TRATAMIENTO DIFERENCIADO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

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1 TRATAMIENTO DIFERENCIADO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
Implicaciones de las Nuevas Guías de Práctica Clínica José R. González Juanatey Grupo Barbanza

2 HIPERTENSIÓN: TRATAMIENTO DIFERENCIADO
Preguntas a resolver ¿Cómo iniciar el tratamiento de la hipertensión en la práctica clínica? ¿Cómo plantear el tratamiento del hipertenso diabético? ¿ Cómo plantear el tratamiento de los hipertensos cardiópatas? ¿Cómo plantear el tratamiento del hipertenso anciano?

3 Distribución de niveles de PA en España Normotensos o controlados
Porcentajes La hipertensión arterial constituye la patología cardiovascular mas prevalente en España por lo que todos los profesionales de la médicina, tanto especialistas como médicos de asistencia primaria, deben poseer los conocimientos necesarios para abordar el proceso preventivo, diagnóstico y terpéutico de los pacientes con dicha patología. Normotensos o controlados Hipertensos

4 Guías de Práctica Clínica
JNC VII Guías de la Soc Europea de HTA Guías de HTA de la SEC En los últimos meses hemos asistido a la publicación de nuevas guías de préctica clínica en hipertensión arterial. Las Guías Americanas del JNC VII y las Europeas de las Sociedades de Hipertensión y Cardiología van a constituir la referencia para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión en los próximos años. Las Guías de la Sociedad Española de Cardiología se publicaron unos meses antes que las mencionadas y aunque coinciden con las anteriores en loo sustancial aportan un enfoque cardiológico al tratamiento de la hipertensión, en particular en pacientes con cardiopatías.

5 Actualización Guías HTA 2003
Objetivo tensional Población general Insuf. renal, albuminuria Lesión orgánica Diabetes Las tres Guías de práctica clínica coinciden en los objetivos de presión a lograr en los diferentes grupos de pacientes hipertensos. El objetivo a perseguir en la población general es 140/90 mm Hg. Sin embargo, existen situaciones donde la coexistencia de determinados factores de riesgo o la presencia de determinadas formas de afectación establecida de “órganos-diana” obliga a reducir sensiblemente dicho objetivo tensional. Así, la presencia de diabetes o determinados tipos de afectación cardiaca o renal (enfermedad parenquimatosa con albuminuria de menos de 1 gramo) nos obliga a reducir dicho objetivo a menos de 130/80 mm Hg. La presencia de insuficiencia renal con albuminuria mayor de 1 gramo reduce aún más el nivel a alcanzar hasta 120/75 mm Hg. <140/90 <120/75 < 130/85 <130/80

6 Presión arterial sistólica
Mujeres Hombres No fumadora fumadora No fumador fumador 180 7 8 9 10 12 13 15 17 19 22 14 16 19 22 26 26 30 35 41 47 160 5 5 6 7 8 9 10 12 13 16 9 11 13 15 16 18 21 25 29 34 3 3 4 5 6 6 7 8 9 11 65 6 8 9 11 13 13 15 17 20 24 140 2 2 3 3 4 4 5 5 120 6 7 4 5 6 7 9 9 10 12 14 17 180 4 4 5 6 7 8 9 10 11 13 9 11 13 15 18 18 21 24 28 33 160 3 3 3 4 5 5 6 7 8 9 6 7 9 10 12 12 14 17 20 24 140 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6 60 4 5 6 7 9 8 10 12 14 17 SCORE 120 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 3 3 4 5 6 6 7 8 10 12 15% y más 10% - 14% 5% -9% 3% -4% 2% 1% <1% 180 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7 7 8 9 10 12 12 13 16 19 22 160 1 2 2 2 3 3 3 4 4 5 5 5 6 7 8 8 9 11 13 16 1 2 2 55 3 3 4 5 6 140 1 1 1 2 2 3 3 5 6 8 9 11 120 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 8 El cálculo del riesgo cardiovsacular global debe presidir la estrategia terapéutica en la prevención del las enfermedades vasculares. En este sentido es preciso llevar a cabo la estratificación del riesgo en los hipertensos en función de sus cifras de presión arterial y otros determinantes de riesgo (edad, sexo, ortos factores de riesgo, lesión de órganos diana y enfermedada cardiovascular o renal clínica). El la diapostiva se recogen las guías mas recientes para la obtención del riesgo cardiovascular. En esta se cálcula el riesgo a partir del colesterol total y se aplica a paises de riesgo cardiovascular elevado entre los que no se encuentra España. 120 140 160 180 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14 Presión arterial sistólica 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10 1 1 1 1 1 1 1 1 2 50 2 2 2 3 3 3 4 5 6 7 10-años de riesgo de Enf.CV en poblaciones con un alto riesgo de Enf. CV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 4 5 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 40 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 R.M-Conroy et al, Eur Heart J. (2003);24: Colesterol mmol 150 200 250 300 mg/dl

7 Presión arterial sistólica
Mujeres Hombres No fumadora fumadora No fumador fumador 180 4 5 6 6 7 9 9 11 12 14 8 9 10 12 14 15 17 20 23 26 160 3 3 4 4 5 6 6 7 8 10 5 6 7 8 10 5 6 7 8 10 2 2 2 3 3 4 4 5 6 7 65 4 4 5 6 140 7 7 8 9 11 13 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 2 3 3 3 5 5 5 6 8 9 120 180 3 3 3 4 4 5 5 6 7 8 5 6 7 8 9 10 11 13 15 18 160 2 2 2 2 3 3 4 4 5 5 3 4 5 5 6 7 8 9 11 13 140 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 60 2 3 3 4 4 5 5 6 7 9 SCORE 120 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 2 2 2 3 3 3 4 4 5 6 15% y más 10% - 14% 5% -9% 3% -4% 2% 1% <1% 10-años de riesgo de Enf.CV en poblaciones con un bajo riesgo de Enf. CV 180 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 3 4 4 5 6 6 7 8 10 12 160 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 1 1 1 140 1 1 1 1 1 2 2 55 1 2 2 2 3 3 3 4 5 6 120 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 En esta diapositiva se refleja la tabla para el cálculo del riesgo en paises de riesgo cardiovascular bajo como España. 120 140 160 180 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7 Presión arterial sistólica 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5 1 1 1 1 1 50 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 40 1 1 1 1 1 1 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 R.M-Conroy et al, Eur Heart J. (2003);24: Colesterol mmol 150 200 250 300

8 Presión arterial sistólica Colesterol total:HDL colesterol
Mujeres Hombres No fumadora fumadora No fumador fumador 180 7 8 9 11 14 12 15 17 21 26 12 14 17 22 27 22 26 31 38 47 160 5 6 7 8 10 9 10 12 15 19 8 10 13 16 20 15 19 23 28 35 3 4 5 6 7 6 7 9 11 13 65 6 7 9 11 14 11 13 17 20 26 140 2 3 3 4 5 4 5 6 120 8 10 4 5 6 8 10 8 10 12 15 19 180 4 4 5 6 8 7 8 10 12 15 8 9 12 15 18 14 17 21 29 33 160 3 3 4 5 6 5 6 7 9 11 5 7 8 11 13 10 13 15 19 24 140 2 2 3 3 4 3 4 5 6 8 60 4 5 6 8 10 7 9 11 14 18 SCORE 120 1 2 2 2 3 2 3 3 4 5 3 3 4 5 7 5 6 8 10 13 15% y más 10% - 14% 5% -9% 3% -4% 2% 1% <1% 180 2 2 3 3 4 7 8 9 10 12 5 6 7 9 12 9 11 14 17 22 160 1 2 2 2 3 5 5 6 7 8 3 4 5 7 9 6 8 10 12 16 1 1 1 2 2 3 3 4 5 6 55 2 3 4 5 6 140 5 6 7 9 11 120 1 1 1 1 2 2 2 3 3 4 2 2 3 3 4 Presión arterial sistólica 3 4 5 6 8 Tabla para el cálculo del riesgo en paises de riesgo cardiovscular elevado empleando el cociente colesterol total:HDL colesterol 120 140 160 180 1 2 2 2 2 3 4 3 4 4 6 7 6 7 8 11 12 1 1 2 2 3 2 3 3 4 5 4 5 6 8 10 1 1 1 2 2 50 1 2 2 3 4 3 3 4 5 7 10-años de riesgo de Enf.CV en poblaciones con un alto riesgo de Enf. CV 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 2 2 3 4 5 1 1 1 1 2 2 1 2 2 3 4 1 1 1 7 2 1 1 2 2 3 40 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 R.M-Conroy et al, Eur Heart J. (2003);24: Colesterol total:HDL colesterol

9 Presión arterial sistólica Colesterol total:HDL colesterol
Mujeres Hombres No fumadora fumadora No fumador fumador 8 180 4 5 6 7 8 9 11 13 15 7 8 10 12 15 13 16 19 23 28 160 3 3 4 5 6 6 6 8 9 11 5 6 7 9 11 9 11 13 16 20 2 2 3 3 4 4 5 5 6 8 65 4 4 5 6 8 7 8 10 12 14 140 120 1 2 2 2 3 3 3 4 5 6 2 3 4 4 6 5 6 7 8 10 180 2 3 3 4 5 4 5 6 7 9 5 5 7 8 10 9 10 12 15 19 160 2 2 2 3 3 3 4 4 5 6 3 4 5 6 7 6 7 9 11 13 140 1 1 2 2 2 2 2 3 4 4 60 2 3 3 4 5 4 5 6 8 10 SCORE 120 1 1 1 1 2 1 2 3 3 4 2 2 2 3 4 3 4 4 5 7 15% y más 10% - 14% 5% -9% 3% -4% 2% 1% <1% 180 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5 3 3 4 5 6 5 6 8 10 12 160 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 2 2 3 4 5 5 5 6 7 8 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 55 140 1 2 2 3 3 3 3 4 5 6 120 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 Presión arterial sistólica Tabla para el cálculo del riesgo, en paises de riesgo cardiovascular bajo como España, empleando el cociente colesterol total:HDL colesterol. 120 140 160 180 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 3 4 3 4 5 6 7 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3 4 5 1 1 1 1 1 1 50 2 2 2 3 4 10-años de riesgo de Enf.CV fatal en poblaciones con un bajo riesgo de Enf. CV 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 9 5 4 2 7 10 8 3 6 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 40 1 1 1 1 1 1 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 R.M-Conroy et al, Eur Heart J. (2003);24: Colesterol total:HDL colesterol

10 Actualización Guías HTA 2003
¿ Ejercen los nuevos antihipertensivos una protección cvc superior a los clásicos ? Si TA elevada Lo más importante Reducirla Todas las guías de práctica clínica en hipertensión enfatizan que en esta patología lo importante es reducir la presión arterial y no tanto la estrategia terapéutica empleada. Así en la población general deberán lograrse cifras de presión arterial menores de 140/90 mmHg y en hipertensos de alto riesgo como los diabéticos cifras menores de 130/80 mmHg. Sin duda este es un mensaje de la máxima importancia a transmitir a todos los profesionales de la medicina implicados en el diagnóstico y tratamiento de los hipertensos; no debemos conformarnos con ortos niveles de presión ya que tan solo un estricto control garantiza el mejor pronóstico. MacMahon S, Rodgers A. J Vasc Biol Med 1993; 4: Neal B, MAcMahon S, Chapman N. Lancet 2000;356: Staessen JA. Wang JG, Thijs L. Lancet 2001;358: González-Juanatey et al. Guías de Práctica Clínica en HTA de la SEC. Rev Esp cardiol 2003.

11 Enfoque Terapéutico de la HTA. JNC-VII
Modificación estilo vida NO SE LOGRA OBJETIVO PA (<140/90 mm Hg o <130/80 mm Hg para Diabéticos o enfermedad renal crónica) Elección fármaco inicial HTA sin indicaciones obligatorias HTA con indicaciones obligatorias HTA Fase 1 Tiazidas para la mayoría; considérense IECAs, ARA II, -bloqueantes, CCB, o combinación HTA Fase 2 combinaciónes (habitualmente Tiazidas e IECAs o ARA II, -bloqueantes o CCB) Fármaco(s) para las indicaciones. Otros Fármacos (Diuréticos, IECAs, ARA II, -bloqueantes, CCB) si necesarios De igual forma, todas las guías de práctica clínica incluyen un algoritmo para el tratamiento de la hipertensión. Sin duda, el del JNC VII (recogido en la diapositiva) es el que podríamos definir como mas imperativo ya que en base a los resultados del estudio ALLHAT recomienda iniciar la terapéutica con diuréticos tiazídicos salvo que existan indicaciones obligadas para otros fármacos. En casos de inadecuado control plantea la posibilidad de asociar IECAs, ARA II, calcioantagonistas o betabloqueantes. Se indica que en hipertensos de fase 2 (niveles de presión superiores a 160/100) podría comenzarse con terapia combinada a dosis bajas. Las guías Europeas y Españolas no son tan taxativas e insisten en la necesidad de individualizar la elección del antihipertensivo inicial. La polémica sobre la elección del antihipertensivo inicial es relativamente esteril ya que la mayoría de los hipertensos precisan combinaciones de antihipertensivos para lograr un adecuado control de sus cifras de presión arterial. NO SE LOGRA OBJETIVO PA Optimización de la dosis o fármacos adicionales hasta que se consiga la PA objetivo Consideración consulta con un especialista en HTA Chobanian, et al JAMA, 2003;289-19:

12 Índice enfermedad acumulado % Tiempo enfermedad, años
Estudio ALLHAT. Objetivo Primario (Mortalidad Coronaria e Infarto No Fatal) 20 Clortalidona Amlodipino 16 Lisinopril 12 Índice enfermedad acumulado % 8 4 Como comentamos los resultados del estudio ALLHAT han tenido un extraordinario impacto sobre las diferentes guías de práctica clínica, en particular las guías americanas del JNC VII. En este estudio no se observaron diferencias en el objetivo primario entre una estrategia terapéutica basada en clostalidona, amlodipino o lisinopril. Previamente se había suspendido la rama de doxazosina por un incremento en los casos de insuficiencia cardíaca. Auunque las conclusiones de este estudio son de extraordinaria relevancia clínica, debe tenerse en cuenta que el control de presión arterial sistólica en el grupo lisinopril fue significativamente peor que en el grupo diurético (en particular en los pacientes de raza negra), que las combinaciones posibles no eran las mas empleadas en la práctica clínica y la elevada porporción de pacientes de raza negra. 1 2 3 4 5 6 7 Tiempo enfermedad, años Nº de Riesgo Clortalidona 15255 14477 13820 13102 11362 6340 2956 209 Amlodipino 9048 8576 8218 7843 6824 3870 1878 215 Lisinopril 9054 8535 8123 7711 6662 3832 1770 195

13 ¿Por qué el JNC VII ha excluido a los alfa-bloqueantes de la primera linea terapéutica en la HTA?
Sin duda esta pregunta se la están haciendo en la actualidad muchos clínicos implicados en el tratamiento de la HTA. Las guías Europeas y las de la Sociedad española de Cardiología mantienen a los alfabloqueantes como posibillidad para combinar en casos de inadecuado control de la presión arterial.

14 Episodios acumulados, % Años desde la randomización
Incidencia Acumulada de insuficiencia cardíaca fatal y hospitalización por IC ALLHAT 12 A clortalidona amlodipino lisinopril doxazosina 9 L C D Episodios acumulados, % 6 3 La razón para la exclusión de los alfabloqueantes de la primera linea de tratamiento de la hipertensión en el JNC VII fue la prematura parada de la rama de doxazosina por un incremento significativo de los casos de insuficiencia cardíaca durante el seguimiento (duplicaba el riesgo del grupo diurético). En este sentido debe tenerse en cuenta que estos compuestos están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardíaca y en pacientes con cardiopatía isquémica inestable. 1 2 3 4 5 6 7 Años desde la randomización JAMA 2000; 283: ; JAMA 2002; 288:

15 Tratamiento de la HTA en pacientes con HBP
Tratamiento HTA Tratamiento HBP X Por tanto nuestro grupo concluyó en este apartado que los hipertensos con hipertrofia benigna de próstata (HBP) deben tratarse en función de las guías de práctica clínica de hipertensión e HBP. Guías Práctica Clínica HTA Guías Práctica Clínica HBP

16 Terapia Antiaterosclerótica en Diabetes
Dislipemia Modificaciones Estilo de Vida Hipertensión IECAs ARA II -bloqueantes Calcioantagonistas Diuréticos Estatinas Fibratos Tiazolidinedionas? Aterosclerosis La diabetes mellitus consitutye una auténtica epidemia que parece relacionarse con el sobrepeso y sedentarismo. La hipertensión está presente en la mayoría de los diabéticos ya que ambas patologías comparten mecanismos patogenéticos. El objetivo de presión se ha establecido en menos de 130/80 mmHg y constituye con otras intervenciones de cambios en el estilo de vida y farmacológicas la base para la prevención de las patologías vasculares. Hiperglicemia Insulinorresistencia Agregación y Activación Plaquetaria Insulina Metformina Tiazolidinedionas Sulfonilureas Secretagogos Nonsulfonilureas Aspirina Clopidogrel Ticlopidina

17 Directrices terapéuticas en Pacientes con diabetes
Presión arterial <130/80 mm Hg Colesterol total < 200 mg/dl Colesterol-LDL < 100 mg/dl Glucemia basal mg/dl HbA1c 6,2-7,5% Control del peso IMC< 25 Abandono del tabaquismo/ejercicio aeróbico /AAS En este cuadro se resumen los objetivos y directrices terapéuticos a conseguir en los pacientes con diabetes en orden a la prevención del riesgo vascular. Constituyen la base de recomendaciones de las diferentes guías de práctica clínica. * Debe bloquearse el sist. renina-angiotensina-aldosterona

18 Tto. anti-HTA en DM % CCG IAM ACV Mortal. CV 51% 66% 25 15 5
Objetivo TA < 90 mm Hg Objetivo TA < 85 mm Hg 25 24,4 Objetivo TA < 80 mm Hg 18,6 51% 15 11,9 11,1 11,2 9,1 La base para definir cuál debe ser el nivel óptimo de presión arterial perseguible es el estudio HOT. En él se incluyeron pacientes diabéticos, que fueron distribuidos al azar en tres grupos, según el objetivo de presión diastólica que se pretendía alcanzar:  90,  85,  80 mm Hg. El grupo asignado al objetivo más bajo alcanzó unas cifras medias de 81 mm Hg, consiguiendo una reducción del 51% en las complicaciones cardiovasculares y de un 66% en la mortalidad cardiovascular. Las tasas de infarto de miocardio y de accidente vascular cerebral también fueron menores, aunque no se alcanzó la significación estadística. 7,5 7 66% 6 5 4,3 3,7 3,7 CCG IAM ACV Mortal. CV Estudio HOT. Hansson et al. Lancet 1998; 351:

19 IECA y Protección Vascular en Diabéticos.
Estudio Micro-HOPE Ictus Parámetro combinado Muerte CV IAM no letal Mortalidad total -10 % reducción con Ramipril -20 El estudio HOPE aporta una evidencia importante en relación al efecto de los inhibidores de la ECA en el tratamiento del paciente diabético hipertenso con afectación renal. En este estudio se valoró el efecto del tratamiento con 10 mg/día de ramipril sobre pacientes de alto riesgo cardiovascular, de ellos diabéticos (los cuales constituyen la base del subestudio Micro-HOPE). El seguimiento medio de estos enfermos fue de 4,5 años, y se observó que el tratamiento con ramipril producía una reducción del 24% en el riesgo de desarrollar nefropatía establecida, así como también una clara reducción en el riesgo cardiovascular, concretada en reducciones del riesgo del 22%, 33% y 37% respectivamente para infarto de miocardio, accidente vascular cerebral y muerte cardiovascular. 22 25 24 -30 33 37 -40 Estudio Micro-HOPE. Lancet 2000;355:

20 Irbesartán vs. amlodipino
IDNT y RENAAL: Resultados Comparación de objetivos principales RRR (%) RENAAL IDNT Losartán vs. control Irbesartán vs. control Irbesartán vs. amlodipino Amlodipino vs. control Duplic. Creat. , (P=0,02) (P=0,02) 23 (P=0,006) -4 (P=0,69) ERT o muerte Duplic. Creat (P=0,006) (P=0,003) 37 (P<0,001) -6 (P=0,60) ERT 28 (P=0,002) (P=0,07) 23 (P=0,07) (P=0,99) Muerte (P=0,88) (P=0,57) (P=0,8) (P=0,4) Morbi (P=0,26) (P=0,4) (P=0,79) (P=0,29) mortalidad CV Los resultados positivos de ambos estudios, IDNT1 y RENAAL2, ayudan a definir el papel de los antagonistas de receptores de Angiotensina II en el manejo de los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal terminal. Las conclusiones centrales de ambos estudios son positivas, demostrando que irbesartán y losartán reducen con éxito el riesgo de progresión a enfermedad renal terminal. El grupo de irbesartán en el IDNT muestra un RRR (reducción del riesgo relativo) del 20% frente al grupo control para el objetivo primario de duplicación de la creatinina sérica, establecimiento de enfermedad renal terminal o muerte por cualquier causa (p=0,02), y un RRR del 23% frente al grupo de amlodipino (p=0,006). El grupo de losartán en el estudio RENAAL muestra un RRR del 16% frente al grupo control para un idéntico objetivo primario (p=0,02). No hubo diferencias significativas entre los tres grupos de tratamiento en el IDNT para los objetivos secundarios, cardiovasculares del estudio, sugiriendo que el irbesartán proporciona una protección cardiovascular similar a la observada con otros agentes antihipertensivos comúnmente empleados. Del mismo modo, no hubo diferencias significativas entre los grupos de losartán y control en el estudio RENAAL para los objetivos secundarios. Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001; 345: Brenner B et al. N Engl J Med 2001; 345:

21 IRMA II. Objetivo primario: Desarrollo de proteinuria franca
RRR=70% P=0,0004 14 18 16 12 10 8 6 4 2 RRR=39% P=0,085 14,9 Pacientes (%) 9,7 El estudio IRMA II ha contribuido a definir el papel de los ARA II en el tratamiento de diabéticos con microalbuminuria. El porcentaje de pacientes que llega al objetivo primario (desarrollo de proteinuria franca) se cifra en aproximadamente 15%, 10%, y 5% para los grupos control (placebo junto a otros tratamientos antihipertensivos), irbesartán 150 mg e irbesartán 300 mg, respectivamente. Esto se corresponde con reducciones del riesgo relativo del 39% para irbesartán 150 mg vs. el grupo control (p=0,085) y del 70% para irbesartán 300 mg vs. el grupo control (p=0,0004). Los dos objetivos secundarios importantes en el IRMA 2 incluían cambios en la tasa de excreción de albúmina urinaria (TEA) y variaciones en el aclaramiento de creatinina. La TEA disminuyó en los dos grupos de irbesartán a través del estudio (-24% y –38% a los 24 meses, en comparación con los niveles iniciales, en los grupos irbesartán 150 mg y 300 mg, respectivamente). La TEA se mantuvo invariable en el grupo control (-2% a los 24 meses en comparación con los niveles iniciales ) p=0,001, al comparar entre los grupos de irbesartán y el grupo control. El aclaramiento de creatinina se mantuvo estable, en un rango normal en todos los grupos a través del estudio. 5,2 Control (n=201) 150 mg (n=195) 300 mg (n=194) Irbesartán Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001; 345:

22 Pronóstico de Diabéticos en Función de la Intensidad Terapéutica
Terapia convencional Objetivo 1ario combinado (%) Terapia intensiva En línea con las recomendaciones de las diferentes guías de práctica clínica una publicación reciente ha demostrado que el control estricto de todos los factores de riesgo del diabético es la mejor estrategia para reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares. Por tanto, la estrategia terapéutica del hipertenso diabético debe incluir, además de un estricto control de la presión arterial en el que se bloquee el sistema renina angiotensina, un manejo estricto de los demás determinantes de riesgo. Nºs de riesgo Convencional 80 72 70 63 59 50 44 41 13 Intensiva 78 74 71 66 61 19 Peter Gaede et al. NEJM 2003;348:383-93

23 Directrices terapéuticas en Pacientes hipertensos con diabetes
Debe bloquearse el Sistema RAA en todo diabético: Iniciar con IECA Microalb/Proteinuria consideración especial ARA II, posibilidad de combinar con IECAs en pacientes con persistencia de albuminuria. En la diapositiva se resumen las directrice terapéuticas acoradads por el grupo de trabajo en pacientes con hipertensión arterial y diabetes. Se destaca la consideración especial para el tratamiento con ARA II en pacientes con microalbuminuria o proteinuria y la posibilidad de su combinación con IECAs en los casos de persistencia de la albuminuria.

24 Futuro de las Enfermedades CVC
Incremento previsto en los presupuestos para el 2010 Insuficiencia cardíaca Trastornos del ritmo cardíaco Obesidad Colesterol elevado Diabetes Enfermedad coronaria La insuficiencia cardíaca congestiva constituye una patología directamente relacionada con la hipertensión, presenta un contínuo incremento de su incidencia y prevalencia que determina que el incremento previsto de los presupuestos destinados a esta patología sean de gran magnitud. En la actualidad representa la primera causa de ingreso hospitalario en individuos mayores de 60 años y constituye uno de los principales determinantes del gasto sanitario. Angina inestable Ictus Hipertensión Ataques cardíacos 10 20 30 40 50 60 % de aumento en el presupuesto de salud para el año 2010

25 Actualización Guías HTA 2003
Estudio CARDIOTENS’1999 Tabaco DM Dislipemia HTA Cardiopatía 25% 51% 24% 66% isquémica Insuficiencia 17% 33% 25% 71% cardíaca Arritmias 15% 31% 19% 66% Antecedentes 20% 40% 21% 65% enfermedad CV CONTROL % Los datos del estudio CARDIOTENS’1999, un estudio de corte transversal realizado en nuestro país para conocer la situación del control de los factores de riesgo y su relación con las diferentes cardiopatías y el uso de fármacos en nuestro medio, ha venido a corroborar la importancia y relevancia de la HTA. Este estudio, que incluyó a pacientes reclutados en las consultas externas de médicos de Atención Primaria y Cardiología, subraya aún más la preponderancia de la HTA en nuestro medio sobre los demás factores de riesgo. En este estudio, la HTA se asoció a un 66% de los casos de CI (angina o IAM), a un 71% de los casos de insuficiencia cardiaca, al 66% de los casos con diagnóstico de arritmias o al 65% de los pacientes con antecedentes de cualquier enfermedad cardiovascular, por poner algunos ejemplos. Merece destacarse la especial relación de la HTA con la insuficiencia cardíaca en España.

26 Antagonistas Neurohormonales en la ICC
Situación en el 2003. Bloq . SRAA, Betabloqueantes IC ligera- Disf. V. Asint IC severa moderada La dipaositiva resume la situación del tratamiento de la insuficiencia cardíaca por deterioro de la función sistólica. El bloqueo del sistema renina-angiotensina con IECAs (o ARA II en casos de intolerancia) asociado a betabloqueantes representa la mejor alternativa terapética en el conjunto de hipertensos con esta patología. Los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada podrían reibir una dosis baja de espironolactona asociada. Uno de los objetivos del tratamiento debe ser lograr cifras de presión arterial menor de 130/80 mmHg. SOLVD-T, VAhf -II, CONSENSUS, SOLVD-P EPHESUS AIRE, ELITE II, ValHeft RALES CAPRICORN US- Interl, CIBIS, COPERNICUS MERIT

27 Control Tensional Bradicardizar Ritmo Sinusal Regresión HVI/Fibrosis
La insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada está directamente relacionada con la hipertensión y el proceso de envejecimiento. Hasta la actualidad no disponemos de estudios bien diseñados que nos ayuden a seleccionar la mejor estrategia terapéutica en estos pacientes. La dipaositiva resumen los pilares del tratamiento de estos pacientes: es preciso lograr un estricto control de las cifras de presión arterial (<130/80 mmHg), evitar la taquicardia, mantener el ritmo sinusal y reducir la hipertrofia y la fibrosis del miocardio ventricular que contribuye a alterar el llenado de la cavidad. El grupo ha consensuado que la combinación de un betabloqueante y un IECA o ARA II representa la mejor alternativa de tratamiento crónico en estos pacientes. Estudios pendientes de comunicar (CHARM) ayudarán a precisar el papel de los ARA II en esta patología que ya en el momento actual representa el 50% de los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca. Regresión HVI/Fibrosis Betabloqueo/contraind Ca antag bradicardizantes + IECA/ARA II

28  ¿? Elección del Tratamiento en HTA Complicada. JNC-VII
Condiciones alto riesgo con indicaciones obligatorias Diuréticos - bloqueantes IECA ARA II BCC Antagonistas aldosterona IC  Post IM ¿? Alto riesgo enfermedad coronaria Diabetes Insuf. Renal crónica Prevención ictus recurrente La diapositiva recoge una de las Tablas del JNC VII en la que se refleja los grupos de fármacos antihipertensivos a emplear en diferentes patologías asociadas a la hipertensión. En pacientes postinfarto de miocardio la combinación de IECAs y betabloqueantes representa la estrategia de elección y en pacientes con enfermedad coronaria crónica es posible emplear, además de estos compuestos que deberían constituir la primera alternativa terapéutica, diuréticos tiazídicos a dosis bajas y calcioantagonistas (BCC). La reciente publicación de los resultados del estudio EPHESSUS abre una via para el empleo de nuevos antagonistas de los receptores de la aldosterona (eplerenona) en pacientes con disfunción ventricular postinfarto. Chobanian, et al JAMA, 2003;289-19:

29 Fibrilación Auricular
Estudio Cardiotens 99 FA n: 1666 HTA-FA: 66% La fibrilación auricular con la insuficiencia cardíaca constituyen las patologías vasculares con mayor aumento de incidencia y prevalencia. El estudio CARDIOTENS ha puesto de relieve la relación directa entre fibrilación auricular e hipertensión en España. Un adecuado control de las cifras de presión arterial es uno de los componentes básicos de la prevención de la fibrilación auricular y debe lograrse en todo hipertenso con la arrítmia. • Mejor control tensional en atención primaria (51% vs 41%) • Anticoagulación Crónica sólo en el 25% ptes González-Juanatey et al. Rev Esp Cardiol 2001; 54: García-Acuña, González-Juanatey et al. Rev Esp Cardiol 2002.

30 Fibrilación Auricular. Estudio RACE
INCIDENCIA DEL OBJETIVO PRIMARIO SEGÚN SEXO Y PRESIÓN ARTERIAL GRUPO Control Frecuencia (N=256) Control Ritmo (N=266) Diferencia Absoluta (90% *IC) Nº/Total nº TOTAL 17.2 22.6 -11.0 a 0.4 HOMBRES 21.1 -3.2 a 11.1 MUJERES 10.5 32.0 -30.8 a -12.1 NORMOTENSOS 17.1 12.5 -2.5 a 11.8 HIPERTENSOS 17.3 30.8 -22.2 a –4.9 Dos estudios recientes (RACE y AFFIRM) han cuestionado la indicación de realizar cardioversiones repetidas en hipertensos con episodios de fibrilación auricular. En los hipertensos incluidos en el estudio RACE se observa que el riesgo de complicaciones cardiovasculares, en particular de ictus, es significativamente mayor en hipertensos en los que se llevan a cabo repetidas cardioversiones para intentar preservar el ritmo sinusal que en los pacientes que se dejan en fibrilación auricular crónica con un adecuado control de la respuesta ventricular y anticoagulación. Estos datos deben obligarnos a reflexionar en cada caso la indicación de cardioversión en hipertensos. *IC : Intervalo de Confianza I. C Van Gelder N. Engl.J Med:347;23:

31 Irbesartán Mantiene el Ritmo sinusal en Pacientes con FA
1.0 .9 .8 P=0.007 .7 .6 .5 Pacientes sin recurrencias (%) .4 Una publicación reciente de un grupo español ha sugerido que el empleo de antagonistas de los receptores de la angiotensina II podría contribuir a mantener la estabilidad auricular reduciendo el riesgo de recaidas en fibrilación auricular. Los efectos cardioprotectores (reducción de la hipertrofia y la fibrosis cardíaca) de los ARA II junto a su eficacia antihipertensiva podrían contribuir a mantener el ritmo sinusal en estos pacientes. Estos datos sugieren la posibilidad del empleo de estos compuestos en la estrategia terapéutica de hipertensos con episodios de fibrilación auricular paroxística. .3 .2 Amio+Irbesartán .1 Amio 0.0 60 120 180 240 300 360 30 90 150 210 270 330 390 Madrid AH et al Circulation 2002;106:331-6

32 Tratamiento del Hipertenso con Fibrilación Auricular
Control estricto de la PA Anticoagulación crónica Betabloqueante o calcioantagonista bradicardizante Se podrán asociar diuréticos tiazídicos a dosis baja, IECA o ARA II La dipaositiva resume las recomendaciones terapéuticas consensuadas por nuestro grupo para el manejo del hipertenso con fibrilación auricular.

33 Hipertrofia ventricular izquierda en la hipertensión arterial
Hipertrofia miocitaria Fibrosis intersticial Pieza anatómica de un pacientes hipertenso de larga evolución ingresado en repetidas ocasiones por insuficiencia cardíaca fallecido de forma súbita. Se trata de un corte transversal del corazón a nivel medioventricular en el que puede observarse una hipertrofia ventricular izquierda concéntrica de gran magnitud, además de la hipertrofia miocitaria pueden apreciarse área de intensa fibrosis. Estos cambios histológicos se completan con alteraciones estructurales y funcionales de la microcirculación coronaria que favorecen la isquemia miocárdica crónica y las arrítmias ventriculares responsables de la muerte súbita. La insuficiencia cardíaca en este paciente se debe a disfunción diastólica manteniendose una contractilidad cardíaca normal. La intensa hipertrofia y fibrosis miocárdica limita la capacidad de llenado del ventrículo izquierdo que determina un incremento de las presiones en la circulación pulmonar y disnea secundaria a la congestión. La hipertrofia ventricular izquierda en la hipertensión arterial representa uno de los principales determinantes de las complicaciones cardiovasculares del hipertenso y es una de las alteraciones estructurales del sistema cardiovascular mas frecuente en este grupo de pacientes. Cambios estructurales y funcionales de la microcirculación coronaria

34 Valor Pronóstico De Cambios En La Masa VI en la HTA
Persistentemente Masa VI normal Regresores No Regresores Basal Seguimiento Basal Seguimiento Basal Seguimiento Koren M et al 1 5/98 (5.1%) 1/28 (3.6%) 4/16 (25%) Muiesian M et al 2 4/78 (5.1%) 4/32 (12.5%) 13/34 (23%) Verdecchia M et al 3 24/454 (5.3%) 3/48 (6.2%) 12/58 (20.7%) Total 8/108 (7.4%) 29/108 (26.9%) En la Figura se resume de forma gráfica los resultados de los tres principales estudios que estudian las implicaciones pronósticas de los cambios en la masa ventricular izquierda durante el seguimiento de hipertensos tratados. Los hipertensos con masa ventricular basal normal que la mantienen normal durante el seguimiento muestran un buen pronóstico cardiovascular, su tasa de complicaciones cardiovasculares (5.3%) es muy similar a la de hipertensos con hipertrofia basal que se normaliza durante el seguimiento (7.4%). Por otro lado, los hipertensos con hipertrofia basal que continúan mostrándola durante el seguimiento muestran un riesgo de complicaciones cardiovasculares cerca de cuatro veces mayor (26.9%). Estos hechos enfatizan la importancia de la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda de los hipertensos. Nº de pacientes con una enfermedad CV en el seguimiento (%) 1 Circulation 1990; 82: III-28 (HVI MVI > 110 G/BSA en mujeres o > 131 g/BSA en hombres) 2 J Hypertens 1995; 13: ((HVI MVI > 110 G/BSA en mujeres o > 134 g/BSA en hombres) 3 Circulation 1996; 97: (HVI MVI > 125 G/BSA)

35 Estudio LIFE. Accidente cerebrovascular
1 2 3 4 5 6 7 8 Accidente vascular cerebral fatal y no fatal Atenolol Proporción de pacientes con primer episodio (%) Losartán En el estudio LIFE losartán redujo un 25% el riesgo de accidente vascular cerebral fatal y no fatal, una causa mayor de muerte e incapacidad, respecto a atenolol. Esta disminución del riesgo fue muy significativa (p = 0,0010). Este efecto beneficioso de protección cerebrovascular de los pacientes tratados con losartán fue mayor que el observado en ensayos de diferentes poblaciones de pacientes hipertensos con un tratamiento basado en BCC (bloqueantes de los canales de calcio), diuréticos o betabloqueantes. La mayor reducción del riesgo de accidente vascular cerebral con losartán respecto a atenolol en el estudio LIIFE sugiere el importante papel de losartán en hipertensión con efectos más allá de la reducción de la presión arterial. Reducción del riesgo ajustado 24,9%, p = 0,001 Reducción del riego no ajustado 25,8%, p = 0,0006 Mes estudio 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Losartán Atenolol Dahlöf B et al Lancet 2002; 359:

36 Tratamiento del Hipertenso con HVI
Control estricto de la PA Regresión de la HVI Se bloqueará el Sistema Renina-angiotensina con un ARA II La diapositiva resume las recomendaciones del nuestro grupo para el tratamiento de hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda.

37 Prevalencia de HTA (%) y Niveles de Conocimiento, Tratamiento y Control (%)
Población (> 60 años) Hipertensos 68,3% No hipertensos 31,7% Conocidos 65% No conocidos 35% Tratados 85,1% No tratados 14,9% No controlados 79,5% Controlados 29,5% La hipertensión arterial es una patología directamente relacionada con el envejecimiento. La fisiopatología de la hipertensión en el anciano muestra características particulares, se debe a la pérdida de elasticidad de las grandes arterias que impide un acomodo del volumen sistólico que fluye a las arterias periféricas en esta fase del ciclo cardíaco limitandose el flujo en diastole. Estos hechos condicionan que la hipertensión del anciano sea habitualmente sistólica con reducción de los niveles de presión diastólica. Datos recientes del grupo de Banegas indican que la prevanlencia de hipertensión en la población española mayor de 60 años es muy elevada y además es limitada la proporción de pacientes controlados. Banegas et al 2002.

38 Enfoque Terapéutico de la HTA. JNC-VII
Modificación estilo vida NO SE LOGRA OBJETIVO PA (<140/90 mm Hg o <130/80 mm Hg para Diabéticos o enfermedad renal crónica) Elección fármaco inicial HTA sin indicaciones obligatorias HTA con indicaciones obligatorias HTA Fase 1 Tiazidas para la mayoría; considérense IECAs, ARA II, -bloqueantes, CCB, o combinación HTA Fase 2 combinaciónes (habitualmente Tiazidas e IECAs o ARA II, -bloqueantes o CCB) Fármaco(s) para las indicaciones. Otros Fármacos (Diuréticos, IECAs, ARA II, -bloqueantes, CCB) si necesarios Diuréticos tiazídicos a dosis bajas y calcioantagonistas han constituido los fármacos de elección de la hipertensión en el anciano. Datos recientes indican que el bloqueo del sistema renina-angiotensina con IECAs o ARA II podría constituir una adecuada alternativa, sin embargo, esta es una polémica relativamente académica ya que la práctica totalidad de los ancianos necesitan combinaciones de antihipertensivos para lograr un adecuado control de sus cifras de presión arterial. NO SE LOGRA OBJETIVO PA Optimización de la dosis o fármacos adicionales hasta que se consiga la PA objetivo Consideración consulta con un especialista en HTA Chobanian, et al JAMA, 2003;289-19:

39 Estudio ANBP2 (Second Australian National Blood Pressure 2)
IECA Mejor Diuréticos Mejor RR (IC 95%) Valor P 0.89( ) 0.05 0.89( ) 0.06 0.90( ) 0.27 Todos los sujetos Objetivo Cualquier enf CV o muerte por cualquier causa Primera enf CV o muerte por cualquier causa Muerte Cq causa 0.2 1.0 5.0 Hombres Objetivo Cualquier enf CV o muerte por cualquier causa Primera enf CV o muerte por cualquier causa Muerte Cq causa RR (IC 95%) Valor P 0.83( ) 0.02 0.83( ) 0.14 IECA Mejor Diuréticos Mejor 0.2 1.0 5.0 Los resultados del segundo estudio australiano d ehipertensión en el anciano inidican que el blloqueo del sistema renina angiotensina podría ser una excelente alternativa terapéutica en este grupo de pacientes, en particular en los varones. En el estudio se comparó una estretgia terapéutica basada en un IECA con otra basada en un diurético tiazídico, las complicacioens cardiovasculares y la mortalidad fue significativamente menor en los pacientes tratados con el IECA. De nuevo en este estudio se observa que para un adecuado control de las cifras de presión arterial es necesiaria la combinación de fármacos. IECA Mejor Diuréticos Mejor Mujeres Objetivo Cualquier enf CV o muerte por cualquier causa Primera enf CV o muerte por cualquier causa Muerte Cq causa RR (IC 95%) Valor P 1.00( ) 0.98 1.00( ) 1.01( ) 0.94 0.2 1.0 5.0

40 Tratamiento del Hipertenso anciano
Misma actitud que en todo hipertenso Evitar descensos bruscos de PA comenzando con dosis bajas Podrán emplearse tiazidas, calcioantagonistas dihidropir, betabloqueantes, IECA o ARA II La dipaositiva resume las conclusiones del grupo de trabajo sobre el tratamiento del hipertenso anciano.