ha abierto un nuevo capítulo en la historia de la humanidad - la quimera humana, un “homo novo”. La estructura original del hombre ha sido modificada de modo que pueda aceptar un órgano de otros; este órgano genéticamente diferente, viola la estricta ley natural, que por especificidad individual, asegura la evolución de la especie. Este logro “antinatural” es el resultado de una larga serie de investigaciones de naturalistas, fisiologos, cirujanos y biólogos de diferentes horizontes…

Las últimas décadas del SXX Los ’80: Escasez de órganos CRITERIOS DE ASIGNACIÓN para un recurso escaso y creciente demanda REGULACIÓN – REGISTROS – TRANSPARENCIA Los ’90: La ORGANIZACIÓN como desafío para los Sistemas Sanitarios El proceso Donación y Trasplante requiere Compleja estructura organizativa Equipos profesionales muy especializados Exigente logística: comunicaciones, transporte, tiempos… Siempre Alerta, siempre dispuesto a intervenir

El problema: Enfermedad Renal Crónica Su magnitud y complejidad INCUCAI INCUCAI - SAN

Magnitud del problema Evolución de las tasas de incidencia de DC, LE y Tx Renal

Magnitud del problema

Enfermedad Renal Crónica y sus Estadíos Sólo se conoce la Punta del Iceberg Pacientes en Tratamiento sustitutivo renal, que probablemente no son todos los pacientes con Enfermedad renal crónica estadio 5 que lo necesiten V Nivel ???? IV Nivel ???? III Nivel ???? II Nivel ???? I

Determinantes demográficos – Transición epidemiológica Factores demográficos Mayor expectativa de vida y crecimiento poblacional Transición epidemiológica Mayor morbimortalidad de Enf Crónicas No Transm HTA DBT Causas mas frecuentes de ERC

BAJA INCIDENCIA ALTA INCIDENCIA TABLA 2d: TASAS DE INCIDENCIA EN DIÁLISIS CRÓNICA EN ARGENTINA TRIENIO 2005-2007 POR PROVINCIA DE RESIDENCIA DEL PACIENTE   PROVINCIA DEL PACIENTE TASA AJUSTADA IC95% CHI2 P 1 TUCUMÁN 222.31 207.45 237.95 159.63 <0.001 2 LA RIOJA 209.34 178.71 243.73 23.59 3 MENDOZA 203.49 191.26 216.30 124.97 4 NEUQUÉN 202.54 178.66 228.71 30.66 5 JUJUY 201.23 179.68 224.64 35.96 6 SAN JUAN 177.94 159.23 198.24 14.88 7 SALTA 173.84 158.54 190.22 16.97 8 CHUBUT 166.16 143.71 191.12 4.06 <0.05 9 SAN LUIS 164.90 142.05 190.38 3.45 NS 10 CATAMARCA 162.98 137.94 191.25 2.33 11 CÓRDOBA 152.59 145.20 160.27 5.48 12 RÍO NEGRO 145.95 128.07 165.64 0.05 13 BUENOS AIRES 143.51 140.08 147.00 14 TIERRA DEL FUEGO 141.30 98.41 196.53 0.01 15 SANTIAGO 140.15 124.53 157.18 0.21 16 SANTA CRUZ 137.56 107.63 173.24 0.15 17 LA PAMPA 131.89 110.58 156.11 1.03 18 CHACO 126.11 112.40 141.04 5.36 19 FORMOSA 125.63 106.33 147.42 2.77 20 CORRIENTES 120.26 106.97 134.74 9.60 <0.005 21 SANTA FE 116.10 109.62 122.86 55.57 22 CAPITAL FEDERAL 107.27 101.49 113.30 111.74 23 ENTRE RÍOS 106.59 96.26 117.73 35.31 24 MISIONES 105.63 92.87 119.66 23.81 TOTAL PAÍS 143.91 141.75 146.10 IC95%: Intervalo de confidencia del 95%. Valor significativo : Chi2 > 3.84. Nuevos pacientes ingresados a Tratamiento dialítico crónico en los años 2005, 2006 y 2007. Trazo grueso divide Provincias con mayor o menor Incidencia ajustada que la media. PACIENTES POR MILLÓN HABITANTES/AÑO MAS DE 200 180-200 160-180 140-160 120-140 110-120 MENOS DE 110 GRÁFICO 8: INCIDENCIA EN DC EN ARGENTINA TRIENIO 2005-2007 TASAS AJUSTADAS POR EDAD Y SEXO10

Magnitud de la inversión ERC 12% de población mayor de 20 años Inversión Global en Tto sustitutivo 2006 $1.276.174.000 (2.7 % Gasto Total anual en Salud) Gasto p/c Tto Sustitutivo vs Gasto público en salud p/c 38 veces ERC en España Estadios 1-4/año = 1.6-2.4 veces > que el tto sustitutivo (Guías SEN 2008) Gasto terapia sustitutiva 2010 U$S 28.000.000.000 USA España Gasto terapia sustitutiva 3.4% del P de Salud (1992)

Plan de Desarrollo de Trasplante renal SOBREVIDA

Plan de Desarrollo de Trasplante renal COSTOS

Nudos críticos del problema I - Déficit de un abordaje integral de la ERCT: NO detección y Prevención Secundaria. II – Obstáculos en la Accesibilidad a Lista de Espera Renal III - Déficit en la Accesibilidad al trasplante renal IV - Límites en la Disponibilidad de órganos para trasplante

I - Déficit de un abordaje integral de la ERCT La prevención secundaria Retarda el ingreso a diálisis Mejora la sobrevida en HD

Primer acceso vascular para hemodiálisis según año de ingreso a DC PARÁMETROS AÑO DE INGRESO A DC SIGNIFICACIÓN 2004 2005 2006 2007 CATÉTER TRANSITORIO(%) 58.7 61.9 60.6 62.8 P=0.000 FÍSTULA NATIVA (%) 35.0 32.2 33.0 31.2 FÍSTULA PROTÉSICA (%) 4.0 3.7 3.9 P=0.855 CATÉTER PERMANENTE (%) 2.3 2.1 2.5 P=0.363 Comparaciones realizadas con Chi2 de Pearson

Sobrevida en HDC según acceso vascular TIEMPO EN MESES ACCESO PERMANENTE ACCESO TRANSITORIO

Integralidad Articulación Interprogramática

Muchas Gracias