Insuficiencia Renal en Pacientes con Cardiopatías. Hospital Clinico Universitario de Santiago Servicio de Cardiología y Unidad Coronaria Insuficiencia Renal en Pacientes con Cardiopatías. Prevalencia, Valor para la Estratificación del Riesgo y Estrategia Terapéutica José R. González Juanatey Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

Desarrollo paralelo de la enfermedad renal y cardiovascular Enf. Renal Enf. CV Insuficiencia renal ET Insuficiencia cardiaca Disminución FG Progresión Accidentes CV Proteinuria albuminuria Enf. coronaria HVI Daño orgánico Diabetes, HTA envejecimiento Diabetes, HTA, envejecimiento Alto riesgo

Marcadores de lesión renal Proteinuria Albumina/creatinina >17mg/g en varones >25mg/g en mujeres Creatinina plasmática Filtrado glomerular calculado Anormalidades del sedimento Técnicas de imagen con alteraciones

Función Renal y Riesgo Cardiovascular en el Estudio HOPE 60 50 40 30 20 10 Objetivo Infarto Mortalidad mortalidad Primario miocardio CV Total Creatinina <1,4 mg/dl Creatinina >1,4mg/dl Mann et al. Ann Intern Med 2001

Creatinina y supervivencia post-IAM (130.099 ancianos) Creatinina <1,5 mg/dL (<132 mol/L) Creatinina 1,5-2,4 mg/dL (132-212 mol/L) Creatinina 2,5-3,9 mg/dL (221-345 mol/L) Seguimiento, meses Shilpak, et al. Ann Intern Med 2002

Predictores de Mortalidad Post-IM. Estudio DIGAMI II % IR P 1,20 <0,001 2,14 1,00 0,64 0,89 0,40 1,14 0,48 1,18 0,26 1,71 1,13 FGB actualizado (+3mmol/L) Edad (+10años) Duración diabetes (+1 año) Sexo (hombre) Fumador Infarto previo IC previa S-Creatinina (+40 mmol/L) Escala Log Malmberg, k, et al Eur Heart J 2005;206:650-661

El Impacto Pronóstico de IR En Pacientes con IC. ICC Santiago 1,0 86.6% 69.2% Análisis multivariado ajustado por la etiología, sexo, FE, HTA, datos de lab, tratamiento Sin IR ,8 ,6 Con IR p-value Edad 0.003 IECA 0.002 IR 0.003 Anemia 0.001 RR 0 1 2 Supervivencia acumulada ,4 ,2 p<0.0001 0,0 0,0 ,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Tiempo (años) Varela, Grigorian, Glez-Juanatey. Rev Esp Cardiol 2004.

Clasificación y evaluación de la enfermedad renal crónica Estadio Descripción FG ml/min/ 1.73 m2 Evaluación - En riesgo Test para LR 1 LR con FG normal o elevado >90 Diagnóstico Comorbilidades Riesgo CV 2 LR con FG ligeramente reducido 60-89 Tasa progresión 3 FG moderadamente reducido 30-59 Complicaciones 4 FG severamente reducido 15-29 5 Insuficiencia renal <15 o diálisis National Kidney Foundation. Ann Intern Med 2003

Precisión de los Métodos para el Cálculo del Filtrado Glomerular Enfermedad renal crónica Enfermedad renal crónica FG >60 ml/min Ausencia enfermedad renal crónica Cockroft-Gault -5.9 (1.7) % -9.6 (3.9) % -27 (1.0) % MDRD -6.2 (1.6) % -8.5 (3.7) % -29 (1.0) % Referencia aclaramiento yodo-talamato Rule et al. Ann Intern Med 2004

Función Renal. Tasas ajustadas por edad de hospitalización, accidentes CVCs y mortalidad Kaiser Permanent Renal Registry Índice estandarizado por edad Hospitalización (por 100 pers año) Índice estandarizado por edad Enf CVC (por 100 pers año) Índice estandarizado por edad Muerte cq causa (por 100 pers año) GFR estimado (ml/min/1,73 m2) GFR estimado (ml/min/1,73 m2) GFR estimado (ml/min/1,73 m2) Go, A. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305

Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, cancer y EPOC según FGc Kaiser Permanent Renal Registry FG ml/min >60 45-49 30-44 15-29 <15 Diabetes 8.6 12.3 19.6 28.2 31.1 HTN 15.4 33.7 45.8 49.6 50.3 Dislipemia 26.8 33.4 30.9 29.3 28.0 Cáncer 2.5 4.6 5.5 5.7 5.8 EPOC 18.6 21.2 22.4 20.7 19.1 Go, A. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305

Filtrado glomerular calculado y riesgo post infarto Autores Población Umbrales de riesgo Riesgo Dries, 2000 4228 SOLVD <60 ml/min Mortalidad total Muerte ICC Beattie, 2001 1724 Post-IAM >81 y <46 ml/min Mortalidad IH Complicaciones Wright, 2002 3106 >75 y <31 ml/min Mortalidad IH Mortalidad Hillege, 247 Posttrombolisis >103 y <81 ml/min ICC Sorensen, 6252 >85 y <40 ml/min Mortalidad Anavekav, 2004 14527 VALIANT >81 y <30 ml/min Mortalidad Complicaciones Tokmakova, 2183 SAVE >75 y <45 ml/min Diversos estudios llevados a cabo en ancianos, en población general, en mujeres postmenopausicas y en poblaciónes de alto riesgo cardiovascular como los del estudio HOPE, el limite de EUA para definir riesgo de mortalidad total, mortalidad cardiovascular o cardiopatía isquémica son los que se muestran en la diapositiva. Todos ellos estan muy lejos de los 30 microg/g Cr Damsgaard EM, Froland A, Jorgensen OD, Mogensen CE. Microalbuminuria as predictor of increased mortality in elderly people. BMJ 1990;300:297-300. Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S, Schroll M, Jensen JS. Urinary albumin excretion. An independent predictor of ischemic heart disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:1992-1997 Jager A, Kostense PJ, Ruhe HG, Heine RJ, Nijpels G, Dekker JM, Bouter LM, Stehouwer CD. Microalbuminuria and peripheral arterial disease are independent predictors of cardiovascular and all-cause mortality, especially among hypertensive subjects: five-year follow-up of the Hoorn Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:617-624 Roest M, Banga JD, Janssen WM, Grobbee DE, Sixma JJ, de Jong PE, de Zeeuw D, van Der Schouw YT. Excessive urinary albumin levels are associated with future cardiovascular mortality in postmenopausal women. Circulation 2001;103:3057-3061. Gerstein HC, Mann JF, Yi Q, Zinman B, Dinneen SF, Hoogwerf B, Halle JP, Young J, Rashkow A, Joyce C, Nawaz S, Yusuf S; HOPE Study Investigators. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA. 2001;286:421-426.

Distribución del FG Calculado en Pacientes Post-IMA (Estudio VALIANT) FGc y edad media >75 ml/min 60 a 60-75 ml/min 65 a 45-59 ml/min 70 a <45 ml/min 73 a <60 ml/min/1,73m2 Nº pacientes GRF estimada (ml/min/1,73m2) Anavekar, N. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1285-1295

Índice enfermedad estimado (%) Mortalidad y Morbilidad Cardiovascular según FGc en Pacientes post-IMA (Estudio VALIANT) GFR, 75,0 ml/min/1,73 rr GFR, 60,0-74,9 ml/min/1,73 rr GFR, <45,0 ml/min/1,73 rr GFR, 45,0-59,9 ml/min/1,73 rr 60,0 50,0 40,0 Índice enfermedad estimado (%) 30,0 20,0 10,0 0,0 Muerte causas CV IC Reanimación Ictus Objetivo compuesto Reinfarto Anavekar, N. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1285-1295

Complicaciones CVCs según FGc en pacientes post-IMA (Estudio SAVE) FGc < 60 placebo FGc > 60 placebo FGc < 60 captopril % enfermedades FGc > 60 captopril Años tras infarto Tofmakova et al. Circulation 2004

Síndrome Anemia Cardiorrenal Fallo Renal Fallo Cardíaco Van der Meer P. et al Eur Heart J. 2004;25:285-291

Determinantes de la Anemia en la ICC. Estudio SOLVD Variable Odds ratio IR (IC 95%) P Enalapril 1,204 (1085-1337) <0,001 Estudio (referencia=prevención) Tratamiento 1,274 (1,124-1,446) Edad 1,019 (1,013-1,025) Género (referencia=mujer) Hombres 1,243 (1,057-1,462) 0,009 Raza (referencia=Caucásica) Negra 2,156 (1,824-2,548) Hispánica 1,318 (0,951-1,828) 0,097 Otra (incluida nativa americana) 0,718 (0,455-1,132) 0,154 Creatinina (mg/dl) randomización 1,906 (1,569-2,314) Diabetes 1,400 (1,223-1,604) FE (%)randomización 1,011 (1,002-1,020) 0,015 Clase funcional NYHA randomización (referencia=clase I o II) III o IV 1,301 (1,088-0,992) 0,004 Peso (lbs) randomización 0,990 (0,989-0,992) Ishani A, et al J Am Coll Cardiol 2005;45:391-9

Insuficiencia Renal como Predictor Independiente de Mortalidad en Mujeres con Insuficiencia Cardíaca Riesgo de muerte asociado a incremento de 10ml/min Factor de riesgo Proporción de mortalidad con exposición a factores de riesgo Bibbins-Domingo K, et al J Am Coll Cardiol 2004;44:1593-600

Función Renal y Pronóstico. ICC Santiago Probabilidad de supervivencia 1,0 TFG > 60 30 < TFG < 60 TFG < 30 ,8 RR 63% (p=0.021) ,6 Probabilidad de supervivencia RR 430% (p<0.001) ,4 ,2 p (global) < 0.0001 0,0 0,0 ,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Grigorian L, Varela A, González-Juanatey JR. REC 2005 (en pr.) Seguimiento (años)

Predictores de Mortalidad en Pacientes con IC y Función Sistólica Preservada Mortalidad 3 años <62 62-68 68-74 >74 <47 47-60 60-73 >73 <24 24-28 28-31 >31 I II III-IV Jones et al, J.L. JACC 2004;44:1025-9.

Estratificación según el uso de IECAs Insuficiencia Renal como Predictor Independiente de Mortalidad en Mujeres con Insuficiencia Cardíaca Estratificación según el uso de IECAs Con IECAs Sin IECAs n(%) IR ajustado (IC 95%) P Acl Creatinina <60 ml/min 183 1.0 --- 114 40-60 ml/min 189 0.9(0.6-1.6) 0.8 94 2.1(1.3-3.2) 0.001 <40 ml/min 88 1.7(0.9-3.0) 0.1 34 3.1(1.8-5.0) <0.001 Bibbins-Domingo K, et al J Am Coll Cardiol 2004;44:1593-600

Condiciones Médicas o CVCs Relacionadas con Hospitalización en la ICC con FEVI Preservada Pacientes(%) Klappholz, M. JACC 2004;43:1432-8

Predictores de Hospitalización en la ICC. Estudio MAHLER HR 95% IC P NYHA III NYHA IV Hosp. ICC/12 m. Adher. Guías Et. Isquém. (IM) FA Diabetes Insuf. Renal HTA 1.94 2.48 1.97 0.58 1.49 1.29 1.39 1.20 0.70 1.43-2.64 1.06-5.82 1.47-2.65 0.36-0.93 1.11-2.00 0.96-1.73 1.02-1.89 0.80-1.80 0.52-0.922 0.05 0.04 <0.0001 0.02 0.01 0.08 0.03 0.38 Komajda M, .., González-Juanatey JR, et al. Eur Heart J 2005.

BNP y Diagnóstico de ICC. Sintomática con BNP<100 pg/mL (n=106) Sintomática con BNP100 pg/mL (n=343) Cq causa (n=558) P Edad, a 59±14 54±13 61±14 <0.01 Sexo, % hombres 71 65 74 Patogenia, % isquemia 51 19 FEVI, % 25±10 28±10 24±10 DTD VI, mm 60±11 59±9 61±11 0.04 FA 30 61 Creatinina  1.5 mg/dL 22 6 28 Tang et al, Circulation 2003;108:2964-2966

Marcadores de lesión renal y objetivos de la intervención Creatinina Reducir la velocidad de progresión Filtrado glomerular calculado

Cardiopatía isquémica Mortalidad cardiovascular Definición de microalbuminuria para riesgo de enfermedad CV según diversos estudios Autores Población Umbral de riesgo Riesgo RR Dammsgard, 1990 Ancianos >10.0 mg/g Mortalidad total Borch-Johnsen 1999 Población general >6.5 mg/g Cardiopatía isquémica 2.3 Jager, 1999 >20.0 mg/g Mortalidad Total Cardiovascular 2.0 2.4 Roest, 2001 Post menopausicas >24.1 mg/g Mortalidad cardiovascular 4.0 Gerstein, Alto riesgo CV >16.2 mg/g Objetivo primario 1.9 Klausen, 2004 >6.8 mg/g Diversos estudios llevados a cabo en ancianos, en población general, en mujeres postmenopausicas y en poblaciónes de alto riesgo cardiovascular como los del estudio HOPE, el limite de EUA para definir riesgo de mortalidad total, mortalidad cardiovascular o cardiopatía isquémica son los que se muestran en la diapositiva. Todos ellos estan muy lejos de los 30 microg/g Cr Damsgaard EM, Froland A, Jorgensen OD, Mogensen CE. Microalbuminuria as predictor of increased mortality in elderly people. BMJ 1990;300:297-300. Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S, Schroll M, Jensen JS. Urinary albumin excretion. An independent predictor of ischemic heart disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:1992-1997 Jager A, Kostense PJ, Ruhe HG, Heine RJ, Nijpels G, Dekker JM, Bouter LM, Stehouwer CD. Microalbuminuria and peripheral arterial disease are independent predictors of cardiovascular and all-cause mortality, especially among hypertensive subjects: five-year follow-up of the Hoorn Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:617-624 Roest M, Banga JD, Janssen WM, Grobbee DE, Sixma JJ, de Jong PE, de Zeeuw D, van Der Schouw YT. Excessive urinary albumin levels are associated with future cardiovascular mortality in postmenopausal women. Circulation 2001;103:3057-3061. Gerstein HC, Mann JF, Yi Q, Zinman B, Dinneen SF, Hoogwerf B, Halle JP, Young J, Rashkow A, Joyce C, Nawaz S, Yusuf S; HOPE Study Investigators. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA. 2001;286:421-426.

Influencia de la Hipertension y del Metab Influencia de la Hipertension y del Metab. de la Glucosa en la Microalbuminuria (AusDiab) Atkins et al. Nephrol Dial Transplant 2003

Microalbuminuria y Muerte CV y no CV en Población General (PREVEND) Muerte cardiovascular Muerte no cardiovascular IR IR Concentración albúmina en orina (mg/L) Hillege et al. Circulation 2002

Microalbuminuria y Riesgo de Mortalidad CV y Total en HTN con HVI (n=7143) Mortalidad cualquier causa 2 IR ajustado 1 In the recently published LIFE study the prognostic value of an increase in UAE has been demonstrated as well <0.25 0.25- 0.41- 0.59- 0.82- 1.16- 1.67- 2.53- 4.32- >9.43 0.41 0.59 0.82 1.16 1.67 2.53 4.32 9.43 Índice Albúmina-creatinina Riesgo relativo adjustado por masa-EKG, edad, sexo, fumador, creatinina y allocation tratamiento Wachtell et al. Ann Intern Med 2003

La Microalbuminuria Predice Enfermedades CVC en Sujetos Diabéticos y no Diabéticos IAM, Ictus, Muerte CV Mortalidad total Hospitalización IC Población General No diabéticos Diabéticos Adaptado de Gerstein et al. JAMA 2001

Microalbuminuria en Cardiología Estudio KORAL-CARDIO Global Cardiopatía 47% MAU 12% Mc ICC 65% MAU 17% Mc Card. Isquémica 52% MAU 13% Mc Fibril. Aurc. 41% MAU 9% Mc SEC-HTA. Rev Esp Cardiol 2005.

Marcadores de lesión renal y objetivos de la intervención Creatinina Reducir la velocidad de progresión Filtrado glomerular calculado Microalbuminuria Reducir la excreción urinaria de albúmina

Conclusiones Enfermedad renal y CV discurren en paralelo Marcadores de enfermedad renal crónica indican un incremento del riesgo CV Alteraciones renales pueden ser objetivos intermedios para la monitorización de los cambios en el riesgo CV