HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA J CARLOS MOYEDA F. GASTROENTEROLOGIA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO MEDIO SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO

INTRODUCCION Origen distal al ángulo de Treitz. 20% de todos los casos de hemorragia digestiva Incidencia se estima en aproximadamente 20 casos por habitantes cada año. Edad avanzada HDB se asocia a: mayor mortalidad que la HDA (8,8% HDB versus 5,5% HDA). Hospitalizaciones más prolongadas Mayor utilización de recursos sanitarios que la HDA. En el 80% de casos la hemorragia es autolimitada y los principales factores de mal pronóstico son la magnitud de la pérdida de sangre, la inestabilidad hemodinámica, la comorbilidad y la edad avanzada.

Etiologia El 80% de casos tienen su origen a nivel colorrectal, y se estima que sólo un 10% se localiza en el intestino delgado. Aproximadamente en un 10% de casos no se consigue establecer el diagnóstico de certeza. Posible papel etiológico del AAS y los AINE en la HDB.

Manifestaciones clinicas Hematoquezia: Angiodisplasia y Enfermedad diverticular (80%) Rectorragia: Hemorroides, Fisura anal Primeras 2 decadas = polipos juveniles del recto

Diverticulos Causa mas drecuente de HDB Rectorragia indolora aguda 70-80% cede espontaneamente Repercucion hemodinamica

Angioectasia Causa frecuente de HDB aguda, cronica y oculta Colon derecho 75% >2/3 son mayores de 70 años Rectorragia indolora Colonoscopia y Angiografia

Neoplasias Hemorragia suele ser oculta Sospechas si existe perdida de peso, hemorragia intermitente, cambio en el volumen de las heces y evidencias de perdida cronica de sangre

Hemorroides 5-10 % HDB Bajo volumen, intermitente, rojo rutilante en papel higienico o alrededor de las heces DX: Inspeccion anal externa y anuscopia Excluir otras causas

Diverticulo de Meckel Vestigio del conducto vitelino La causa mas frecuente en < 30 años Hemorragia rapida e indolora Dx: gammagrafia con pernectato de tecnecio-99 Tx de eleccion es reseccion quirurgica

Colitis Enf que pueden causar inflamacion y ulceracion del colon + Frecuente es la EII Microorganismos: Salmonela, E. Coli, Shigella Colitis seudomembranosa C. difficile Citomegalovirus Radioterapia (recto) Colitis isquemica

EVALUACION Y DIAGNOSTICO

Anamnesis Hábitos tóxicos Medicamentos Enfermedades Intervenciones quirúrgicas Episodios hemorrágicos previos Ritmo deposicional Dolor abdominal Perdida de peso Historia familiar (Rendu-Osler o coagulopatías congénitas) Presentación de la hemorragia

Exploracion fisica Exploración anal Tacto rectal Lesiones cutáneas Abdomen

Colonoscopia Ventajas: Diagnostico y clasificacion precoz Potencial terapeutico Frecuencia baja de complicaciones

Angiografia Localizacion precisa de lesiones con sangrado rapido Posibilidad de conseguir hemostasia inmediata Complicaciones (11%) : Trombosis arterial, Insuficiencia renal aguda, Reaccion al contraste. Px con hemorragia masiva o activa

Capsula Endoscopica Eficacia diagnóstica (55-76%) Incapacidad de localizar exactamente la lesión. No obtencion de biopsias. No terapeutica

Enteroscopia Permite la exploración directa de la totalidad del intestino delgado. Intervención terapéutica. Elevado índice de sospecha de lesión intestinal, a pesar de una exploración con capsula endoscópica negativa

Anuscopia Puede utilizarse en paciente quienes tengan sangrado activo por hemorroides internas o otra lesión del ano y recto Excluir lesiones proximales

Sigmoidoscopia Flexible Evaluar la porcion distal del colon y recto sin la preparacion previa de la colonoscopia Útil en paciente con sospecha de: Ulcera rectal solitaria Colitis ulcerosa Colitis por radiación Colitis isquémica Hemorroides internas

TRATAMIENTO

Tratamiento Objetivo inicial es la reanimación y el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica (Volemia y Hemoglobina) En un 20% de los casos la hemorragia es masiva o persistente y será necesaria la intervención terapéutica. En caso de hemorragia persistente el tratamiento endoscópico es en general el tratamiento inicial de elección. Si éste fracasa se deberá recurrir a la cirugía, siendo el tratamiento angiográfico una buena alternativa, sobre todo en pacientes con elevado riesgo quirúrgico.

Tratamiento Endoscopico Cuando se demuestre una lesión con hemorragia activa o signos de hemorragia reciente de alto riesgo de recidiva (vaso visible, coagulo adherido) Hemostasia: Terapia laser, Sonda térmica, Electrocoagulación Divertículos o angioectasias

Tratamiento Angiografico La embolización mesentérica es una alternativa cuando la arteriografia demuestra hemorragia activa. Series recientes indican una eficacia hemostática de aproximadamente el 90% con un riesgo de recidiva muy bajo o prácticamente nulo. Reservando esta técnica para los casos de hemorragia masiva o persistente en pacientes de edad avanzada y con enfermedades asociadas donde riesgo quirurgico es muy alto

Tratamiento Quirurgico Hemorragia persistente en la que no se ha podido conseguir la hemostasia con otras técnicas. >4U en 24h o 10 U totales Cuando se ha identificado con seguridad el origen del sangrado la resección segmentaria es una opción correcta, ya que se asocia a un bajo riesgo de recidiva y mortalidad.

HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN INDETERMINADO

Definicion Hemorragia del tubo digestivo de origen indeterminado (HTDOI) como el sangrado gastrointestinal cuyo sitio no se conoce aun después de realizar los estudios diagnósticos habituales. Con el advenimiento de tecnologías, como la enteroscopia y la cápsula endoscópica para el estudio de la afectación del intestino delgado, se han complementado y mejorado los resultados al estudiar a estos pacientes.

Definicion La hemorragia gastrointestinal oculta (HGO) se define como la existencia de un test de sangre oculta en heces positivo o anemia ferropénica, sin que el paciente o el médico hayan evidenciado sangre macroscópicamente visible en las heces. Cuando el origen de esta hemorragia no logra filiarse tras un estudio inicial con endoscopia alta, colonoscopia y estudio radiológico de intestino delgado, y el sangrado es persistente o recurrente, se conoce comohemorragia gastrointestinal oculta de origen oscuro

Etiologia Alto: Ulcera de Dieulafoy, ectasias vasculares, várices gástricas o duodenales, erosiones de Cameron, entre otras más. Bajo: Ectasias vasculares, las várices ectópicas, tumores y diverticulosis. 40% proviene del intestino delgado

Etiologia En el caso del intestino delgado el problema es diverso y se relaciona con la edad del paciente. Niños y adolescentes la presencia del divertículo de Meckel es frecuente. Adulto joven los tumores y la enfermedad de Crohn son los diagnósticos a investigar. Adulto mayor son más probables las ectasias vasculares y la enteropatía por antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Diagnostico Diferencial