SEGURIDAD DEL PACIENTE Rafael Arturo Fuentes Andrade Magister en Desarrollo Social. Especialista en Finanzas y Economía. Montería octubre 2009

Introducción Al finalizar la sesión los/as estudiantes estarán en capacidad de defenir que es un Evento Adverso y conocer el módelo de análisis de causalidad.

Justificación Un servicio de altísima calidad, es garantizar la máxima seguridad durante la atención. El error es el más grande aliado para mejorar. Hay que aprender de éstos. La no adherencia a los procesos institucionales conlleva pérdidas en la seguridad. La falta de seguridad genera EVENTOS ADVERSOS que restan bienestar personal, familiar, cobran vidas y menoscaban la solidez financiera institucional

QUÉ ENTENDEMOS POR EVENTO ADVERSO ? Son las lesiones involuntarias que ocurren durante la atención en salud, las cuales son atribuibles a ésta. También se aplica este concepto a las lesiones derivadas con procesos no asistenciales Anexo Técnico, Resolución 1446 de 2006

QUÉ ENTENDEMOS POR EVENTO ADVERSO ? En USA Una lesión o complicación que da lugar a una incapacidad, muerte, o prolongación de la estancia hospitalaria y que esta causado por el sistema sanitario más que por la enfermedad del paciente. En AUSTRALIA Daño no intencionado causado por un acto médico más que por el proceso nosológico en si

QUÉ ENTENDEMOS POR COMPLICACIÓN? Es todo resultado adverso no relacionado con el manejo médico o administrativo sino propio del procedimiento quirúrgico o de la condición de la enferma o del curso natural de la enfermedad. Revista Vía Salud – CGH – dic/2006

QUÉ ENTENDEMOS POR INCIDENTE? En USA Eventos o situaciones que podrían haber resultado en un accidente, herida, o enfermedad pero no ocurrió, ya sea por casualidad o por intervención a tiempo Riesgo de muerte o secuelas graves al que estuvo sometido un individuo durante cualquier fase de su atención pero que no le ocasiono ningún daño o lesión

QUÉ ENTENDEMOS POR INCIDENTE? En Colombia Acción u omisión que voluntaria o involuntariamente sobreviene en el curso de la atención, potencialmente dañina y que por azar no lesiona el/la paciente A MAYOR NÚMERO DE INCIDENTES MAYOR PROBABILIDAD Y PRESENTACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

Seguridad del paciente 1 lesión grave Teoría del ICEBERG (Bird 1969) 10 Lesiones leves 30 Accidentes 600 actos inseguros

6 SIGMA Metodología Filosofía de Gestión IPS = O.A.C.

ANALISIS DE CONFIABILIDAD CON OTROS SECTORES Es común, cuando se habla de tasas o cualquier otro método de medición de resultados en salud que las cifras se presenten en porcentajes y no es de extrañar que estas sean de números de dos dígitos . Cuando estas cifras rondan cercanas o superiores al 99.9% los equipos de trabajo y las organizaciones de salud muestren una sensación evidente de orgullo.

Qué pasaría si organizaciones cumplieran sus funciones en el 99.9%? Aterrizajes no seguros 84 al día Cartas o correos perdidos 16.000 por hora Errores en el cobro de Cheques 32.000 por hora

ALCANCE DEL PROBLEMA DE SEGURIDAD MUERTE/AÑO EN USA Error Clínico prevenibles 120.000 (estrellar un jumbo cada 36 horas) Accidente de tránsito 43.449 Cáncer de mama 39.000 Sida 11.000 Caídas 14.986 Ahogamiento 3.959 Aviación comercial 329 COSTO ???

COSTO En USA el costo de los eventos adversos por error clínico al año es de 17 billones de dólares En lengua española, un billón equivale a un millón de millones.

ORGANIZACIÓN ALTAMENTE CONFIABLE CULTURA DE SEGURIDAD CULTURA que no señala, que no individualiza CULTURA que entiende que el ser humano es falible CULTURA que invita hacer correctamente la acción correcta CULTURA que despierta confianza e invita a reportar CULTURA que aprende de los errores CULTURA que advierte, previene, aprende y enseña ACCIONES Análisis Sistemático El error es la consecuencia no la causa Rondas de seguridad Espacio libre de comunicación. Preguntas abiertas no directas. Confidencialidad Producción Acciones proactivas

MODELO DE CAUSALIDAD

ANÁLISIS DE CAUSALIDAD FALLAS LATENTES Organización y Cultura ; sus efectos son mas duraderos que las fallas activas, están presentes en el sistema antes de que ocurra y pueden ser detectados antes de que produzca un EA o daño. DECISIONES GERENCIALES Recursos financieros y limitaciones en el presupuesto Estructura organizacional Políticas , estándares y objetivos Cultura de seguridad y prioridades CONTEXTO INSTITUCIONAL Economía y contexto de la regulación ( clima político y económico) Ministerio de protección social Vínculos con organizaciones externas Based on James Reason’s culpability Model

ANÁLISIS DE CAUSALIDAD FACTORES CONTRIBUTIVOS condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras. . PACIENTE Condiciones ( seriedad y complejidad) Lenguaje y comunicación Factores de la personalidad TAREA Y TECNOLOGIA Diseño de las tareas y claridad Acceso y utilización de protocolos. Acceso y precisión de exámenes de laboratorio Ayudas para tomar decisiones Máquina INDIVIDUO (substitution Test) Otro individuo de la misma profesión y con la misma experiencia en esa misma situación hubiese actuado de la misma manera Conocimiento y pericia Competencia Estado mental y físico Based on James Reason’s culpability Model

ANÁLISIS DE CAUSALIDAD FACTORES CONTRIBUTIVOS EQUIPO Comunicación Verbal Supervisión y contar con alguien que ayude Estructura del equipo( congruencia, consistencia, liderazgo etc) Comunicación por escrito AMBIENTE Niveles de reclutamiento y combinación de habilidades Carga de trabajo y patrones de turnos Diseño , disponibilidad y mantenimiento de equipos Soporte administrativo y gerencial Medio ambiente Infraestructura

ANÁLISIS DE CAUSALIDAD FALLAS ACTIVAS (Acciones inseguras, omisiones o violaciones) ACCIONES ( Deliberate harm Test) Hubo acciones deliberadas para causar daño? Se pretendía que las acciones tuvieran como consecuencia producir un daño. (Phisical mental Health Test) Mentalmente y fisicamente como se encontraba el individuo. Hay evidencia de abuso de sustancias o de enfermedad. El individuo tiene un problema medico que conozcamos. OMISIONES (Foresight Test) El individuo se alejo de los protocolos acordados o de los procedimientos seguros. Estos protocolos eran claros y de uso rutinario VIOLACIONES CONCIENTES El individuo tomo un riego inaceptable Based on James Reason’s culpability Model

ANÁLISIS DE CAUSALIDAD BARRERAS Limitaciones técnicas o administrativas que no permiten que los errores pasen a mayores. Obstáculo que puede prevenir que el evento tome lugar o que ayuda a disminuir el impacto de la consecuencia. Es un elemento preventivo o mitigador Based on James Reason’s culpability Model

CLASIFICACION DE LAS BARRERAS Físicas Simbólicas Funcionales Organizacionales

ESTUDIOS DE CASOS Identificar Barreras Identificar Fallas Activas Identificar Factores contributivos de: Individuo Equipo Tarea y Tecnología Ambiente Identificar Fallas latente REVISAR CASOS EN PLATAFORMA