Conservando la Función Renal Residual: Su importancia en Diálisis Peritoneal

Función Renal Residual (FRR) y la importancia de su conservación en los pacientes en diálisis La importancia de la conservación de la función renal residual (FRR) en los pacientes en prediálisis es un asunto incuestionable. El impacto de la FRR en pacientes en diálisis en la actualidad ha sido bien establecida. Aunque es todavia ignorada por algunos nefrólogos. De hecho no tiene sentido que las agresivas medidas para preservar la FRR hasta el día antes de iniciar la diálisis sean ignoradas tan pronto como esta comienza.

Conservando la Función Renal Residual: Su importante papel en la Diálisis Peritoneal ¿Que beneficios clínicos están relacionados con la perdida de FGR? ¿Hay diferencias entre las distintas modalidades? ¿Cuales son los factores especificos de la DP que afectan la FRR? ¿Es posible intervenir para conservar la FRR en DP?

Conservando la Función Renal Residual: Su importante papel en la Diálisis Peritoneal ¿Que beneficios clínicos están relacionados con la perdida de FGR? ¿Hay diferencias entre las distintas modalidades? ¿Cuales son los factores especificos de la DP que afectan la FRR? ¿Es posible intervenir para conservar la FRR en DP? El papel de la DP en la conservación de la FRR.

Beneficios clínicos relacionados con el mantenimiento de la FRR ↑ aclaramiento total de solutos ↑ aclaramientos MM facilita el control del volumen Aumenta QOL y aumenta la supervivencia estado nutricional funciones endocrinas ↓ inflamacion sistémica

Peritonitis y FRR Regresión de Cox Perez Fontán; PDI 2005 HR:0.81 por cada l/min/1.73m2 de FG p<0.01 Perez Fontán; PDI 2005 FFR inicial, predictor de riesgo peritonitis. RR; 0.96 (IC 95%; 0.92-0.99); 1 ml FG Han SK y cols. NDT 2007 showed that time to first PD peritonitis episode was significantly longer in patients with higher residual GFR (P<0.001). Multivariateanalysis showed that diabetes [hazard ratio(HR) 1.64,P<0.05] and RRF (per 1 ml/min/1.73m2 increase, HR0.81, P<0.01) were independent risk factors. Peritonitis: La correlación es con la función renal residual basal. La media evolutiva no valdría, porque peritonitis frecuentes o graves pueden tener un efecto negativo sobre la FRR (directo o por nefrotoxicidad), y el sentido de la relación quedaría artefactado (se podría decir que muchas peritonitis dan lugar a pobre FRR, en lugar de lo contrario). Menos peritonitis El que los que tienen más FRR hagan menos cambios sí que puede tener un efecto sobre la tasa de peritonitis, pero me parece que no justifica un impacto tan grande de la FRR. En mi opinión, el efecto viene mediado por dos razones: 1)Los pacientes que inician DP con FRR son de más calidad que los que la inician sin FRR (delayed referral). Esto en sí es una especie de sesgo de selección. 2)Además, como bien sabes, la FRR "fortalece" a los pacientes en DP: están mejor nutridos, menos inflamados, menos sobrecargados de volumen, tienen menos anemia, mejor función inmune...   Pacientes incidentes .N:204 Han SK y cols. NDT 2007

Contribución de la FRR a los objetivos de Adecuación Rocco et al Kidney Int 58(1):446-57, 2000 Un CCr de 1ml/min. equivale a:10L/semana de CCr semanal/ 1.73m2>0.25 de KT/V semanal Un CCr de 1ml/min. equivale a:10L/semana de CCr semanal/ 1.73m2 >0.25 de KT/V semanal (70Kg).

La FRR sí se correlaciona con una mejor supervivencia Mientras que el incremento de los aclaramientos peritoneales no aumenta la supervivencia de los pacientes en DP Lo et al. Kidney Int 64:649-656, 2003 > 2 1,7-2 1,5-1,7 La FRR sí se correlaciona con una mejor supervivencia

Bargman et al. Reanálisis del Canusa. JASN, 2001

La FFR es un factor independiente para la supervivencia El incremento de FG, 1L/sem/1.73m2 disminuye el riesgo de mortalidad es un 12% (ajustado a edad, comorbilidad, SGA y albúmina). Igual en HD Termorshuizen et al: JASN, 2004. Un mayor aclaramiento peritoneal no se relaciona con un mejor pronóstico para la vida de los pacientes Termorshuizen et al: Am JKD, 2003 Termorshuizen et al: JASN 15:1061-1070, 2004. Mismo efecto en HD

“FRR tiene un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes” Importancia de la FRR comparada con los aclaramientos peritoneales para la calidad de vida (NECOSAD 2) “FRR tiene un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes” SF-36; Existe una clara asociación estadística entre distintos parámetros de calidad objetivos y subjetivos y la FRR Ajustado para la edad, comorbilidad, estado nutricional y transporte peritoneal El aumento en los aclaramientos peritoneales no se correlacionó con el cuestionario para la calidad de vida SF-36. Termorshuizen et al, AJKD,2003:

Supervivencia de pacientes según mediana de FRR: FRR > mediana FRR < mediana Mediana: 54,4 Mediana: 54,3 Mediana: 38 Mediana: 35,7 p=0,03 p=0,008 FRR; 4.3 ml/min Estudios realizados dentro del primer semestre: n= 309 Estudios realizados dentro del primer año: n= 402

Éxito de la técnica según mediana de FRR: FRR > mediana FRR < mediana Mediana: 42,23 Mediana: 43,4 Mediana: 30,87 Mediana: 32,47 p=0,02 p=0,005 Estudios realizados dentro del primer semestre: n= 309 Estudios realizados dentro del primer año: n= 402

(Regresión Logística) Estudios realizados dentro del primer año MODELO MULTIVARIANTE (Regresión Logística) LA FRR menor de la mediana es un factor de riesgo para la muerte independiente de otras covariables que también condicionan un mayor riesgo significativo, como la diabetes, la enfermedad cardiovascular y la edad. Estudios realizados dentro del primer año

Relación entre Balance agua_Na y supervivencia de los pacientes 1 Grupo IV > 1600 Supervivencia Pacientes 0.9 Grupo III 0.8 Grupo II 0.7 < 1600 Grupo I 0.6 0.5 Grupo I<1300mL/día Grupo II1300-1600mL/día Grupo III.1600-2000mL/día Grupo IV >2000mL/día 0.4 0.3 0.2 125 PD pacientes (116 CAPD). Seguimiento tres años. Suma de las perdidas por UF peritoneal y volumen de orina. Identicos resultados para el balance de agua y Na. Curvas según percentiles <25; 25-50; 50-74; >75 de los valores medios recogidos en el seguimiento. En el Cox la eliminación de Na y agua, hipertensión, creatinina sérica, y FRR, fueron predictores independiente de mortalidad. P<0.01 0.1 0 　 6 12 18 24 30 36 42 Meses Conclusion, necesitamos optimizar el balance agua-sodio Ates et al. Kidney Int 2001 Ates et al. Kidney Int 2001;60: 767-776

El FGR se correlacionacon el estado de hidratación de los pacientes en DP 37 DPCA, diseño corte transversal y longitudinal. Volumen extracelular (ECW) medido por técnicas de dilución con bromuro sodico y agua total (TBC) con oxido de deuterio.En los cajones se representan el percentil 25-50. Los pacientes con <de 2ml de FG, demuestran una mayor sobrehidratación Konings et al. Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 797–803

La sobrehidratación se asocia con altos niveles de PCR (Proteína C reactiva) Konings et al. Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 797–803

Asociación entre FRR hipertrofia ventricular izq Asociación entre FRR hipertrofia ventricular izq. En Diálisis peritoneal Wang AY et al: Kidney Int. 62(2):639-47, 2002 Asociación de FRR y HVI DPCA N= 158 HVI por ecocardiografía Análisis multivariante HVI y FG residual (media 7.94; P = 0.031) Estudio sobre un corte poblacional de 158 paciente en DPCA, no diabéticos.Población prevalente > de 30 meses de estancia media. Modelo multivariante de regresión desmuestra that other than age, gender, body weight, arterial pulse pressure, haemoglobin and serum albumin, known factors for LVH, residual GFR (estimated mean -7.94; 95% confidence interval -15.13 to -0.74; P = 0.031) was also independently associated with LVMi. Existe correlación entre el nivel de FRR y la severidad de la HVI

Inflamación, HVI y menor FRR Inflamación, HVI y menor FRR....incrementan la mortalidad de los pacientes en DP. Prospectivo observacional;N:231 4 grupos; ninguno,1,2 o 3 factores de riesgo 1 ↑ percentil 50 de PCR 2 ↑ percentil 50 masa VI 3 no FRR Grupo4 Vs. 1; mortalidad global y cardiovascular RR 6.94 (p<0.001) and 5.43 (p=0.001) Wang AY et al, JASN 2004

Beneficios de preservar la FRR

Conservando la FRR: Su importante papel en la DP ¿Que beneficios clínicos están relacionados con la perdida de FGR? ¿Hay diferencias entre las distintas modalidades? ¿Cuales son los factores especificos de la DP que afectan la FRR? ¿Es posible intervenir para conservar la FRR en DP?

Función Renal residual : HD vs DPCA 2.9%+/-0.3%/mes 5.8%+/-0.4%/mes Corregido para edad, sexo, HTA, IECAs, DM y GN

La FRR se mantiene mejor en DP FGR residual se conserva mejor en pacientes nuevos en DP (n= 243) que en HD (n= 279) Valores ajustados y no ajustados * p < 0,001 Effect on Glomerular Filtration Rate (ml/min/1,73m²) HD vs PD PD HD * rGFR, mL/min/1.73m2 * * 0 months -0,64 3 months -1,06 6 months -1,52 12 months -1,55 Time, months HD con m.biocompatibles Jansen M et al: Kidney Int. 2002

Conservando la FRR: Su importante papel en la DP ¿Que beneficios clínicos están relacionados con la perdida de FGR? ¿Hay diferencias entre las distintas modalidades? ¿Cuales son los factores especificos de la DP que afectan la FRR? ¿Es posible intervenir para conservar la FRR en DP?

Más riesgo Menos n = 1843 p = 0.001 p = 0.01 p = 0.006 p = 0.03 p < 0.001 p = 0.05 Factores de riesgo asociados a la pérdida de FRR en pacientes incidentes en diálisis Moist JASN 11:556-565, 2000 multivariate logistic regression model.

FUNCIÓN RENAL RESIDUAL:DPCA VS DPA Multiples estudios, con resultados desiguales. Algunos con una tasa mayor en la progresión de la perdida de FRR para la DPA Rodríguez Carmona. 2004 AJKD A pesar de la misma UF total. Quizás la naturaleza intermitente de la DPA. Otros estudios no encuentran diferencia en el efecto sobre la FRR de las dos modalidades. Dos únicos estudios prospectivos_aleatorizados no encuentran diferencias. De Fijter, NDT 2000 Bro, PDI 1999.

Conservando la FRR: Su importante papel en la DP ¿Que beneficios clínicos están relacionados con la perdida de FGR? ¿Hay diferencias entre las distintas modalidades? ¿Cuales son los factores especificos de la DP que afectan la FRR? ¿Es posible intervenir para conservar la FRR en DP?

Estrategias para conservar la FRR Conocer su importancia; Medirla. Euvolemia (deshidratación,hipercalcemia, hipotensión, ICC…) Control de la T.A Evitar Nefrotóxicos: Contrastes, aminoglucósidos, AINEs Fármacos: IECAs, ARAII, Atorvastatina, antagonistas del calcio.

Estrategias para conservar la FRR Conocer su importancia; Medirla. Euvolemia (deshidratación,hipercalcemia, hipotensión, ICC…) Control de la T.A Evitar Nefrotóxicos: Contrastes, aminoglucósidos, AINEs Fármacos: IECAs, ARAII, Atorvastatina, antagonistas del calcio. Li, P. K.-T. et. al. Ann Intern Med 2003;139:105-112 Tasa de Filtrado Glomerular Residual (GFR) en grupo del Ramipril y control

Efecto de los diuréticos Empleo de diuréticos de asa. p<0,05 n=31 n=30 Medcalf, J. et al KI, 58:1128-33, 2001 Aleatorizado, N=61. Furosemida 250 mg/dia frente a placebo. Los diuréticos aumentaron el volumen urinario y la natriuresis pero no el CCr y Curea .

SOLUCIONES EN DP Y FUNCIÓN RENAL RESIDUAL Soluciones con bajos Productos de degradación de la glucosa (PDG) Icodextrina Soluciones en combinación

Mejor conservación de la FRR Soluciones con Glucosa y bajos PDG: Mejoría en la FRR acompañado (relacionado?) con un aumento del transporte peritoneal p=0,003 0,60 919 BALANCE 660 Stay-Safe Diuresis 24 horas 0,56 DPCr 4 p=0,0003 Mejor conservación de la FRR Williams J: The Euro-Balance Trial, Kidney Int

Mejor conservación de la FRR Soluciones con Tampón Bicarbonato: Mejoría en la FRR acompañado (relacionado?) con una perdida de ultrafiltración 650±656 1333±935 Bicarbonato 839±556 Stay-Safe Diuresis 24 horas 919±449 Ultrafiltracion Mejor conservación de la FRR 38 pacientes seguidos 12 meses. Montenegro y cols; ,PDI 2006

Estudio multicéntrico. Criterios de inclusión: Mejora el estado de hidratación manteniendo la Función Renal Residual (FRR) Icodextrin improves the fluid status of peritoneal dialysis patients: Results of a doble blind randomised controlled trial. Evidencia A Estudio multicéntrico. Criterios de inclusión: Pacientes hipertensos o con requerimiento de soluciones de glucosa ≥ 2,27 % Diuresis/ 24 h <750 ml Transporte peritoneal D/P4 creatinina > 0.65 Davies et al. JASN 14: 2338-2344, 2003

Los pacientes con Icodextrina tienen una mayor UF y pérdida de sodio y mantienen la FRR Icodextrina vs 2.5% Dextrosa Evolución de la diuresis residual P=0.039 Davies et al. JASN 14: 2338-2344, 2003

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA ICODEXTRINA La icodextrina no solo altera el estado de hidratación aumentando la UF, tambien cambia la distribución de fluídos entre el espacio extracelular y el espacio intravascular. Es posible que los metabolitos de la Icodextrina circulantes, creen un gradiente a favor del espacio extracelular, manteniendo el volumen intravascular y de esta forma evitando la perdida de FRR. S.J. Davies,

Efectos clínicas de un regimen bajo en glucosa en pacientes incidentes en DP: Estudio aleatorizado y cruzado La FRR descendió en la Dextrosa 6.9 ± 3.6 to 4.7 ± 3.8 ml/min* *p<0.005 La FRR no disminuye en PEN (ns) 5.4 ± 4.0 to 4.0± 2.7 ml/min Avd.Perit Dial 20: 170-176, 2004 and PDI 24 Suppl 1, S19A

GPC y Función Renal Residual 2006 KDOQUI SEN La FRR: Mejor supervivencia (B) Mejor adecuación y control del volumen (A) Mejor nutrición (B) La DP conserva mejor la FRR(B) La prescripción de DP (B): Superficie corporal Tipo transporte peritoneal FRR Estudios controlados-aleatorizados;muestran una clara relación entre FRR y supervivencia.(A) Monitorizar y preservar (A) Uso de IECAs y ARAII, para control de HTA (A) Valorar su uso en no hipertenso (B) Evitar situaciones y farmacos Nefrotóxicos.

Conservando la FRR: Su importante papel en la DP En DP la FRR esta relacionada con el pronóstico de los pacientes. Supervivencia, adecuación , control volumen, nutrición, inflamación. La DP tiene ventajas conservando la FRR comparada con la HD En DP se han demostrado estrategias especificas (relacionadas y no relacionadas con la diálisis) para preservar FRR Estas ventajas pueden ser amplificadas con el uso de las nuevas soluciones de la DP

Muchas gracias por la atención Nuestro agradecimiento a la Dra. Belén Marrón por su inestimable colaboración