Procedimientos Diagnósticos Iniciales en Lesiones Torácicas Si (-) Masa periférica, lesion pequeña, metastasis focal Masa con componente endobronquial Biopsia por Broncofibroscopia Biopsia transtorácica Biopsia por Broncoscopia Bx. Toracoscopia Masa hiliar o mediastinal con o sin lesion pulmonar Biopsia bronquial de masa hiliar Biopsia transtorácica masa mediastinal Cirugía : Bx. Toracoscopia Mediastinoscopia Mediastinostomia

Broncoscopía en cáncer pulmonar Permite obtener Biopsia dirigida transbronquial Biopsia de tumor visible con fórceps Evalúa extensión de enfermedad Planea el tratamiento Qx. cuando el paciente tiene lesiones centrales o parahiliares. Evalúa la respuesta terapéutica a la quimioterapia, radioterapia.

Rol de la Broncoscopia en Cáncer de Pulmón (1) Técnicas Broncoscópicas para lesiones centrales  Biopsia por Forceps  Lavado bronquial  Cepillado bronquial  Aspiracion transbronquial con aguja Papanicolau:es una coloración que se puede hacer en cualquier liquido, Cualquiier muesra. PAPANICOLAU EN LAVADO Y CEPILLADO BRONQUIAL.

Signos directos de Neoplasia Tumor Necrosis Ulcera Infiltración: ingurgitación de vasos sanguíneos irregularidades de la mucosa, borrosidad de los cartílagos bronquiales.

Signos indirectos de Neoplasia Obstrucción Estenosis Compresión Enrojecimiento Tumefacción

CUANDO SE PARALIZA LAS CUERDAS VOCALES, PACIENTE VIENE CON ATELECTACIAPULMONAR IZQUIERDA. EN EL PROCEDIMIETO SIEMPRE SE ENTRA POR EL LADO SANO: DERECHO, EN EL VIDEO SE EVIDENCIA NEGROSIS QUE SON SIGNO DIRECTOS. VAMOS BIOPSIAR LA PARTE BAJA DE LA BASE PARA TENER UN DX HITOPATOLOGICO. EN LA IMAGEN SE VE N TUMOR VASCULARIZAO, ANTES DE TMAR BIOPSIA SE HECHA ADRENALINA, NINGUN MEDICO DA TRATMIENTO SIN UN DX HISTO PATOLOGCO ANTES.

Broncoscopía: Complicaciones.- Hemoptisis.- Neumotórax.- Infecciones.- Insuficiencia respiratoria.- Arritmias, POR ESO TENEMOS UN MONITOR..- Edema de glotis.- Broncoespasmo.

Contraindicaciones No existe contraindicación absoluta alguna. El mayor riesgo de complicaciones incide en enfermos con cardiopatía isquémica, insuficiencia respiratoria severa, asma bronquial sintomático y diátesis hemorrágica. CUANDO HAY UN COMPROMISO DE TRASTORNO DE LA COAGULACION NO SE PUEDE HACER BIOPSIA

Broncoscopía terapéutica: SIRVE AYUDA DE TRATAMIENTO Radiofrecuencia Argón plasma: ESTE TUMOR ESTA OBSTRUYENDO LA VIA SUPERIOR. Crioterapia SACAMOS ESE TUMOR PARA TENER LA MUCOSA LIBRE Y PODER RESPIRAR. Braquiterapia Stent traqueobronquial: ES CMO UN PUENTE PARA QUE EL PACIENTE PUEDA RESPIRAR Tratamiento de adherencias y estenosis bronquiales: CUANDO HAY UN PACIENTE CON TUBERCULOSIS PUEDE TENER ESTENOSIS, ADHERENCIAS ENTONCES HACER UN BRONCOSCOPIA TERAPEUTICA PARALIBERAR ESTENOSIS ES LA MUCOSA BRONQUIAL Sellamiento de fístulas bronquiales Amorin K. Cáncer de pulmón 2012

LOS TUMORES CASI NUNCA ESTAN CERCA

Rol de la Broncoscopia en Cáncer de Pulmón (2) Técnicas Broncoscópicas para lesiones perifericas  Biopsia transbronquial  Cepillado transbronquial  Curetaje transbronquial  Broncofibroscopio ultradelgado

LESION ESTA MUY ARRIBA, Y MEDIANTE LA PANTALLA VAMOS BIOPSIANDO, CEPILLANDO LA LESION.

Broncoscopía Rígida: Indicaciones Colocación de stents Remoción de tumores sésiles o pediculados que ocupan la luz traqueal o bronquial. Retiro de cuerpos extraños Amorin K. Cáncer de pulmón 2012

Nuevas Técnicas Ultrasonografía endoscópica Bronquial (EBUS) Navegación Electromagnética Broncoscopía de Autoflorescencia Luz de banda estrecha Amorin K. Cáncer de pulmón 2012

EBUS La incorporación de una sonda ultrasonográfica al extremo del broncoscopio permite revelar los ganglios linfáticos próximos a la tráquea y a los bronquios principales hasta 5 cm más allá de las paredes bronquiales, lo cual aumenta el rendimiento diagnóstico al 95% aproximadamente. Mediante la EBUS, que utiliza las vías respiratorias como pasaje, pueden obtenerse muestras de los ganglios linfáticos del mediastino alto, paratraqueales, subcaríneos e hiliares, avanzando más sobre el tejido peribronquial que con la mediastinoscopia, con la que no puede accederse a los ganglios linfáticos hiliares.

BRONCOSCOPIA POR NAVEGACION La broncoscopía por navegación hace un seguimiento y traza un mapa de la posición del broncoscopio en tiempo real dentro de una representación tridimensional de las vías respiratorias, en base a datos de tomografía computada de reciente adquisición. El extremo del catéter de extracción de muestras está equipado con un sensor de posición electromagnético que perturba el campo magnético que abarca los pulmones del paciente y, de este modo, se puede ubicar claramente dentro de ese campo o, alternativamente, con un sensor que emite señales eléctricas que indican su posición.

Biopsia Transtorácica ENTRAR CON UNA AGUJA Y ASPIRAMOS, ESTE EXAMEN SOLO SACA MUESTRA PARA CITOLOGIA, PERO AHORA S EUSA EXAMEN DE BIOPSIA Bajo guía radiológico a través de la pared del tórax tomar muestras con una aguja de la lesión. - El tamaño y localización de la lesión determinarán si es posible hacerlo o no. También en este caso el tamaño de las muestras puede influir en lograr el diagnostico.

Biopsia Intratorácica Percutánea por Aspiración (BIPA). Fluoroscópico Tomográfico Ecográfico

Bipa: Indicaciones Nódulo pulmonar periférico Tumor parahiliar o central Ganglios mediastinales de gran volúmen Neoplasia pleural Masa sospechosa de neoplasia en cavidad intratorácica

Bipa: Valor Diagnóstico Sensibilidad : 85% Valor predictivo positivo: 89% Valor predictivo negativo: 82% Amorin K. Cáncer de pulmón 2012

ANTES INGRESABAMOS CON UNA AGUJA MUY GRANDE

AHORA S EUSA AGUJA DE PUNCION LUMBAR

AHORA SE USA UNA AGUJA ESPECIAL DE BIOPSIA DE PULMON

CON EL TOMOGRAFO ES MUCHO AS FACIL PORUE NOS GUIAMOS.

Aspiración Transtorácica con Aguja Complicaciones Neumotórax Neumotórax Hemoptisis Hemoptisis Embolismo aéreo Embolismo aéreo

Aspiración Transtorácica con Aguja Contraindicaciones Transtornos de coagulación Transtornos de coagulación Severo compromiso función pulmonar Severo compromiso función pulmonar No cooperación del paciente No cooperación del paciente

Cáncer pulmonar: Manejo Después del diagnóstico tisular de Cáncer pulmonar, debemos determinar la extensión de la enfermedad o Estadiaje, porque esto tiene implicancia en el manejo y pronóstico. Determinar la línea divisoria, entre los pacientes que son candidatos a la resección Qx. y aquellos que son inoperables, pero se beneficiarán de quimioterapia, radioterapia o ambos. Silvestri et al Chest 2007;132:178S-201

Importancia del Estadiaje Impacto directo sobre el manejo de la enfermedad Informa el pronóstico del paciente Establece candidatos a resección quirúrgica Determina inoperabilidad. CUANDO EN UN PACIENTE TIENE COMPROMISO SEVERO Gerard A; Chest 123,1, 2003

NO PREGUNTARE NADA DE ESTADIAJES PORQUE VA CAMBIANO, LO MAS IMPORTANTE ES T: TAMAÑO DE TUMOR,M: COMROMISO DE GANGLIOS MEDIASTINALES, N: NODULO. T1,T2 L DIFERENCIA ES EL TAMAÑOA EN T2 ES MAYOR A 5 PERO MENOR A 7

COMPROMISO DE VASOS ANGUINEOS, LOCAL: T4 LOS NO SOLO EVALUAN TAMAÑO SINO COMPROMISO LOCAL M1: GANGLIOS A NIVEL BRONQUIAL. M2: GAGLOS MEDIASTINALES POSITIVOS SUBCARINALES, PARATRAQUALES SUPRACLAVICULAES: ESTADIO 3B.

METASTASIS: ESTADIO 4 COMPROMISO PELURAL. EL PRONOSTICO ES MALO. M1A: METASTASIS. M1B: METASTASIS A DISTANCIA: CEREBRO, HIGADO, GANGLIOS, GLANDULA SUPRARRENAL

Estadiaje invasivo mediastinal El tratamiento del cáncer pulmonar es determinada por una adecuada definición del estadiaje. Si no hay metástasis a distancia, la evaluación de los nódulos linfáticos mediastinales es crucial. Aunque los estudios por imágenes nos dan una guía, en muchas situaciones, el estadiaje invasivo es necesario. Detterbeck et al Chest 2007; 132;202S-220

Estadiaje invasivo mediastinal Mediastinoscopía Mediastinostomía anterior Aspiración Transtorácica con aguja Aspiración Transbronquial con aguja Ultrasonido endobronquial con aspiración con aguja Cirugía Torácica Video-Asistida Detterbeck et al Chest 2007; 132;202S-220

Mediastinoscopía Cervical Procedimiento quirúrgico establecido por Carlens en 1,959. Aborda mediastino, explora el territorio ganglionar paratraqueal y subcarinal anterior. Permite establecer la presencia de neoplasia maligna en los ganglios mediastinales. Método diagnóstico quirúrgico para tumores mediastinales, adenopatías inflamatorias.

Mediastinoscopía: complicaciones Sangrado de la vena cava o azygos Neumotórax Injuria nervio recurrente laríngeo Mediastinitis

Clínica de la diseminación intratorácica del Cáncer pulmonar Compromiso de nervios: recurrente laríngeo, frénico( SI HAY COMRPOMISO EL DIAFRAGMA SE LEVANTA, NORMALMENTE EL DIAFRAGAMA DERECHO ES MAS ELEVADO QUE EL IZQUIERDO PERO SI ESTA COMPROMETIDO EL N. FRENICO EL IZQUIERDO SE LEVANTA), plexobraquial, tronco nervio simpático. Grandes vasos: vena cava superior Vísceras: esófago, corazón, pericardio Pleura Diafragma Pared torácica

COMPROMISO DE PELURAL CON DESVIACION DE TRAQQUQEA Y MEDIASTINO ENTONCES SIEMPRE TENEMOS QUE BUSCAR ENFERMEDAD METASTASICA

La búsqueda de enfermedad metastasica Detectar enfermedad metastásica en los sitios más comunes: glándulas suprarrenales, hígado, cerebro, hueso. Sin embargo, la detección con métodos habituales: TAC, MRI, PET( TOMOGRAFIA POR EMSION DE POSITRONES NO ES DX SINO VA A ORIENTAR SI LAS CELULAS NEOPLASICAS SON ACTIVAS, SI HAY LESIONES O NO), Gammagrafía ósea se realiza cuando la tumoración alcanza un nivel de crecimiento. Lo actual es estudios con técnicas de inmunocitoquímica, usando anticuerpos monoclonales para detectar micrometástasis oculta. PRIMCIPALES ZONAS DONDE DAN METASTASIS: TIROIDES, MAMA, CANCER GASTRICO, NO SOLO E SPRIMARIO PULMONAR SINO TAMBIEN DAN METASTASIS. Silvestri et al Chest 2007;132:178S-201

Hallazgos clínicos sugerentes de metástasis Pérdida ponderal Dolor focal musculoesquelético Síntomas neurológicos Linfoadenopatía Disfonía, síndrome de vena cava superior Hepatomegalia Masa de tejidos blandos. Silvestri GA Am J Respir Crit Care Med 1995; 152

CIRULACION COLATERAL, UN COMPROMISO DE LA VENA CAVA COMIENZA A HINCHARSE LOS VASOS DEL CUELLO Y PROVOCAR UN EDEMA SEVERO

Conducta biológica del tumor El sistema ideal, debería reflejar la conducta biológica del tumor. Esto sugeriría que una clasificación por las características biológicas puede ser más útil. Desafortunadamente, sin embargo, la habilidad para predecir la biología del tumor es rudimentario sólo un pequeño número de pacientes tienen datos sobre sus características no anatómicas.

Estadiaje Cáncer Pulmonar HNERM 1999 Estadío N° de casos % I A IB II A II B IIIA IIIB IV Total % Zaga y col HERM 1999

Estadiaje Cáncer Pulmonar.HERM Estadío N° Casos % IA IIA IIB IIIA IIIB IV TOTAL 235 Lizarbe Víctor; Tesis de Postgrado UNMSM 2006

CUIDADOS PALIATIVOS Manejo del dolor. Control de la disnea Terapia de la tos y hemoptisis Control nutricional Manejo del estado emocional depresivo

Cáncer Pulmonar: Sobrevida a los 5 años Estadío I A: 67% Estadío I A: 67% Estadío I B : 57% Estadío I B : 57% Estadío II A: 55% Estadío II A: 55% Estadío II B : 39% Estadío II B : 39% Estadío III A: 23% Estadío III A: 23% Estadío III B: 3-7 % Estadío III B: 3-7 % Estadío IV : 1% Estadío IV : 1%

CONCLUSION La ultrasonografía endobronquial (EBUS), la broncoscopia por “navegación” y la broncoscopia de autofluorescencia, los sitios de presunto cáncer pulmonar pueden enfocarse con más precisión sin someter a los pacientes a una biopsia quirúrgica abierta o transtorácica con aguja y a un mayor riesgo, como el neumotórax, que ocurre hasta en 30% de los pacientes que se someten a biopsias transtorácicas con aguja.