14 de Mayo del 2009 Facultad de Medicina UANL Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos Dra. Gloria Alcorta 14 de Mayo del 2009 Facultad de Medicina UANL

“ Se puede aceptar la muerte, pero nadie puede aceptar el dolor, profundo y devastador. El dolor intratable es como el infierno, sin escapatoria, sin esperanza. Cuando uno no ha experimentado el dolor más intenso y profundo, es imposible imaginar la agonía de un paciente, al igual que es imposible comprender que un tiempo sin dolor, por corto que sea, puede representar la felicidad más extrema.” Lars Leksell, Brain Fragments 1992

Enfermedades más frecuentes en la terminalidad: * Cáncer * Enfermedades degenerativas del S.N.C. * Cirrosis hepática * E.P.O.C * I.C.C. * I.R.C. * Complicaciones de la Arteroesclerosis: HTA, Miocardiopatías, Diabetes, Senectud. * Demencia * Sida

INCIDENCIA MUNDIAL DEL CÁNCER: 20 millones tienen Cáncer (30millones para el 2,020) 18 millones sufren de Dolor 11.3 millones de casos nuevos (15.5 millones para el 2,030) 7.5 millones de muertes por Cáncer (11.5 millones para el 2,030) OMS 2007

INCIDENCIA MUNDIAL DEL CÁNCER: Cáncer más frecuente: - Hombre: Pulmón, Estómago, Colón y recto, Prostata e Hígado - Mujer: Mama, Colón y recto, CaCu, Estómago, Pulmón OMS 2007

INCIDENCIA SEGÚN LOCALIZACIÓN Localización tumoral Incidencia Páncreas 70-100% Hígado 65-100% Tracto urinario 60-100% Mama 55-100% Pulmón Próstata 50-100% Útero, cérvix, ovarios 40-100% Sarcomas de partes blandas y tumores óseos 75-90% Colorrectal 45-95% Vía digestiva superior 55-80% Linfomas y leucemias 5-75%

Prevalencia, tipos de dolor paciente oncológico Dolor Somático Dolor Neuropático Dolor Visceral 32,3% 7,7% 15,2% 23,3% 3,6% 5,2% 10,8% Caraceni A, Portenoy RK y grupo de trabajo IASP. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 200-213

INCIDENCIA DEL DOLOR POR CÁNCER: 1 30%, al momento del Diagnóstico Más del 60%, Cáncer avanzado Más del 50% mueren sin alivio a su dolor

INCIDENCIA DEL DOLOR POR CÁNCER: 2 El control del dolor continúa siendo un Problema de Salud Son muy altos los costos del dolor por cáncer en términos de: sufrimiento, invalides y calidad de vida ^*En un 60 a 90% es posible el Alivio del Dolor por Cáncer, con medidas farmacológicas simples

DOLOR POR CÁNCER 1 No todos los cánceres causan dolor. No es el dolor el único síntoma ni el más frecuente, aunque si el más temido. No existe una relación entre la magnitud de la lesión y la intensidad del dolor.

DOLOR POR CÁNCER 2 La mayoría tienen más de un dolor. El dolor por cáncer es multifactorial y dinámico en su naturaleza, y por tanto, necesita un tratamiento contínuo y consistente.

“La ausencia de dolor debe ser considerada como un Derecho de todo enfermo con Cáncer, y el Acceso al tratamiento contra el dolor, una manifestación de Respeto hacia ese derecho” O.M.S.

PROGRAMA DEL CONTROL POR CÁNCER 1. Prevención. 2. Dx. temprano y Tx. curativo. 3. Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos. Programas nacionales de lucha contra el cáncer: directrices sobre política y gestión. Ginebra:OMS 1995.

Cuidados Paliativos: Cuidado activo y total de los pacientes en el momento en que el Ca. no responde a las medidas curativas. Principal objetivo .- El control del dolor y otros síntomas, con atención a los problemas sociales, emocionales y espirituales. Meta.- Máxima calidad de vida del paciente y su familia. O.M.S.

CUIDADOS PALIATIVOS OBJETIVOS: 1 Reafirma la importancia de la vida, considerando la Muerte como un Proceso Natural No Acelera ni Prolonga la Muerte Alivia el Dolor y otros Síntomas Integra los aspectos Psicológicos y Espirituales

CUIDADOS PALIATIVOS OBJETIVOS: 2 Sistema de Apoyo para mantener al paciente lo más activo posible Apoyo a la Familia para Afrontar la enfermedad y sobrellevar el período de Duelo

“Curar. a veces. Mejorar. frecuentemente. Confortar. siempre. ”. W “Curar... a veces. Mejorar... frecuentemente. Confortar... siempre.” W. Osler

DOLOR POR CANCER en Niños: La mayoría sufren en silencio su dolor. El niño desarrolla un Comportamiento asociado al dolor crónico (apatía y depresión) antes de que el llanto u otros. El Ambiente donde percibe el dolor, lo que ve y oye a las personas que intervienen en su tratamiento.

Aspectos sociales (Pérdida de la posición social; pérdida de amigos, familia; problemas burocráticos) DOLOR TOTAL Aspectos espirituales (miedo a la muerte, inquietud espiritual, futuro incierto, desesperanza.) Aspectos económicos Aspectos físicos (tipos de dolor, otros Síntomas) Aspectos emocionales (Abandono; irritabilidad; insomnio; retraso en el diagnóstico; falla terapéutica) C. Saunders 1984

SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOS Etiología ( 1 ) 1. Infiltración Tumoral Directa 75% Invasión ósea, nerviosa, visceral, de vasos y de membranas mucosas 2. Relacionado con el Tratamiento 20% - Síndromes Dolorosos Postoperatorios Postoracotomía Postmastectomía Posterior a disección radical de cuello

SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOS Etiología ( 2 ) - Síndromes Dolorosos Postquimioterapia * Polineuropatía dolorosa * Necrosis aséptica ósea * Pseudoreumatismo por Corticoides * Mucositis

SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOS Etiología ( 3 ) - Síndromes Dolorosos Postradiación * Fibrosis del plexobraquial o lumbosacro * Mielopatía por radiación * Tumores nerviosos inducidos por radiación * Mucositis * Necrosis ósea por radiación 3. No relacionado al Cáncer 5% * Neuralgia postherpetica, O.A., etc.

M. D. Anderson : Manejo Farmacológico del Dolor por Cáncer : La Escalera Analgésica de la Organización Mundial de la Salud La Organización Mundial de la Salud (OMS) diseñó un método simple, validado y efectivo para asegurar una terapia razonable para el dolor por cáncer (World Health Organization, 1990 y l996). Este método es efectivo para aliviar el dolor en aproximadamente el 90% de los pacientes con cáncer (Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990) y en más del 75% de los pacientes terminales con cáncer (Grond, Zech, Schug, et al., 1991). Este manejo esta basado en el concepto de una escalera analgésica. (figura 2) Los cinco conceptos esenciales de la terapia farmacológica de la OMS para el dolor por cáncer son: Por vía oral. Por horario. Con la escalera. De manera individual Con atención al detalle. Se recomienda citar este documento así: Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994.

Analgésicos Opioides Vías de Administración: Oral. ****** Subcutánea. *** Intravenosa. Intramuscular. No Sublingual. Transdérmica. Espinal. Otras vías: Rectal e intranasal.

ANALGÉSICOS OPIOIDES Dolor moderado (opioides débiles) menor posibilidad de adicción. (EVA 4 a 7) Dolor severo (opioides potentes) mayor posibilidad de adicción y dependencia física. (EVA 7 a 10) MORFINA NO TIENE EFECTO TECHO. Necesario Receta Médica. (Tramadol no requiere receta) Analgesia por unión a receptores específicos.

72% Preocupación por la Adicción OBSTACULOS PARA LA DISPONIBILIDAD DE OPIOIDES CON FINES MÉDICOS (JIFE1996) (Encuesta OMS, dirigida a los gobiernos; 209/ N=62, una tercera parte respondió y correspondió al 50% de la población mundial; el 40% de países desarrollados) 72% Preocupación por la Adicción 59% Capacitación insuficiente de los Profesionales de la Atención de la Salud 59% Leyes o reglamentos que restringen la fabricación, distribución, prescripción o despacho de opioides 47% Retención a prescribir o almacenar opiáceos por temor a sanciones legales

New England Jornal of Medicine 1979 Los estudios muestran que los opioides, usados apropiadamente para el tratamiento del dolor, son eficaces, seguros y su potencial de producir adicción es bajo. Cáncer Pain Release Vol.9, No 3 - 1996 www.medsch.wisc.edu/WHOcancerpain Adicción: Estudio de 11,882 pacientes que recibieron opioides durante su hospitalización, solo 4 resultaron con problemas de adicción. New England Jornal of Medicine 1979

Analgésicos Opioides Débiles: Agonistas Puros Prototipo Alternativa Codeína “Tylex CD”(cap. 30mg c/Paracetamol500mg) – Dextropropoxifeno “Darvon” Lertus CD (comp. Codeina 50mg/Diclofenaco 50mg) No -Tramadol: “Tradol” (cap. 50mg, gotas, amp. 50 y 100 mg) “Nobligan” (cap. y gotas) “Zaldiar”, “Tramacet” (tab. Tramadol 37.5 mg c/ paracetamol 325 mg) “Sinergix”(tab. y amp. 25 mgs Tramadol /Ketroloco 10 mg¨/ “Gammadol” cap. “Tradol Retard (tab. 50, 100, 150 y 200 mg &¨Tradol sol. Bomba dosificadora, pulsión:5gotas; fco.30ml (100mg/1ml) / && ·Nidesef cap· (Gabapentina 300mg/Tramadol 25mg)

ANALGÉSICOS OPIOIDES P O T E N T E S Agonistas Antagonistas: - Nalbufina “Nubain” - Butorfanol “Stadol” Agonista Parcial: - Buprenorfina “Temgesic”(s/L 0.2mgs, amp.0.3mgs) “Transtec” parche transdérmico 20mg (35mcg/hr) y 30mg (52.5mcg/hr) c/96hrs.

RECETA ESPECIAL MEDICAMENTOS DEL "GRUPO I" Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federación Mayo7,1997; Artículos 241 y 242. RECETA ESPECIAL MEDICAMENTOS DEL "GRUPO I"

CAMBIOS EN LA LEY MEXICANA PARA LA OBTENCION Y PRESCRIPCION DE OPIACEOS POTENTES Ley General de salud. Diario Oficial de la Federación 7 Mayo 1997; Artículos 241 y 242. ARTICULO 241: La prescripción de estupefacientes se hará en Recetarios Especiales, que contendrá para su control un CÓDIGO DE BARRAS asignado por la SS o por las autoridades sanitarias estatales. I. Las recetas especiales serán formuladas por los profesionales autorizados en los términos del artículo 240 de esta ley, para tratamientos NO MAYORES DE 30 DÍAS.

Analgésicos Opioides P o t e n t e s: Agonistas Puros Prototipo Alternativas MORFINA: - Oxicodona: Acción Rápida: “Plexicodim”(tab. 5mgs c/paracetamol 325mgs; (fco. c/ 100) “Endocodil” 5,10,20,30 y 40mg c/30 tab / L.P: 10 y 20 mg c/30tab, 40mg c/20tab. / amp.10mg/1ml, c/3amp -“Analfin”10 mg c/20tab. y 15 y 30mg c/20 y 100tab Analfin S.I. amp.(20ml c/10mg/ml) - Fentanilo: “Fentanest / Filtaten / Fenodid”amp. 10ml. c/ 50mcg x ml. Analfin L.C. amp.(20ml c/1mg/2ml) “Durogesic D-Trans” parche trasdérmico (4.2 y 8.2 mg/ -25 y 50mcg/ hr. respectivamente; caja. c/5) -“Graten” amp. (2.5mg/2.5ml 10mg/10ml; Graten HP: 50mg/2ml) “Graten LI* tab.30 mg c/100 tab **Graten sol. 6mg/ml/50ml - Hidromorfona: “Liberaxim” (tab. de 2 y 4mgs., fco. c/100) “Jurnista Lib. prolongada 8 y 16mg - Metadona: “Rubidexol” (tab. de 5 y 10mgs; fco. c/ 100) “Amidone” tab. Dispersables 40mg c/100 - Levorfanol: No disponible. No Gloria Alcorta

Analgésicos Opioides Nombre Dosis (mg) Vida Media Duración Equianalgésica (Hr) (Hr) Morfina 10 IM/20 - 60VO 2 - 3 3 - 6 20 - 60vo --- 8 - 12 Meperidina 75 IM/300VO 2 - 3 3 - 4 Hidromorfona 1.5 IM/7.5VO 2 - 3 3 - 4 Levorfanol 2 IM/4 VO 12 - 15 3 - 6 Metadona 10 IM/20 VO 12 - 57 4 - 6 Codeína 130 IM/200 VO 2 - 3 3 - 6 Propoxifen --- 12 3 - 6

MORFINA DE ACCIÓN RÁPIDA

Consumo analgésico

Factores de Riesgo para toxicidad por opioides Factores que dependen del paciente: - Edad avanzada - Deterioro del estado general - Disfunción orgánica - Interacciones farmacológicas Factores dependientes del fármaco: - Tipo de opioide - Dosis de opioide - Rapidez de aumento de dosis - Administración previa de opioides - Vía de administración

Uso inadecuado de opioides Miedo al abuso y a la adicción. Miedo a los efectos secundarios (especialmente la depresión respiratoria). Desconocimiento de la farmacología. Desconocimiento de las diferencias en la respuesta a los medicamentos y del perfil de cada opioide. Se usan sólo para dolor severo. Problemas relacionados con su prescripción, abasto y legislaciones coercitivas. Abella, Patricia y Ochoa, Germán. Guías para la prescripción racional de analgésicos, Colombia, 2006

Efectos Adversos de los Opioides GENERALES INICIALES Y TRANSITORIOS: NEUROLOGICOS - Somnolencia - Alteraciones cognitivas - Náuseas y vómito - Delirium - Inestabilidad - Mioclonias CONTINUOS: OTROS: - Estreñimiento - Depresión Respiratoria - Xerostomía OCASIONALES: - Prurito - Sudoración - Íleo paralítico - Retención urinaria

Tratamiento Farmacológico (1) Consideraciones Generales: Use la vía oral siempre que sea posible. Administrar el analgésico en forma regular. Individualizar dosis. Elegir el fármaco de adecuado al tipo y al intensidad del dolor. Comenzar siempre con la medicación más segura y la mínima dosis requerida. Conocer su potencia, su acción y su correcta dosis. Si el dolor no se controla, utilice uno más potente.

Tratamiento Farmacológico (2) Consideraciones Generales Necesario la titulación ascendente de los niveles del fármaco, hasta obtener una respuesta positiva, o bien los efectos colaterales sean intolerables. Conocer y tratar los efectos secundarios de los fármacos. Alentar al paciente a que llevar un registro, dosis, ef. Adversos y Escalas de dolor. El estreñimiento es común con la administración prolongada de opioides y debe anticiparse y tratarse profilácticamente. Se benefician de verse activamente involucrados en el proceso de decisión y manejo de su dolor.

Tratamiento Farmacológico (3) Consideraciones Generales El insomnio y otras alteraciones del sueño necesitan ser tomadas en cuenta como posibles factores agravantes. Manejo multimodal del dolor No todos los dolores son aliviados con analgésicos. Raramente se requieren procedimientos invasivos. Considerar medidas no invasivas, (Psicoterapia, los Grupos de Apoyo y Terapia Física.)

“Mis mejores maestros fueron mis pacientes moribundos, si te atreves a implicarte, si te atreves a sentarte a su lado, ellos te ayudaran, no solo a sentirte cómodo ayudándoles, sino también a aceptar, un día ineludible, tu propia muerte, éste es quizás su regalo de despedida para ti.” Elizabeth Kubler Ross

!MUCHAS GRACIAS! !Buenos Días! DRA. A. GLORIA ALCORTA GZA. CLÍNICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS CENTRO UNIVERSITARIO CONTRA EL CANCER HOSPITAL UNIVERSITARIO, Monterrey N.L.