REVISIÓN DE LA LITERATURA Y EVIDENCIA CIENTIFICA. CÓLICO RENAL REVISIÓN DE LA LITERATURA Y EVIDENCIA CIENTIFICA.

DEFINICIÓN Es una urgencia urológica fcte . 12% sufrirá un CR. Recurrencia del 50%. Es causado por una obstrucción aguda ,parcial o completa , que en la gran mayoría de los casos suele ser debida a un cálculo , provocando una distensión del sistema colector.

EPIDEMIOLOGÍA >frecuencia por las mañanas y durante las estaciones de verano. No se ven dif entre hombres y mujeres. 25% tienen historia fliar. El riesgo se incrementa el triple en pac con h fliar.

FISIOPATOLOGÍA El aumento de la presión intraluminal se extiende desde las terminaciones nerviosas nociceptoras de la submucosa y lámina propia de la capsula renal peripielica(resp del dolor renal),la pelvis renal(resp del dolor renoureteral)y en menor medida en el uréter proximal. La pared del uréter se espasmódiza al intentar eliminar la litiasis

FISIOPATOLOGÍA Una contracc prolongada isotónica conduce a una mayor prod de ac láctico que irritara las fibras lentas tipo A(mielinizadas) y las tipo C(amielinicas). Estos impulsos legan hasta los segmentos D11-L2 llegando al sistema nervioso central donde son especificadas por localización , carácter e intensidad hecho que potenciara la crisis.

FISIOPATOLOGÍA La distrib por dermatomas del dolor renal es el resultado de una convergencia somato-visceral de la información neural recibida desde la medula espinal, de manera que el dolor se puede percibir en cada órgano que comparte inervaciòn con el tracto urinario. El resto de los síntomas (nauseas ,vómitos, taquicardia, disminución del peristaltismo intestinal) son debidas a los múltiples conexiones existentes entre los plexos renal, celiaco, y mesenterico que llegan al mismo nivel a la médula espinal provocando irritación vecinal.

FISIOPATOLOGÍA Se han descripto 3 fases sucesivas en la obstrucción uretral aguda: 0-1,5hs donde aumenta el FSR y PU. La segunda de 1,5 a 5 hs cae el FSR mientras la PU sigue aumentando. La tercera que es màs de 5 hs donde FSR y PU disminuyen conjuntamente. El aumento del FSR es debido a una vasodilataciòn preglomerular que sería sec a un aumento de prod de PGE2 y prostaciclina(PGI2) y donde el aumento del ON tendría también un papel relevante. La PGE2 inhibe la secreción de ADH durante la obstrucción aguda , hecho que incrementa màs la PU, por el aumento del flujo urinario.

FISIOPAOLOGÍA La disminución de la PU es sec a un fenómeno muy import de disminución del FG (fenómeno que se explicaría porque la orina acumulada en la pelvis renal podría escapar por reflujos píelo venosos y linfáticos. Todo esto explicaría la mejora espontánea de la intensidad el dolor algunas horas después del inicio.

ETIOLOGÍA 90% obstrucción ureteral aguda por urolitiasis. 5-10% alt de la vía urinaria no litiásica.

DIAGNÓSTICO CLÍNICA ANALITICA. EXPLORACIONES RADIOLÓGICAS. RX simple de árbol urinario. Eco abdominal. Urografía endovenosa. TC helicoidal sin contraste.

DIAG DIFERENCIAL. Renales: Pielonefritis agua ,embolia-infarto renal. Genitales: Torsión de cordón espermático, torsión de ovario, embarazo extrauterino , salpingitis. Digestivas: apendicitis aguda , oclusión intestinal , diverticulitis , pancreatitis aguda. Vasculares: Aneurisma de aorta abdominal. Neurológicas: Lumbociatalgias , neuralgias lumboabdominal o ilio-lumbar.

TRATAMIENTO El manejo conservador 2/3 son expulsadas en forma espontánea en el lapso de 4 semanas. Una litiasis que no se expulsa durante 1 – 2 meses es difícil que lo haga. Los objetivos son: control del dolor y conservar al máximo la función renal suprimiendo o aliviando los efectos de la obstrucción ureteral.

HIDRATACIÒN FLUIDOS Y DIURÈTICOS. Estudios de metanàlisis no han podido establecer evidencia científica en este tema, y si añadimos el riesgo de rotura de la vía y fracaso renal, podríamos concluir que estas medidas no serían recomendables.

CALOR LOCAL. Existen múltiples estudios que demuestran la eficacia del calor local para disminuir el dolor en tx menores, dolores de origen cardiaco y dolores menstruales en mujeres jóvenes. El estimulo del calor local actuaría distorsionando los estímulos de los nociceptores periféricos y su procesamiento en la medula dorsal , causando una disminución de la act simpática prov por el dolor cólico.

TTO FARMACOLÓGICO. Anticolinérgicos El dolor es causado por la distensión de la cápsula renal por la obstrucción, siendo el espasmo ureteral resultante una respuesta que contribuye en menor grado. Ningún estudio ha demostrado que sean tan eficaces como los opiáceos, aines u otros fármacos usados como drogas únicas. Además está probado que la adición de un antimuscarínico a los aines u opiáceos no aporta beneficios analgésicos ni disminuye la sintomatología vegetativa acompañante. NO UTILIZAR

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINEs) Proporcionan un significativo alivio del dolor en el cólico renal. Inhiben la síntesis de prostaglandinas , y por tanto, disminuyen el FSR , reduciendo la producción urinaria y la presión intraluminal. Efectos sec son hemorragias gastrointestinal. No se han visto en pac sin insuf renal efectos adversos. Solo debería evitarse en pac alérgicos y con insuf renal. Diclofenac y naproxeno aportan potente analgesia. La indometacina tiene efecto potente pero efectos adversos importantes. Se conviene que cuando se requiera de un bolo único de analgesia en la fase aguda del cólico renal , un AINE sería el fármaco de elección en lugar de los opiáceos.

OPIÁCEOS Los opiáceos proporcionan una franca disminución del dolor cólico renal agudo. Tienen la ventaja del bajo costo , facilidad de ajustar la dosis , alta potencia y rapidez de acción, con el efecto negativo de la dependencia que pueden provocar. A pesar de su efecto analgésico , no actúa sobre el origen fisiopatológico del dolor.

DIPIRONAS Tienen efectos analgésicos efectivo en dosis única o como tto complementario de AINEs y opiáceos. El uso junto con espasmolíticos no mejoran su eficacia.

OTROS ANALGÉSICOS El paracetamol en el cólico renal agudo está escasamente definido, pero no sería de elección en fase inicial del cólico renal. Desmopresina intranasal: actúa reduciendo la presión intraluminal por su potente efecto antidiurético. Inhibidores de la COX-2:El potente efecto antiinflamatorio junto con el efecto sobre el mecanismo del dolor y con escasos efectos adversos

Infiltración y bloqueo subcutáneo paravertebral. La infiltración de lidocaína 2% o bupivacaína 0,25% para provocar un bloqueo paravertebral es un método simple , barato , sin efectos adversos pero con el inconveniente de su corta duración. Este efecto se explica por el fenómeno de la “teoría de la puerta" del dolor actuando sobre los dermatomas del dolor de circuitos neurales medulares hasta un nivel central, bloqueando la transmisión de los nociceptores.

Litotricia extracorpórea por ondas de choque. Una opción de tto del CR agudo es la LEOC urgente para fragmentar la litiasis responsable. Los mejores resultados se obtienen en litiasis menores de 5 mm y situadas por debajo de los vasos iliacos , a pesar que en litiasis de mayor tamaño y más proximales los resultados también son mejores que difiriendo la LEOC.

Tratamiento en situaciones especiales. Cólico renal por litiasis ureteral distal: Se postula la utilización de un tto combinado con un corticoesteroide , más calcio antagonista o un alfa bloqueante. Alfa bloqueantes se explica por el efecto sobre los receptores alfa 1 en el uréter distal y en menor medida en el uréter medio y proximal. La asociación de nifedipina más tamsulosina está indicado en litiasis expulsable de uréter distal. Son de utilidad los estrógenos y progestàgenos.

Cólico renal durante el embarazo Su incidencia es de 1 en 1500. Es más frec en multíparas y en el segundo y tercer trimestre. Su diag no es fácil y suele manifestarse con dolores en flanco (90%) o por hematuria macro o microscópica(75-100%). La mayor complicación es el parto prematuro(40-67%). Se recomienda tto conservador con analgésicos como opiáceos y el paracetamol, debiendo evitar AINEs por el riesgo de cierre prematuro de ductus arterioso. En el 50-80% de los casos la litiasis se expulsa espontáneamente. Dado que la LEOC está contraindicada, el cateterismo la nefrostomía percutanea o incluso la ureteroscopia son buenas opciones.

Instrumentación desobstrucción quirúrgica de la vía urinaria. Cólico renal complicado: Fiebre(+38ºC) el riesgo es la sepsis urinaria provocada habitualmente por bacilos gram negativos. Status còlico:es la persistencia del dolor por màs de 24 hs existiendo riesgo de rotura de la vía excretora. Anuria.

MUCHAS GRACIAS