Servicio de Oncología Médica LA ASTENIA TUMORAL J. Feliu Servicio de Oncología Médica Hospital La Paz

La Astenia Tumoral Es el síntoma más frecuente en el paciente neoplásico (60-90%) Es uno de los síntomas que más Preocupa al enfermo Deteriora su calidad de vida Es uno de los síntomas que menos Preocupa a los médicos Valora el médico

Cansancio que no cede con el reposo Astenia: Definición Síntoma Subjetivo Cansancio que no cede con el reposo

Astenia: Definición CANSANCIO ASTENIA Experiencia fisiológica en respuesta al esfuerzo excesivo Temporal Se alivia con el reposo CANSANCIO Sensación subjetiva y persistente de cansancio y debilidad, que no cede tras un reposo adecuado y que interfiere con las actividades de la vida diaria Persistente No se alivia con el reposo Recuperación psicológica lenta Menor capacidad de concentración ASTENIA

Astenia: Criterios de la ICD-10 A1 Cansancio significativo, disminución de la energía o aumento de la necesidad de reposo, todo ello de manera desproporcionada para la actividad realizada recientemente A2 Debilidad generalizada o pesadez de brazos y/o piernas A3 Disminución de la capacidad de concentración A4 Poca motivación o desinterés por actividades habituales A5 Insomnio o hipersomnia A6 Sueño poco reapardor A7 Necesidad de rehuir determinadas actividades A8 Labilidad emocional A9 Dificultad para realizar las actividades de la vida diaria debido al cansancio A10 Problemas de memoria A11 Cansancio que persiste varias horas tras finalizar la actividad B Los síntomas tienen repercusión social laboral o en otras ocupaciones C Existen evidencias de que los síntomas son causados por el cáncer o el Tto D Los síntomas no son atribuibles a patología psiquiátrica El enfermo debe padecer 6 ó más de esos síntomas todos o casi todos los días durante al menos dos semanas en el último mes, y al menos uno de ellos debe ser A1  

Astenia: Criterios ICD-10 379 Enfermos 66 (17%) Cumplen criterios ICD-10 141 (37%) Cansancio >2 semanas Cella D et al. J Clin Oncol 2001;19:3385-91 Poca sensibilidad y mucha especificidad Útiles para investigación

Astenia: Prevalencia Entre el 17 y el 90% de los pacientes con cáncer El 75% si metástasis óseas o cáncer avanzado 74% la habían sufrido en alguna ocasión 32% tenía astenia diariamente Sólo el 50% se lo había comentado a sus médicos Sólo el 25% había recibido algún tratamiento Vogelzanz NJ et al. Semin Hematol 1997;34:4-12 USA 419 enf 76% la habían sufrido en alguna ocasión 30% tenía astenia diariamente De 177 que trabajaban, 75% cambió de trabajo El 65% indicó que sus cuidadores cogieron una media de 4.5 días libres para atenderles Curt GA, et al. Oncologist 2000;5:353-360 USA 379 enf

Astenia : Prevalencia 710 enf España (ASTHENOS) Prevalencia del 42% Se relaciona con: Anemia Dolor Alteraciones del sueño Alteraciones hidroelectrolitos Insuficiencia respiratoria Carulla J et al. X Congreso SEOM 2005:140-141

Astenia: Etiopatogenia Anemia Comorbilidades Tumor y citoquinas Trastornos psicológicos ASTENIA Fármacos Tratamientos y sus complicaciones Caquexia y Desnutrición Patología del sueño

Astenia Secundaria a Tratamientos Anemia Aumento de productos de deshecho celulares El 50-100% de los pacientes Mayor intensidad con el nadir (10-14 d) ¿Menopausia?. Toxicidad cardiaca / pulmonar Barrera H.E. (taxanos, CPT-11, fludarabina, cisplatino, methotrexate, vincristina … Quimioterapia El 35-100% de los pacientes Depende del volumen y órgano irradiado Mayor intensidad al finalizar la radioterapia ¿Declinar transitorio de la eficiencia muscular? Radioterapia Puede persistir meses o años tras finalizar el tratamiento

Astenia: Factores Psicológicos Representa una de las principales manifestaciones de las enf. Mentales El 47% de los pacientes con cáncer cumple criterios de patología mental (trastorno adaptativo, ansiedad, depresión) Amenaza Estrés Respuesta Fisiológica Emocional Astenia

Astenia: Trastornos del Sueño Dedica más tiempo a descansar y a dormir Sueño de peor calidad con interrupciones frecuentes Siesta Depresión Ansiedad Medicamentos Aumento de diuresis Dolor Tenesmo

Astenia Secundaria a Fármacos Opioides Hipnóticos Ansiolíticos Antieméticos Neurolépticos Antihipertensivos

Astenia: Valoración Síntoma subjetivo: fiarnos del paciente Completar la información con los familiares y cuidadores Características temporales (inicio, curso, duración, patrón diario, intensidad…) Características clínicas: debilidad, somnolencia, alteración cognitiva, depresión… Relación con tratamientos previos Identificar factores predisponentes (anemia, dolor, comorbilidad…) Evaluación completa del resto de síntomas y de la calidad de vida

Multidimensionalidad de la Astenia Física Aspectos Cognitivos y mentales Emotividad Percepción sensorial ASTENIA Económicos Relaciones sociales Comportamiento Afectividad

Ejemplos de Escalas Escala Dimensiones Brief Fatigue inventory Intensidad, Interferencia Cancer Fatigue Scale Física, Cognitiva, Afectiva Fatigue Symptom Inventory Intensidad, Frecuencia, Variación diurna, Interferencia Multidim. Fatigue Inventory General, Física, Mental, Actividad, Motivación Piper Fatigue Scale (revisada) Intensidad, Conducta, Afectividad, Cognitiva, Humor, Sentidos

Escala FACT de la Astenia Estoy agotado Me siento débil No tengo energía Estoy cansado Me cuesta empezar las cosas porque estoy cansado Me cuesta terminar las cosas porque estoy cansado Tengo energía Puedo hacer mis actividades normales Necesito dormir de día Estoy demasiado cansado para escuchar Necesito ayudas para hacer mis actividades normales Me frustra estar demasiado cansado para hacer lo que quiero Tengo que limitar mi vida social porque estoy cansado

Escala Unidimensionales de la Astenia Verbales: Ausente / leve / Moderada / Intensa Numéricas 0-4 (Escala de toxicidad del NCI-CTC) LASA (Linear analog scale assessment) Permiten seguir la evolución en el tiempo Poca información Fáciles de aplicar

Triple EVA de la Astenia Nivel de energía durante la última semana El menor posible El mayor posible 0 10 Capacidad para realizar las actividades durante la última semana El menor posible El mayor posible 0 10 Calidad global durante la última semana El menor posible El mayor posible 0 10

Tratamiento de la Astenia Aliviar la astenia Favorecer la adaptación del paciente Comentar con el enfermo los objetivos Ser realista Valoración multidisciplinaria

Tratamiento de la Astenia (National Comprehensive Cancer Network) 1- Valoración de la astenia 2- Intervención terapéutica Medidas específicas Medidas inespecíficas Tratamiento no farmacológico Tratamiento farmacológico

Valoración de la Astenia ¿Se encuentra o se ha encontrado inusualmente cansado? ¿Puede indicar la intensidad de su cansancio en una escala del 1 al 10? ¿En qué medida el cansancio limita sus actividades cotidianas? Astenia 1-3 . . . . . . Leve 4-6 . . . . . Moderada 7-10 . . . . Severa

Algoritmo de Actuación frente a la Astenia (National Comprehensive Cancer Network) 1-3 Educación Leve y cuidados Reevaluar habitales Screening de la astenia - Presencia - Intensidad Anamnesis Expl. Física Pruebas complem. Causas tratables - Dolor - Anemia - Estrés emocional - Sueño - Hipotiroidismo Moderada (4-6) Severa (7-10) Atkinson A et al. Oncology 2000;14:151-161

Tratamiento de las Causas Específicas de la Astenia Anemia Dolor Trastornos de nutrición y electrolitos Comorbilidad Estrés emocional Alteraciones del sueño Desacondicionamiento físico y nivel de actividad

Tratamiento de la Anemia Es la causa reversible más frecuente de astenia Tratamiento Fe, A. fólico, B12 Transfusión Eritropoyetina EPO: 10.000 u. 3 veces/sem ó 40.000u. /sem Darbepoyetina 150 mcg/sem o 500 mcg/21d Máximo incremento de calidad de vida con Hb 12g/dl

Tratamiento de la Depresión El 15-25% de los pacientes con cáncer tienen depresión Sólo el 2% reciben tratamiento antidepresivo Tricíclicos: poco adecuados para la astenia (sedante, hipotensor) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: muy utilizados, pocos efectos secundarios Antidepresivos atípicos: Bupropion (sus metabolitos actúan como la anfetamina). Contraindicado si crisis convulsiva 549 enf. con depresión y cáncer: paroxetina vs placebo mejora la depresión pero no reduce la astenia Morrow GR, et al. JCO 2003;21: 4535-4641

Medidas Inespecíficas No farmacológicas Consejos e intervenciones psicosociales Ejercicio físico Tratamiento del sueño Farmacológicas Psicoestimulantes Antidepresivos atípicos Corticoides y progestágenos Otros

Tratamiento de la Astenia: Consejos Informar al paciente sobre la astenia como efecto secundario del tratamiento Apuntar en un diario los momentos del día con más y menos astenia, las actividades que más le agotan Con esos datos, planificar las actividades y los períodos de reposo

Tratamiento de la Astenia: Consejos Alternar tareas que requieren esfuerzo con otras que no Priorizar las actividades, realizando aquellas que considera más importantes (aseo, vestirse…) y delegando el resto Interrumpir la actividad antes de sentirse cansado, incluso cuando esto suponga dejarla a medias Desarrollar una rutina para evitar repetir tareas En la medida de lo posible, realizar las actividades sentado No levantar pesos (niños, objetos…) Utilizar prendas con bolsillos amplios para llevar utensilios Centrarse en las tareas con las que uno disfruta Planificar la actividad social para aquellos períodos de mayor energía

Tratamiento de la Astenia: Consejos Aseo personal Lavar el pelo con la ducha y no en el grifo Utilizar una silla para la ducha Utilizar esponjas grandes, peines y cepillos largos (reduce el esfuerzo) Utilizar un asiento elevado en el toilet Vestirse Utilizar prendas holgadas, fáciles de poner Zapatos con velcro Utilizar vestidos que se abrochan por delante Para ponerse las medias y los zapatos mover el pie hacia la rodilla en vez de inclinar el cuerpo

Intervenciones Psicosociales Grupos de soporte estructurados Counselling individual Terapias cognitivas Técnicas de relajación Hipnosis Intervenciones conductuales con técnicas de adaptación

Ejercicio Físico Aumenta la masa muscular Tumor Toxicidad Inactividad física Desacondi- cionamiento físico  Capacidad para el ejercicio físico Aumenta la masa muscular Aumenta la ventilación y la perfusión Reduce el esfuerzo para realizar actividades Mejora la capacidad funcional Disminuye la sensación de astenia (endorfinas) Estimula sentimientos de autocontrol, autoestima e independencia Mejora las relaciones sociales

Ejercicio Físico Autor Tumor Nº enf. Ejercicio Resultados Metodología Dimeo Hematol. 59 Ergométricos  Astenia y estrés (1999) Mock Mama 50 Pasear en casa  Capacidad de pasear (2001)  Astenia y otros sint. Schwartz Mama 61 Pasear o libre  Capacidad de pasear (2001) elección  Astenia Mock Mama 111 Pasear en casa  Capacidad de pasear (2002)  Astenia y otros sint. Courneya Varios 96 Pasear en casa  Astenia (2003)  Calidad de vida Segal Próstata 135 Ej. Resistencia  Astenia Pacientes en tratamiento activo o al finalizar el mismo Varía el tipo de ejercicio (bici, caminar, libre elección…) Varía la duración (6 semanas a 6 meses) Tan sólo un estudio con enf. en paliativos Metodología

Ejercicio Físico Es el procedimiento para mejorar la astenia más estudiado Con las reservas metodológicas, la mayoría de los autores coinciden en su eficacia Contraindicación: Metástasis óseas con riesgo de fractura Trombopenia importante Fiebre Ejercicios aeróbicos con movimientos repetitivos y rítmicos de los grandes grupos musculares Mínimo 30 mts. al día durante 3-7 días / semana En fase terminal: Fisioterapia y terapia ocupacional (pocos estudios)

Tratamiento de las Alteraciones del Sueño Ejercicio regular (no al anochecer) Mantener un ritmo sueño-vigilia regular Evitar excitantes (cafeína, fármacos…) Buen control analgésico nocturno Eliminar estímulos desagradables de la habitación (ruidos, relojes…) No permanecer en la cama o en reposo más tiempo del necesario Proporcionar estímulos cognitivos durante el día Evitar siestas a última hora de la tarde Baños calientes Hipnóticos

Psicoestimulantes Promueven la sensación de bienestar Disminuyen la astenia Aumentan el apetito Contrarrestran la somnolencia provocada por los opiáceos Efecto antidepresivo Comenzar a dosis bajas e ir aumentando Efectos secundarios: insomnio, euforia, labilidad emocional Dosis altas: anorexia, pesadillas, paranoia, complicaciones cardiacas

Psicoestimulantes Metilfenidato Vida media: 2h, duración 3-6h Dosis iniciales 5-20 mg/d. Dosis máxima 1mg/kg/d Contraindicado si HTA mal controlada, arritmia, ángor Metilfenidato Dosis iniciales 2.5-5 mg/d. Dosis manten: 5-30 mg/d Dextroanfetamina Dosis iniciales 50-100 mg/d. Dosis manten 100-250 mg/d Cefalea, náuseas, vómitos e insomnio Modafinilo

Psicoestimulantes y Astenia Tumoral Autor Tumor Diseño Nº enf. Fármaco Resultados Bruera Cáncer avanzado Abierto 32 Metilfenidato  Actividad física (1997) Dolor crónico  Bradipsiquia Wilerding Enf. Neoplásicos Aleatorizado 43 Metilfenidato  Somnolencia (1995) Con opioides Meyers Tumores cerebrales Propios 30 Metilfenidato  Bradipsiquia (1998) controles  Función cognitiva Bruera Cáncer avanzado Abierto 31 Metilfenidato  Astenia,  calidad (2003) del sueño y de vida Morrow Astenia tras QT Abierto 51 Modafinilo  Astenia,  actividad (2005)

Psicoestimulantes y Astenia Tumoral Autor Fármaco Nº enf Resultados Bruera1 Metilfenidato 5mg/12h 52  Astenia el día 8 en los (2006) Placebo 53 dos grupos Lower2 Dexmetilfenidato 10-50 mg/d 77  Astenia  Memoria (2005) Placebo 75 1Recomiendan un mayor seguimiento, dado que la respuesta aumenta con el tiempo de tratamiento 2Mejoría de la escala FACIT-F para la astenia y de la HSCS memory subscale al mes de tratamiento Bruera et al. J.C.O. 2006;24:2073-8 Lower et al. Proc ASCO 2005;23;729

Modafinilo y Astenia Tumoral Placebo 436 Enf 316 Enf 877 Enf Modafinilio 431 Enf 315 Enf BFI-3 % Placebo Modafinilo Diferencia p Media ± DS Media ± DS Mod-Pla Leve 2-4 11 1.86 ± 0.31 2.6 ± 0.32 0.74 0.09 Moderada 5-6 17 0.62 ± 0.18 0.82 ± 0.87 0.20 0.411 Severa 7-10 73 -0.87 ± 0.14 -1.31 ± 0.15 -0.44 0.033 Jean-Pierre P, et al. Cancer 2010;116:3513-3520

Antidepresivos y Astenia Tumoral Empleo empírico Inhibidores de la recaptación Bupropion útil en pacientes con s. de fatiga crónica Dosis de 100-300 mg/d Cullum Cáncer y Abierto 15 Bupropion  Astenia  Depresión (2004) depresión Moss Cáncer Abierto 43 Bupropion  Astenia  Depresión (2005) avanzado Autor Tumor Diseño Nº enf. Fármaco Resultados

Sertralina y Astenia Tumoral Nº Depresión Ansiedad FACT-G FACT-F QL-index I.Kf (HADS-D) (HADS-A) Sertralina 95 24.1 23.9 71.9 56.8 76.5 77.3 Placebo 94 25.4 25.8 70.2 57.1 74.5 78.2 En el 1er análisis interino (150 enfermos) se detuvo el reclutamiento tras detectar una menor supervivencia en los enfermos tratados con Sertralina Stockler MR et al. Lancet Oncol 2007;8:603-612

Esteroides y Progestágenos Anti-inflamatorio ( citoquinas) Efecto poco duradero (2-4 sem) Prednisona 20-40 mg/d Vigilar efectos secundario (miopatía esteroidea) Corticoides Controvertido Mejora el apetito y en dos estudios la astenia Aparece tras 1-2 semanas de su administración Dosis: 160-480 mg/d A. Megestrol

Otros Fármacos Amantidina: útil en la esclerosis múltiple AINES: COX 1 / COX 2 Fármacos anti TNF: anticuerpos, pentoxifilina Talidomida Melatonina Donepezilo (parasimpaticomiméticoAltzeimer): JCO 2007;25:3475-81 Ginseng

Ginseng Americano (panax quinquefolius)

Ginseng Americano (panax quinquefolius) Barton DL et al . Support Care Cancer 2010;18:179-187

Conclusiones 1-3 Educación Leve y cuidados Reevaluar habitales Screening de la astenia - Presencia - Intensidad Anamnesis Expl. Física Pruebas complem. Causas tratables - Dolor - Anemia - Estrés emocional - Sueño - Hipotiroidismo Moderada (4-6) Severa (7-10) Atkinson A et al. Oncology 2000;14:151-161