TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS MP. RENÁN LÓPEZ

MOTILIDAD ESOFÁGICA Transporta el bolo alimenticio de la faringe al estómago, Esfínter esofágico superior Cuerpo esofágico Esfínter esofágico inferior

Esfínter esofágico superior impide paso de aire hacia el tubo digestivo y el reflujo del material gástrico a la faringe constituido por músculo estriado, formado por el constrictor inferior de la faringe zona de alta presión

Fase de reposo cerrado y presenta presiones altas tono basal: distensión de la pared, presencia de ácido, la inspiración la presión la presencia de gas en el cuerpo esofágico Fase deglutoria proyección del bolo desencadena reflejo deglutorio produciéndose contracción con de la presión, cese de la respiración, con cierre vía resp sup,, relajación del EES igualándose así su presión a la faringe, principal factor de la relajación del EES es central

CUERPO ESOFÁGICO Importante capa muscular parte externa fibras longitudinales (contraen) capa interna circular Además de musculatura estriada en el tercio proximal y lisa en los dos tercios distales En reposo no muestra actividad y las presiones son transmitidas pasivamente en relación con los movimientos respiratorios

la contracción post-relajación desencadena una onda peristáltica recorre el esófago en 5-6 segundos. Las fibras del bolo se contraen, las situadas se relajan la capa muscular longitudinal se contrae, acortando así el trayecto esofágico PERISTALSIS PRIMARIA desencadenada por la distensión esofágica no se producen eventos motores importantes en el transporte del alimento retenido o residual PERISTALSIS SECUNDARIA No peristálticas Presión se eleva en todos los transductores del cuerpo esofágico No propulsivas, anómalas, que aumentan en frecuencia con la edad ONDAS TERCIARIAS

ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR Zona de alta presión comporta como un esfínter relaja durante la deglución impide el reflujo del contenido gástrico Miogénicos, Neurogénicos Hormonales

Esfínter esofágico inferior Mantenimiento de tono correcto, principal factor de mantenimiento continencia gástrica también son importantes las estructuras anatómicas que lo fijan en su posición desplazamiento esofágico desencadena un cambio en el mantenimiento del tono

INERVACIÓN DEL ESOFAGO EXTRINSECA INTRINSECA SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO (CADENAS GANGLIONARES) SISTEMA NERVIOSO PARASIMPATICO (VAGO) PLEXO DE MEISSNER PLEXO DE AUERBACH RED NEURONAL DE TIPO COLINERGICO Y NITRINERGICO

TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD ESOFÁGICA Primarios Acalasia Espasmo esofágico distal Esófago hipercontráctil Motilidad esofágica ineficaz Secundarios EsclerodermiaAmiloidosis Enfermedad de Chagas

ACALASIA trastorno motor primario y deficiencia de la re lajación del EEI caracterizado por ausencia de peristaltism o esofágico

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia 5 casos por cada 100,000 Prevalencia 10 casos por habitantes Igual en hombres y mujeres Mayoría de casos se inician entre los 30 y 50 años

FISIOPATOLOGÍA Degeneración plexo mientérico esofágico Se pierden neurotran smisores inhibitorios ON Y PIV Infiltración de células T, produce destrucción Incremento en la presión basal Relajación incompleta del EEI Desaparición de la peristálsis del cuerpo esofágico -Disminución de la propulsión esofágica -incremento en la resistencia del EEI Dificultad de tránsito esofágico

CAUSAS Acalasia idiopática o primaria Viral (anticuerpo elevados de sarampión y varicela zoster) Autoinmune (anticuerpos antineuronales) Degeneración neural (Parkinson, ataxia cerebelosa hereditaria, neurofibromatosis) Acalasia secundaria -Tumor maligno -Enfermedad de Chagas -Neuropático crónico síndrome de pseudo- obstrucción intestinal -Gastroenteritis eosinofílica -Amiloidosis -La sarcoidosis

CLÍNICA pirosis entre el 17% y 95% de los pacientes en relación con la producción de ácido láctico del alimento retenido pérdida de peso generalmente entre 5 a 10 kgentre 30% a 90 % de los pacientes regurgitaciones de forma espontáneaen el 60-90% de los pacientes disfagia progresiva a sólidos y líquidos % de los casos

Complicaciones como Neumonitis o Absceso pulmonar debido a broncoaspiracion episodios de tos sensación asfíctica de predominio nocturno. sensación asfíctica de predominio nocturno.

DIAGNÓSTICO MANOMETRÍA ESOFÁGICA La prueba de oro Hipertensión de EEI Incompetencia o no relajación del EEI Aperistalsis del cuerpo esofágico Elevación de la presión de base del EEI único método posible para el diagnóstico de la enfermedad en sus fases iniciales

ESÓFAGOGRAMA BARITADO ESÓFAGOGRAMA BARITADO, DEMUESTRA UN ESTRECHAMIENTO PROGRESIVO DEL DIÁMETRO ESOFÁGICO Y UN EEI CERRADO IMAGEN RADIOLÓGICA TÍPICA DE ― PICO DE AVE O DE ― COPA DE CHAMPAÑA EN LAS ADYACENCIAS A LA UNIÓN DE GASTROESOFÁGICA

PROGRESIVA DILATACIÓN DEL ESÓFAGO CON UNA COLUMNA DE BARIO POR ENCIMA DEL EEI COMO CONSECUENCIA DE LA POCA RELAJACIÓN Y FALTA DE APERTURA DEL ESFÍNTER CON LO CUAL EL BARIO SE VACÍA MUY DESPACIO ESÓFAGOGRAMA BARITADO

ESOFAGOGRAMA BARITADO Grado 1 - forma inicial con cuerpo esofágico con diámetro menor a 4 cm. Grado 2 – esófago dilatado con diámetro entre 4-6 cm. Grado 3 - diámetro esofágico > 6 cm cm. Grado 4 – diámetro > 6 cm. con aspecto sigmoideo

FLUOROSCOPIA., Revelará la pérdida de peristálsis de los 2/3 distales del esófago + la presencia de ondas terciarias originan movimientos erráticos del bario o hacen que el bario permanezca inmóvil en un esófago atónico lo que conduce a un deficiente aclaramiento esofágico

En bipedestaciónvaciado incompleto con retención de alimentos y saliva nivel heterogéneo aire líquido en la parte superior de la columna de bario FLUOROSCOPIA

ENDOSCOPIA. Para excluir las lesiones orgánicas, como el carcinoma del cardias gástrico evaluar la mucosa esofágica antes de proceder a posibles manipulaciones terapéuticas se observa dilatación y atonía del cuerpo esofágico, con tortuosidades en casos avanzados y el lumen esofágico está lleno de saliva y restos de comida, y la región de la unión esófago gástrico está cerrada

LA RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX PUEDE MOSTRAR LA AUSENCIA DE LA BURBUJA DE AIRE EN LA CÁMARA GÁSTRICA Y, EN CASOS AVANZADOS, ENSANCHAMIENTO MEDIASTÍNICO CON PRESENCIA DE NIVEL HIDROAÉREO AL LADO DE LA AORTA. LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA PERMITE RECONOCER LA DILATACIÓN ESOFÁGICA Y ESTUDIAR LA PRESENCIA DE MASAS, ASIMETRÍAS O EXCESIVO ENGROSAMIENTO (> 10 MM) DE LA PARED DEL ESFÍNTER INFERIOR, TODO ELLO SUGESTIVO DE SEUDOACALASIA DE ORIGEN NEOPLÁSICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO con nitratos y bloqueantes de los canales de calcio con escaso o ningún efecto sobre la relajación del EEI o el peristaltismo esofágico reducen la presión del EEI y alivian la disfagia

TOXINA BOTULINICA inhibe la liberación de acetilcolina de las terminaciones nerviosas y, por tanto, anular el estímulo colinérgico Disminuye la presión y mejora los síntomas inyecciones intra esfinterianas cada 6-24 meses Efecto es transitorio

DILATACIÓN NEUMÁTICA con un balón de alt o calibre reduce la presión del esfínter esofágico inferior desgarrando las fibras musculares Sus complicaciones son la perforación y hemorragia procedimiento ra dioscópico

MIOTOMIA DE HELLER método de r eferencia se efectúa por vía lap aroscópica Consiste en la sección longitudinal del EEI consenso actual es agregar una fundopli catura para prevenir el reflujo gastroesofági co Los ptes jóvenes con presiones del EEI muy altas son candi datos especialmente adecuados

ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO acompañadas de una relajación normal del LES durante la deglución interrumpida de modo intermitente por contracciones esofágicas simultáneas Se caracteriza por una peristalsis normal

ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO hipersensibilidad esofágica inhibición neuronal a lo largo del cuerpo esofágico dolor torácico de frecuencia, intensidad y localización variables disfagia es intermitente, no progresiva, a sólidos y líquidos manometría esofágica. contracciones simultáneas intermitentes interrumpidas con peristalsis normal La imagen radiológica en sacacorchos o tirabuzón

ESÓFAGO HIPER CONTRÁCTIL además, pueden ser de duración prolongada El EEI puede estar afecto, a veces de forma aislada. La manifestación clínica más frecuentes el dolor torácico, aunque también puede asociarse a disfagia El diagnóstico es manométrico, ondas son peristálticas pero de gran amplitud

ESÓFAGO HIPERCONTRÁCTIL puede ser secundario a la existencia de reflujo gastroesofágico en un paciente con ERGE debe ensayarse tratamiento con IBP, solo o asociado a nitritos o antagonistas del calcio. En alguna ocasión mejora con la dilatación endoscópica o la inyección de toxina botulínica

MOTILIDAD ESOFÁGICA INEFICAZ caracteriza manométricamente por trazados de baja amplitud (< 30 mmHg) contracciones simultáneas en el esófago distal o peristalsis ineficaz ERGE, pudiera ser consecuencia del daño crónico producido por el ácido en el esófago distal

MOTILIDAD ESOFÁGICA INEFICAZ Sintomatología más frecuente pirosis y la regurgitación poco frecuente la disfagia tratamiento dirigido al control de la secreción clorhidropéptica IBP

ESCLERODERMIA Enfermedad sistémica generalizada de las arterias pequeñas fibrosis que afecta a la piel y órganos internos 90% implicación gastrointestinal, síntomas esofágicos 80% anormalidades manométricas disminuida amplitud de músculo liso Aperistalsis, con un EEI hipotónico,ERGE común, disfagia

POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS Afectan la musculatura estriada 1/3 superior del esófago Hipo motilidad esofágica y faríngea Disminución presión EEI Disfagia, reflujo, bronco aspiración

ENFERMEDAD DE CHAGAS CAUSADA POR TRYPANOSOMA CRUZI, PRODUCE FIEBRE, ADENOPATÍAS GENERALIZADAS Y HEPATOESPLENOMEGALIA LAS MANIFESTACIONES TARDÍAS SON ICC, MEGACOLON Y MEGAESOFAGO POR LESIÓN DEL PLEXO MIENTERICO

ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS Cuando se acompaña de alteraciones del SNA Disminución de ondas primarias Aumento de actividad motora espontanea Diabetes Mellitus E 60% de pacientes afecta capacidad funcional Por deposito de sustancia amiloide en nervios y músculos esofágicos Amiloidosis

BIBLIGROFIA Farreras, Rozman, Medicina Interna XVIII Edición C de argila, D boixeda, trastornos motores del esófago, servicio de gastroenterología. Hospital ramón y cajal. Madrid 2013 E ortiz, SC granado, M mesa. Anatomía y fisiología del esófago, Libro virtual de formación en orl hospital de viladecans. Barcelona. R wood, gastrointestinal motility, digestive diseases self-education program