TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Ángel Cequier Unidad de Cardiología Intervencionista Servicio de Cardiologia IDIBELL. Hospital Universitario de Bellvitge

Intervencionismo Coronario e Insuficiencia Renal Relación Enfermedad Cardíaca y Enfermedad Renal Hospital Universitario de Bellvitge 93 % 100 Intervencionismo Coronario Percutáneo n= 8510 ptes 75 50 25 7 % (Diálisis: 1 %) No Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal

Intervencionismo Coronario Percutáneo e Insuficiencia Renal Relaciones fisiopatológicas particulares Interacción Insuficiencia Renal - ICP 1.- Insuficiencia Renal Basal e ICP 2.- Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP 3.- Nuevos tratamientos en ICP

Insuficiencia Renal e ICP Mecanismos Fisiopatológicos Particulares 1. Mayor frecuencia de factores asociados a mortalidad CV 1,2 - Enfermedad 3 v, reducción FE - Aterosclerosis difusa 2. Incremento factores de riesgo no tradicionales 3,4 - Anemia - Elevaciones de homocisteina, proteina C-r 3. Riesgo de trombosis aumentado 5 - Elevaciones de fibrinógeno y factor von Willebrand - Reducción de antitrombina y de actividad fibrinolítica 4. Riesgo de sangrado elevado 5,6 - Plaquetopenia - Disfunción plaquetaria, reducción expresión receptores IIb/IIIa 1.- Sadeghi HM et al. Circulation 2003; 108: 2769 2.- Dries DL et al. JACC 2000; 35: 681 3.- Hillege HL et al. Circulation 2000; 102: 203 4 .- Sarnak MJ et al. Hypertension 2003; 42: 1050 5 .- Best PJM et al. AHJ 2003; 146: 345 6.- Villeneuve E, Sunderji R. Ann Pharmacother 2005; 39: 732

Intervencionismo Coronario Percutáneo e Insuficiencia Renal Relaciones fisiopatológicas particulares Interacción Insuficiencia Renal - ICP 1.- Insuficiencia Renal Basal e ICP 2.- Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP 3.- Nuevos tratamientos en ICP

Predicción de Complicaciones Post-ICP Mayo Clinic Risk Score Variables Edad Creatinina > 265 µmol/l Clase  III NYHA Shock cardiogénico Procedimiento urgente Estenosis en TC Enfermedad multivaso Trombo angiográfico Singh et al. JACC 2003; 42: 1722 de Feyter et al. JACC 2003; 42: 1729 Singh et al. JACC 2004; 44: 357

Relación entre Insuficiencia Renal Basal y Pronóstico a Largo Plazo post-ICP Supervivencia a los 4 años en relación a la presencia de Insuficiencia Renal en el momento del ICP Predictores Independientes de Mortalidad Log Rank 15,7 ,0001 95.9 77,8 (n= 751 ptes consecutivos) OR CI 95% P Insuficiencia Renal 6.3 2.6-15.0 <0.001 Mionecrosis en ICP 3.0 1.2-7.7 0.026 Diabetes 1.8 1.1-3.6 0.04 Hipertensión 1.7 1.1-3.7 Gómez-Hospital JA, Cequier A, et al. ESC Congress 2005

Impacto de la Insuficiencia Renal en ptes sometidos a Angioplastia Primaria por IAM Incidencia de Reestenosis y Reoclusión en la ARI en relación al nivel basal del ClCr Supervivencia a 1 año estratificada por los niveles basales del ClCr Sadeghi HM et al. Circulation 2003; 108: 2769

Intervencionismo Coronario Percutáneo e Insuficiencia Renal Relaciones fisiopatológicas particulares Interacción Insuficiencia Renal - ICP 1.- Insuficiencia Renal Basal e ICP 2.- Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP 3.- Nuevos tratamientos en ICP

Insuficiencia Renal Aguda en ICP Incidencia: 2 % (no diabéticos, funcion renal basal normal) 12 % - 27 % 40 – 50 % en pacientes de alto riesgo Factores de Riesgo Paciente-dependientes Procedimiento-dependientes Alteración renal pre-existente Diabetes Edad avanzada ICC clase IV Hipovolemia, gasto reducido IECAS Volumen de contraste elevado Procedimiento prolongado Contraste de alta osmolaridad Hipotensión Utilización balon IAo Esplugas, Cequier et al. Drug Safety 2002; 25: 1079 / Mc Cullough et al. Am J Med 1997; 103: 375 / Maeder et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1763

Score de Riesgo en la Predicción de la Nefropatia Inducida por Contraste en ICP Nefropatia inducida por Contraste en relación al Score de Riesgo Factores de Riesgo Score Hipotensión 5 Balon IAo 5 Insuficiencia cardiaca 5 Edad > 75 años 4 Anemia 3 Diabetes 3 Volumen contraste 1/100 cc Cr > 1,5 mgr/dl 4 o FRG < 60 ml/m/1.73 m2 2 a 6 Mehran R, et al. JACC 2004; 44: 1393

Intervencionismo Coronario Percutáneo e Insuficiencia Renal Relaciones fisiopatológicas particulares Interacción Insuficiencia Renal - ICP 1.- Insuficiencia Renal Basal e ICP 2.- Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP 3.- Nuevos tratamientos en ICP

Stents con Fármaco Reducción en la Tasa de Reestenosis Estudios Randomizados 40 Stent Convencional 36% Stent con Fármaco 32 27% 27% % de Reestenosis 24 21% 20% 16 9% 8 6% 3% 4% 0% 1 2 3 5 RAVEL SIRIUS ELUTES ASPECT 4 TAXUS II (sirolimus) (sirolimus) (paclitaxel, dosis alta) (paclitaxel, dosis alta) (paclitaxel, liberación lenta) 1. NEJM 2002; 346: 1773 3. Circulation 2004; 109: 487 2. NEJM 2003; 349: 1315 4. NEJM 2003; 348: 1537 5. Circulation 2003; 108: 788

Stents con Fármaco vs Stent Convencional en Ptes con Insuficiencia Renal Ptes con Insuficiencia Renal 19,6 % Nueva Revascularización en el Vaso Tratado (1 año seguimiento) 20 15 10 5,6 % 5 Stens Sin Fármaco Stens con Fármaco Lemos PA, et al. AJC 2005; 95: 167

Inhibidores GP IIb/IIIa en ICP en ptes con Insuficiencia Renal Pacientes con IRC excluidos de estudios controlados GP IIb/IIIa 3 estudios (observacionales) en ptes con IRC1,2,3 - Unicamente con Abciximab - Beneficio no concluyente - Incremento del riesgo de sangrado Decisión de indicación de IIb/IIIa en ICP en IRC: Individualizada Abciximab es el fármaco de elección - No eliminación renal - Tirofiban y Eptifibatide no indicados (eliminación renal) 1. Jeremias A et al. AJC 2002; 89: 1209 2. Frilling B et al. AJC 2002; 89: 450. 3. Best PJM et al. AHJ 2003; 146: 345

Primary Quadruple Endpoint Heparin + GP IIb/IIIa non-inferiority boundary = 0.92 Heparin superiority boundary Odds Ratio & 95% CI Better Bivalirudin 0.82 Odds Ratio = 0.917 (0.772 - 1.089) p = 0.32 Lincoff Lincoff et al. JAMA 2003; 289: 853.

Bivalirudina vs Heparina + Inhibidores GP IIb/IIIa en Ptes con Insuficiencia Renal sometidos a ICP Subanálisis del Estudio REPLACE-2 Mortalidad a 1 año en relación al Clearance de Creatinina y Tto Asignado Incidencias y odds ratios de Hemorragia TIMI Mayor o Menor Chew DP et al. AJC 2005; 95: 581

Imagen ecográfica intracoronaria Limitaciones de la Coronariografia en el Análisis de la “Verdadera” Extensión de la Enfermedad Coronaria En REVERSAL se empleó la ecografía intravascular para comparar la repercusión del tratamiento hipolipemiante intensivo, frente al moderado, sobre la enfermedad aterosclerótica. Es muy probable que la naturaleza generalizada de la aterosclerosis se refleje con más exactitud a través de ecografías intravasculares seriadas que con la pauta angiográfica actual. La ecografía intravascular es una de las diversas técnicas concebidas para la detección exacta y reproducible de los marcadores vasculares de los primeros cambios en la aterosclerosis y para la identificación de las personas con mayor riesgo cardiovascular. Estos criterios indirectos de evaluación permiten el estudio de la aterosclerosis en la fase subclínica de la enfermedad y facilitan la evaluación de los tratamientos que modifican los factores de riesgo cardiovasculares. En esta diapositiva se ofrece una angiografía característica, a la izquierda, y una imagen ecográfica intravascular típica, a la derecha. Imagen ecográfica intracoronaria Angiograma