GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA DE PROFILAXIS DE SANGRADO GASTROINTESTINAL EN PACIENTE CRÍTICO Sergio Amaya Méndez Departamento de Farmacología Clínica Residente Farmacología Clínica

DATOS Edad 60 años Femenino Fecha de ingreso 28/09/2018 Datos tomados HC MC" TRASLADO PRIMARIO"

PACIENTE INGRESA EN TRASLADO PRIMARIO DE NEMOCON POR SOSPECHA DE SEPSIS DE TEJIDOS BLANDOS ASOCIADO A CRISIS HIPERTENSIVA TIPO EMERGENCIA ORGANO BLANCO CEREBRO REFIEREN DETERIORO CLINICO, MULTIPLE EPISODIOS EMETICOS, NO TOLERAR FIO2 0.21, MANEJO CON LABETALOL, CEFTRIAXONA + CIPROFLOXACINO, POR NO MEJORIA Y DETERIORO INGRESAN EN TRASLADO PRIMARIO.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS HTA - DM TIPO 2 HOSPITALARIOS NIEGA FARMACOLOGICOS LOSARTAN 50 MG VO C 12 HORAS, INSULINA GLARGINA 22 UI NOCHE, ASA 100 MG VO C DIA QUIRURGICOS: APENDICECTOMIA TOXICO ALERGICOS NIEGA G/O NO REFIEREN FAMILIARES NIEGA

EXAMEN FÍSICO INGRESO TA: 180/102 FC: 80 FR: 18 T : 36.8 SO2 : 98% OXIGENOTERAPIA A 2L/MIN EXT: ULCERAS VARICOSAS EN MALEOLO EXTERNO E INTERNO TOBILLO IZQUIERDO CON SECRECION AMARILLA DE MAL OLOR Y ERITEMA PERILESIONAL CON CALOR. ULCERA VARICOSA EN MALEOLO EXTERNO TOBILLO DERECHO CON SIGNOS DE INFECCION LOCAL SNC ALERTA, ORIENTADOS EN 3 ESFERAS, GLASGOW 14/15, FUERZA 5/5, NO DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.

IDX DE INGRESO SEPSIS DE TEJIDOS BLANDOS QUICK SOFA 1/3 CRISIS HIPERTENSIVA TIPO URGENCIA DM TIPO 2 DESCOMPENSADA A DESCARTAR

EVOLUCIÓN FECHA DE INGRESÓ UCI: 25/10/2018 PRESENTA DETERIORO DE PATRON RESPIRATORIO TAC DE TÓRAX CON EVIDENCIA DE PROCESO NEUMONICO CONSOLIDATIVO 2 FOCOS INFECCIOSO (TEJIDOS BLANDOS Y PULMONAR) MAL CONTROLADOS DECIDEN ESCALONAMIENTO A PIPERACILINA / TAZOBACTAM + LINEZOLID

EVOLUCIÓN SIGNOS DE FALLA CARDIACA, CON DERRAME PLEURAL BILATERAL DERRAME PERICARDICO MAL CONTROL DE CIFRAS TENSIONALES INMINENCIA DE FALLA VENTILATORIA POR LO QUE DECIDEN INGRESO A UCI, IOT FI 25/10/18. FF: 7/11/18. REINTUBACION FI 9/11/18. FF: 18/11/2018 ADICIONAL DETERIORO DE FUNCION RENAL QUE REQUIERE TRR

13.11.18 HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS. EVDA 1. HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS SECUNDARIO A 2. ULCERA ANTRAL FORREST III 3. GASTRISTIS ANTRAL ERITEMATOSA. Hemorragia activa Ia Hemorragia a chorro Ib Hemorragia en babeo Hemorragia reciente IIa Vaso visible no sangrante IIb Coágulo adherido IIc Hematina Ausencia de signos de sangrado III Base de fibrina

MEDICAMENTOS GASTROPROTECTORES USADOS EN EL PACIENTE 23/10/2018 RANITIDINA 50 MG IV DU 25/10/2018 OMEPRAZOL 40 MG DIA IV 26/10/2018 RANITIDINA 50 MG IV C 8 H FF: 28/10/2018 5/11/18 SUCRALFATO 1 GR C 8 HORAS SOG SUSPENDIDO 14.11.18 14/11/18 OMEPRAZOL 40 mg INTRAVENOSO 12 Horas 17/11/18 OMEPRAZOL 20 MG CÁPSULA ORAL

DIAGNÓSTICOS DE EGRESO UCIN 1. FALLA CARDIACA GLOBAL DESCOMPENSADA STEVENSON B NYHA II, AHA C Y FEVI 55% 1.1 CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA 1.2. DERRAME PERICÁRDICO DE 170 ML 1.3. DERRAME PLEURAL BILATERAL 2. EMERGENCIA HIPERTENSIVA ÓRGANO BLANCO CORAZÓN - PULMON YA RESUELTA 3. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL ST 4. SÍNDROME CARDIORRENAL TIPO 2 4.1. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA AGUDIZADA 5. SEPSIS DE TEJIDOS BLANDOS RESUELTA 5.1. ÚLCERAS ARTERIALES SOBREINFECTADA BILATERAL CON E. COLI BLEE - TRATADA 5.2. ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA CRÓNICA 6. HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS ALTAS CON ÚLCERA ANTRAL FORREST III 6.1. GASTRITIS ANTRAL ERITEMATOSA. 6. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS POR E. COLI BLEE Y K. OXYTOCA KPC TRATADA 7. HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESTADIO I 8. DIABETES MELLITUS TIPO 2

24 H Niveles altos de estrés Lesión de la mucosa gástrica Úlcera por estrés https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionario/def/estomago 24 H

El sangrado oculto ocurre entre el 15% al 50% de los paciente críticamente enfermos 5% al 25% SIN profilaxis EVDA 90 % UCI erosión mucosa gástrica 3er día de estancia

Incrementan 8 días la estancia en UCI y cuatro veces la mortalidad Incidencia de sangrado intestinal clínicamente importante 0.6% - 6% paciente en UCI Melenas Hematemesis Hipotensión descenso de la hemoglobina más de 20 gramos/litro La perforación se presenta en menos del 1% de los paciente de UCI quirúrgica La incidencia de sangrado intestinal clínicamente importante secundario a estas úlceras, se encuentra entre el 0.6% y el 6% de los paciente en UCI Las manifestaciones clínicas son melenas, hematemesis, hipotensión y descenso de la hemoglobina más de 20 gramos/litro La perforación se presenta en menos del 1% de los paciente de UCI quirúrgica Se estima que las hemorragias gastrointestinales incrementan hasta 8 días la estancia en UCI y cuatro veces la mortalidad Incrementan 8 días la estancia en UCI y cuatro veces la mortalidad

se estima que el 81.2% continua recibiendo profilaxis inadecuada después de su transferencia de la UCI 14.4% - 44.4% de los pacientes de UCI reciben profilaxis antiulcerosa sin indicación adecuada entre el 14.4% y el 44.4% de los pacientes de UCI reciben profilaxis antiulcerosa sin indicación adecuada se estima que el 81.2% continua recibiendo profilaxis inadecuada después de su transferencia de la UCI Aumento de los costos RAM

El uso rutinario de antagonistas H2 o un antiácido en UCI de 10 camas Costo de la hospitalización de $ US 200.000 a $ US300.000 por año

N Engl J Med 2018;378:2506-16. DOI: 10.1056/NEJMra1605507

Bases de datos y palabras clave Se realizó búsqueda en MEDLINE, EMBASE, SCIENCEDIRECT, COCHRANE, CLINICAKEY de la literatura publicada hasta la actualidad sobre la profilaxis de sangrado gastrointestinal en los pacientes en estado crítico Anti-Ulcer Agents, Anti-Ulcer Drugs, Agents, Anti-Ulcer, Anti Ulcer Agents, Anti Ulcer Drugs, drugs Anti-Ulcer. Stress-induced ulcer bleeding, stress ulcer, stress ulceration, stress erosions, stress gastritis, hemorrhagic gastritis, erosive gastritis, stress-related mucosal disease, stress-induced hemorrhage, gastrointestinal bleeding, stress-related mucosal bleeding, stress-related mucosal disease in combination with intensive care units, critical care, UCI, ICUs, or critically ill patients, se buscaron los siguientes términos asociados: economic impact stress ulcer prophylaxis

Objetivo Sistematizar la práctica médica en lo referente al manejo de la profilaxis de úlcera por estrés en pacientes en estado crítico, en la Clínica Universidad de la Sabana. Basados en la mejor evidencia disponible hasta la fecha.

Medicamentos Gastroprotectores Inhibidores de bomba de protones Antagonistas de receptores H2: Tolerancia a las 72 horas de su administración (Nivel de Evidencia C). Sucralfato menor eficiencia para prevención del sangrado gastrointestinal Antiácidos No se sugiere el uso de antiácidos en ulcera por estrés Misoprostol no se recomienda debido al número limitado de estudios

IBP Pro-fármacos Enlace covalente tipo disulfuro bomba H+ Bases débiles Tiempo de latencia 1 hora unión a proteínas del 95% a 98% Metabolismo CYP2C19 Ajuste renal: No se requiere ajuste renal. El omeprazol, rabeprazol, no SON dializables.

Ajuste hepático: En pacientes con insuficiencia hepática se observa un aumento de la vida media del omeprazol entre 2 y 3 veces. El esomeprazol, no requiere ajuste de dosis en Child Pugh A y B, pero si en C. Omeprazol categoría C embarazo pantoprazol no requiere ajuste Insuficiencia hepática grave: por lo cual se considera que es el IBP más apropiado

El omeprazol alcanza la célula parietal transportada por la sangre, difunde al citoplasma (A) y, en el medio ácido del canalículo secretor, se protoniza (B), por lo cual pierde su capacidad para traspasar las barreras biológicas y queda atrapada. A continuación, y por la acción de este mismo medio ácido, su estructura química se modifica convirtiéndose en el derivado sulfonamido (C). Este compuesto tetracíclico reacciona rápidamente mediante enlaces covalentes, con los grupos sulfhidrilo del sector luminal de la ATPasa-H+/K+ formando el denominado complejo inhibitorio

Antagonistas de receptores H2

Antagonistas de receptores H2 El metabolismo hepático es principal forma de eliminación de la ranitidina

https://goo.gl/images/STRKvM

Sucralfato Polisacárido sulfatado con hidróxido de aluminio requiere pH menor de 4 Se disocia formando moléculas ricas en grupos sulfato Los grupos sulfato se polimerizan y forman una película “pasta viscosa” que tiene atracción pro las cargas positivas del tejido necrótico del nicho ulceroso

Estimula el factor de crecimiento, la producción de bicarbonato y moco Acción local No altera la secreción ácida Se administra por vía oral o por sonda nasogástrica 1 gramo cada 6 horas. puede reducir la absorción de digoxina, warfarina, fluoroquinolonas

N Engl J Med 2018;378:2506-16. DOI: 10.1056/NEJMra1605507

INDICACIÓN DE PROFILAXIS FACTOR DE RIESGO DESCRIPCION Nivel de evidencia Ventilación mecánica >48 horas A Coagulopatía INR >1.5 o plaquetas <50.000 o PTT >2 veces el valor del control Neurocirugía Politraumatismo, trauma medular, hemorragia subaracnoidea - intraparenquimatosa C Uso de corticoides 250mg/día de hidrocortisona o equivalentes (metilprednisolona 50 mg/día, prednisolona 60 mg/día) D Antecedente de hemorragia gastrointestinal alta o úlcera en los últimos 12 meses Shock Los pacientes con al menos uno de los siguientes factores de riesgo deben recibir profilaxis gástrica

INDICACIÓN DE PROFILAXIS FACTOR DE RIESGO DESCRIPCION Nivel de evidencia Uso de AINES A altas dosis por 5 días o mas C Falla hepática aspartato aminotransferasa >500 U/L o bilirrubinas totales >8.8 mg / dL Falla renal aguda TFG <40 ml/min o creatinina sérica >2.8mg/dl Lesión craneoencefálica Glasgow <10 Quemaduras > 20% de la superficie corporal

PTT >2 veces el valor del control

INR >1.5

ast

Recomendaciones No se deben utilizar medicamentos para gastro protección en forma rutinaria, solo se deben emplear en paciente que tiene factores de riesgo. (Nivel de Evidencia A, Grado de recomendación IIa) Los pacientes con alto riesgo tienen más probabilidad de beneficiarse de la profilaxis (Nivel de Evidencia A, Grado de recomendación IIa) La profilaxis para las úlceras por estrés incluyen la administración suficiente de líquidos, oxigeno, estabilización hemodinámica, prevención de la infección, analgesia y sedación efectivas. Así como el tratamiento temprano de la hipotermia en trauma. (Nivel de Evidencia C, Grado de recomendación I).

Recomendaciones La profilaxis con inhibidores de bomba de protones es el mecanismo más efectivo para prevenir las hemorragias por estrés y el sangrado gastrointestinal clínicamente importante (Nivel de Evidencia A, Grado de recomendación IIa).

Recomendaciones Los ARH2 son superiores en la reducción de sangrado gastrointestinal en comparación al no uso de profilaxis (Nivel de Evidencia A, Grado de recomendación IIa) Los pacientes que no toleran los inhibidores de la bomba de protones, pueden utilizar los antagonistas de los receptores H2. (Nivel de Evidencia D, Grado de recomendación I) Los inhibidores de la bomba de protones oral e intravenoso tienen la misma eficacia clínica (se han analizado pantoprazol, omeprazol, rabeprazol y lansoprazol). Nivel de Evidencia C, Grado de recomendación I) se desea administrar omeprazol por sonda nasogástrica la literatura ofrece dos procedimientos que dependen del calibre de la sonda: Si es de gran calibre que permite el paso de los gránulos de omeprazol, se debe abrir la capsula, dispersar los gránulos en un solución de dextrosa al 5% y administrar; si es necesario triturar los gránulos por el calibre pequeño de la sonda, se deben dispersar una capsula en 20ml de bicarbonato de sodio al 8.4% y luego se agita suavemente durante 10-15 minutos para suspender el IBP

Los inhibidores de la bomba de protones están asociados a mayor incidencia por Clostridioide (Clostridium) difficile con un OR de 3.11 (IC 95%: 1.11 a 8.74) (Nivel de Evidencia A) FACTORES DE RIESGO El uso prolongado de antibióticos • Hospitalización reciente • Edad > 65 años • Estancia prologada en UCI • Paciente en quimioterapia, terapia con corticoides • Transplante de organos o cirróticos. • Episodio previo de infección por clostridioides difficile. • Inmunosuprimidos

Nutrición enteral La nutrición enteral es una alternativa a la terapia médica para prevenir la úlcera por estrés pero se debe iniciar en las 24 horas de intubación y se debe garantizar un aporte calórico de 25 a 30 kcal/kg/día (Nivel de Evidencia A, Grado de recomendaciones I). La profilaxis gástrica con IBP y ARH2 en pacientes que son alimentados por vía enteral no reducen el riesgo de sangrado de la úlcera por estrés y puede aumentar el riesgo de neumonía (Nivel de Evidencia A, Grado de recomendaciones IIa).

Neumonía nosocomial Los inhibidores de la bomba de protones, no se asocia con una mayor tasa de neumonía nosocomial en la UCI (Nivel de Evidencia B, Grado de recomendaciones IIa).

Tiempo de profilaxis La duración de la profilaxis, debe durar mientras continúe el factor de riesgo, por el cual se inició gastroprotección (Nivel de Evidencia A, Grado de recomendaciones I). Los pacientes que reciben profilaxis gástrica deben valorarse todos los días y tan pronto su condición clínica mejora, debe considerarse la suspensión de la profilaxis. (Nivel de Evidencia A, Grado de recomendaciones I)

Tiempo de profilaxis Como la profilaxis de sangrado gastrointestinal no disminuye la tasa de mortalidad, los médicos deben sopesar los beneficios, costos y posibles efectos adversos cuando se contempla la duración de la terapia. Muchos médicos suspenden la profilaxis en los pacientes cuando comienzan una dieta oral o cuando egresan de la unidad de cuidados intensivos. (Nivel de Evidencia A, Grado de recomendaciones I) Los medicamentos profilácticos para la ulcera por estrés han demostrado ser perjudiciales cuando se administran en paciente sin estado crítico (Nivel de Evidencia A, Grado de recomendaciones I).

Costo-efectividad La profilaxis del sangrado gastrointestinal con un inhibidor de la bomba de protones, administrado vía oral puede ser más costo- efectiva que el manejo intravenoso, con inhibidores de bomba de protones o con los antagonistas de los receptores H2. (Nivel de Evidencia A, Grado de recomendaciones I).

Egreso de la UCI con profilaxis Se debe aplicar la escala de Herzig a los pacientes que egresan de la unidad de cuidados intensivos e iniciar la gastroprotección si tienen un puntaje ≥10.

Algoritmo

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