Hipertensión Endocraneal

Presión Intracraneal Se define como la presión media en el interior de la cavidad craneal, resultado de la suma de las presiones que ejercen los contenidos intracraneal, encéfalo, sangre y LCR.

Hipertensión Intracraneal La hipertensión intracraneal es la elevación sostenida de la PIC arriba de los 20 mm Hg, el valor normal es de 5-15mmHg; es originada por le descompensación del equilibrio de los volúmenes existente dentro del cráneo (VSC + LCR + VPC), ocasionando una serie de daños cerebrales por las alteraciones metabólicas y circulatorias, que se expresan por un grupo de manifestaciones clínicas.

El aumento de la PIC o de los volúmenes intracraneales alcanza calores críticos (arriba de 20-25 mm Hg ) por mas de 5 minutos, la complianza cerebral empieza a disminuir de forma alarmante hasta el desencadenamiento de una cadena de eventos que puede terminar con la muerte del paciente. Los incrementos en la PIC generan respuestas para mantener el equilibrio dinámico y asegurar la PPC a través del mantenimiento del FSC.

Etiología

Afecciones de estructuras intracraneales: a) Traumáticas: contusiones, acceso axonal difuso, hematomas yuxtadurales o intraaxiales traumáticos. b) Infecciosas: meningoencefalitis, empiemas yuxtadurales, abscesos cerebrales. c) Vasculares: arteriales (trombosis cerebral, embolismo cerebral, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intraparenquimatosa, paro circulatorio, obstrucción de senos venosos o venas corticales (tromboflebitis, estados de hipercoagulabilidad, infiltración tumoral). d) Neoplásicas: gran variedad de neoplasias benignas y malignas dentro del SNC; la HEC es más frecuente en la presentación de procesos malignos.

e) Tóxicos: plomo, hiperavitaminosis A, tratamiento con tetraciclina y esteroides. f) Trastornos hidrodinámicos del LCR: distintos tipos de hidrocefalia. g) Enfermedades diesmilinizantes: infrecuentes pero posibles. h) Encefalopatía anoxoisquémica e isquemicoanóxica: patologías sistémicas que alteran la hematosis ( cor pulmonale, asfixia, etc.) y el aporte de nutrientes al encéfalo (diabetes mellitus, insuficiencia hepática). i) Síndrome de Reye. j) Pseudotumor cerebral. 2. Afección del cráneo: craneosinostosis.

Fisiopatología

Alteraciones en la microcirculación Alteraciones en la microcirculación. Si se suman a una lesión ocupante de espacio dan lugar a edema e isquemia perilesional, aumentando a su vez la presión de la zona. Alteraciones en la perfusión cerebral: interrupción del FSC abajo del nivel critico necesario para llevar suficiente O2 y nutrientes al encéfalo. Induciendo isquemia con lesiones que pueden ser mortales para el paciente. Herniaciones: El desarrollo de masas expansivas intracraneales o el propio edema cerebral producen desplazamientos de porciones cerebrales que a su vez pueden comprimirse contra las estructuras duras de la duramadre (hoz cerebral y tentorio) y contra el propio cráneo.

Cuadro Clínico La causa de la hipertensión endocraneana (Pseudotumor cerebral, Tumores, Traumatismos del SNC) El período de instalación del cuadro (Agudo, Subagudo, Crónico) El estado previo del encéfalo (Volumen del encéfalo, elasticidad, adaptabilidad, anatomía del órgano) La existencia de otras situaciones agravantes como puede ser la hipoxia o isquemia. y otros factores.

Triada Clásica de HEC

Signos y Síntomas Cefalea Vomito en proyectil Alteraciones visuales Vértigo Convulsiones Trastornos de la conciencia

Examen Físico Nivel de conciencia (Glasgow) disminuido Aparición de trastornos pupilares Papiledema Hipertensión arterial Bradicardia Anomalías en la repolarización electrocardiográfica simulando la cardiopatía isquémica, más frecuente en la hemorragia subaracnoidea. hiperventilación, respiración de Cheyne Stokes, bradipnea, ventilación apnéustica hasta la apnea.

Examen Físico Respuestas motoras anómalas al tacto, al dolor o espontáneas. Paresia de VI nervio craneal Reflejos de tallo cerebral: fotomotor, corneal (disminuidos o ausentes) Signos meníngeos. Convulsiones cerebelosas Edema pulmonar como posible consecuencia de la disfunción hipotalámica, que causa hipertensión en la circulación menor

Hernias Cerebrales Herniación subfacial Herniación del uncus-hipocampo. Compresión de las fibras más externas del III par, Compresión del pedúnculo cerebral del mismo lado. Aplastamiento del mesencéfalo, con zonas de necrosis y hemorragia en tegmento y base del subtálamo, mesencéfalo y puente superior. Infartos uni o bilaterales de lóbulos occipitales por compresión de la arteria cerebral posterior. Hemianopsia homónima uni o bilateral. Aumento de la PIC e hidrocefalia por aplastamiento del acueducto de Silvio y bloqueo del espacio subaracnoideo perimesencefálico.

Hernias Cerebrales Herniación transtentorial central o diencefálica. estiramiento de los vasos del tronco cerebral con pequeñas hemorragias (hemorragias de Duret). Herniación amigdalar o foraminal El tejido cerebelar herniado puede edematizarse e infartarse, aunque las lesiones más graves se deben a la compresión secundaria del bulbo raquídeo.

Falsos Signos de Focalización en la HEC Bradipsiquia, que sugiere tumor frontal o temporal. Anosmia por compresión de los filamentos olfatorios. Trastornos visuales secundarios al papiledema. Defectos hemianópticos por compresión unilateral o bilateral de la arteria cerebral posterior en la herniación transtentorial. Diplopía por parálisis del VI nervio Algias faciales por distorsión de las raíces del V nervio craneal.

Falsos Signos de Focalización en la HEC Signos piramidales en la herniación transtentorial, así como rigidez descerebrada. Ataxia cerebelosa debido a compresión de la arteria cerebelosa posteroinferior en la herniación amigdalina. Rigidez nucal debido a irritación del tentorio en la herniación transtentorial.

Estadios Clínicos Estadio de acomodación: Estadio temprano: cefalea apatía somnolencia distensión de las venas retinales. Estadio temprano: ↑ frecuencia cardiaca ↑ frecuencia respiratoria ↓ presión arterial sistémica. cefalea intranquilidad y confusión

Estadio de falla medular: Estadio avanzado: frecuencia cardíaca 50x presión arterial es intermitentemente alta frecuencia respiratoria irregular, con períodos de respiración del tipo Cheyne-Stoke y períodos de apnea. pupilas irregulares en forma y tamaño edema de papila evidente Estupor severo, coma Estadio de falla medular: coma profundo pupilas ampliamente dilatadas presión arterial disminuye constantemente frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria se hacen extremadamente irregulares Muerte por paro respiratorio

Examenes complementarios TAC y/o IRM Luxación de las estructuras de la línea media, sobre todo si es mayor de 4 mm. Colapso o ausencia del espacio subaracnoideo, cisternas de la base o sistema ventricular. Dilatación ventricular con colapso o ausencia del espacio subaracnoideo. Aumento global de la densidad cerebral con pérdida de interfase corticosubcortical y colapso de las cavidades del LCR.

Monitorización

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