Enterocolitis Necrotizante ECN Atención de Enfermería Patricia Triviño V. Enfermera- UACH

Índice Introducción Etiología Factores que aumentan la susceptibilidad de los prematuros a ECN Clasificación de ECN Tratamiento Atención de Enfermería

Introducción Síndrome de etiología multifactorial. Edema, ulceración y necrosis de la mucosa intestinal ( íleo y colon) Se asocia a : isquemia intestinal, sustratos alimenticios, colonización bacteriana. El diagnostico precoz aumenta las posibilidades de sobrevida. La ECN tiene una incidencia del 1% a 5% de los ingresos. 60% a 90% de los RN con NEC son prematuros. Grupo de mayor riego son < 1500 gr. ( 10% de incidencia).

Etiología Multifactorial La causa no se logra determinar. Prematurez y bajo peso, factores presentes en las investigaciones. Intestino inmaduro con factores de riesgo.

Enterocolitis Necrotizante

Etiopatogenia Factores de isquemia intestinal Inmadurez Asfixia Shock Ductus Exanguinotransfusión Cateterismo vasos umbilicales Inmadurez Tracto gastrointestinal Colonización Intestinal por gérmenes patógenos Alimentación Oral: Precocidad Leche artificial Volumen concentración Anatómica funcional Inmunológica Mucosa edematosa ulcerada invadida por gérmenes patógenos

Etiología Inmadurez intestinal: El intestino del RN, en especial del prematuro, favorece isquemia. Disminución de la motilidad y distensión abdominal Sales biliares < Capacidad limitada del colon para reabsorber agua y e- Baja IgA intestinal.

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Etiología Factores de isquemia intestinal: Asfixia y shock factores de riesgo. Exanguineotransfusión altera flujo intestinal. Variación de P/A Hiperviscosidad sanguínea (PEG).Hipoxia crónica y aguda. Enfriamiento

Etiología Prácticas alimentarías: Fórmulas hiperosmolares Precocidad en el inicio de la alimentación. RN alimentados con LM < incidencia de ECN: osmolaridad adecuada, aporte de IgA.

Etiología Colonización del intestino con gérmenes patógenos: Factor etiológico infeccioso dado por brotes en casos simultáneos. Aire intraluminal producido por bacterias. Neumatosis

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Etiología Mediadores de inflamación: Factor activador de plaquetas (PAF) niveles altos en ECN PAF aumenta por efectos de la hipoxia, toxinas bacterianas y de la alimentación.

Clasificación de la Enterocolitis (Criterio de Bell modificados) Estado Signos Clínicos Radiografía I A   Inestabilidad térmica, apneas, residuos biliosos, distensión abdominal, sangre oculta en deposiciones. Normal Leve distensión de asas I B Igual I A más sangre fresca en deposiciones Igual I A II A Igual I A más ausencia de ruidos intestinales y sensibilidad abdominal Distensión de asas Neumatosis intestinal II B Igual II A más trombocitopenia o acidosis metabólica leve Igual II A más gas en vena porta con / sin ascitis III A Igual II B más hipotensión, bradicardia, coagulación intravascular diseminada (CID), insuficiencia respiratoria, neut. Igual II B más ascitis III B Igual III A Igual III A más neumoperitoneo

Factores que aumentan la susceptibilidad de los prematuros a NEC Alteración del sistema inmunológico. Disminución de la IgA secretora. Mucosa intestinal inmadura. Actividad disminuida de enzimas y hormonas de la mucosa GI. Alteraciones en la autorregulación del flujo sanguíneo mesentérico. Alteración del metabolismo del PAF y otros mediadores de inflamación.

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Manejo de NEC

M.O./Tratamiento Microorganismos: Antibióticos: Klebsiella E. Coli Gérmenes anaerobios Staphilococcus epidermidis/ aureus rotavirus Antibióticos: Asociación de ATB por vía parenteral: PNC/aminoglicógeno/ Atb para germen anaeróbico. Ej.: Ampicilina +gentamicina+ metronidazol o clindamicina Cirugía

Posibles vías de prevención de la ECN Aspectos a considerar: Prevención de la prematurez Uso de leche materna fresca de la propia madre postergar alimentación oral en RN con factores de riesgo: RN muy prematuros, PEG, asfixia, exanguineotransfusión. Evitar > incrementos diarios de volumen enteral (10 a 30 ml/kg/día) lavado de manos uso de ATB Terapias experimentales.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA RN con Enterocolitis Necrotizante

Valoración Identificación de RN en riesgo y factores asociados: Recién nacido de pretérmino asfixia perinatal EMH Septicemia Policitemia cateterización arteria umbilical Alimentación con fórmulas hipertónicas

Valoración Exanguineotransfusiones hipotermia hipoglicemia cardiopatía congénita PEG

Valoración Indicadores del Estado de Necesidad de Alimentación y Digestión Indicadores precoces: mala tolerancia alimentación distensión abdominal residuo gástrico bilioso

Valoración Indicadores posteriores: Vómitos retardo vaciamiento gástrico sangre oculta o visible en las deposiciones eritema de la pared abdominal abdomen tenso y doloroso la palpación visualización de las asas intestinales disminución o ausencia de RHA

Valoración Indicadores relacionados con infección: inestabilidad térmica letargo irritabilidad apnea

Diagnostico de Enfermería Alteración de la función digestiva por inmadurez y agente externo nocivo manifestado por compromiso de estado general. Riesgo de muerte inminente por infección intestinal.

Continuación… NANDA Diagnóstico Enfermero: Perfusión Tisular: Gastrointestinal, inefectiva Resultado: equilibrio electrolítico y acidobásico equilibrio hídrico estado circulatorio hidratación Perfusión tisular: órganos abdominales

Objetivos Orientar la valoración de Enfermería en la prevención y detección precoz de indicadores sugerentes de ECN en el grupo de riesgo. Disminuir las complicaciones derivadas de ésta patología, previniendo riesgos de perforación intestinal. Promover y favorecer relación padres-RN durante periodo de hospitalización.

Intervención de Enfermería Actividades Prevención y detección precoz: Control de signos vitales c/3- c/4 Instalar monitor C-R y saturometría Observar, registrar e informar cambios en la vitalidad y aspecto general del RN: tono, actividad, llanto, color, irritabilidad, respuesta a estímulos. Registrar volumen y características del residuo gástrico. Verificar adecuada posición de la SNG u orogástrica N°5-6. Retirar ante la duda.

Actividades Registrar cambios en la actitud alimentaria: falta reclamo, rechazo, regurgitaciones, vómitos, succión débil. Observar y registrar aparición de distensión abdominal y/o visualización de asas intestinales. Medir circunferencia abdominal ( dejar marca referencia) posición decúbito-prono Auscultar RHA Observar y registrar características de las deposiciones : consistencia, color, olor, cantidad, frecuencia, presencia de sangre, mucosidades)

Actividades Estimular ampolla rectal suavemente con sonda n° 8, si no hay eliminación previa. Auscultar RHA e informar, disminución o ausencia. Tomar exámenes de sangre oculta en deposiciones Valorar a la Madre. Grietas en pezón Examen físico en la región anal del RN en busca de fisuras o erosiones de piel.

Actividades Se confirma Diagnóstico: Toma de muestras sanguíneas: hemocultivos, hemograma, electrolitos plasmáticos, gases arteriales, pruebas de coagulación, glicemia. Toma de muestras de deposiciones. Test de Weber Toma de muestras para exámenes de orina ( densidad urinaria y glucosuria) Enviar ordenes de radiografía urgente.

Intervención de Enfermería Actividades RN con NEC: RN en ATN. Gravedad extrema se ubicará en cuna radiante calefaccionada. Aislamiento contacto Mantener decúbito dorsal a lateral Instalar colchón anti-ulceras por presión. Cuidado especial de piel y mucosas para estimular la circulación y prevenir erosiones e infecciones: Aseo matinal y cambio de ropa diario cambio de pañales c/3-4 hrs. y SOS evitar apoyar en superficies duras e irregulares

Intervención de Enfermería Actividades Realizar masajes en sitios de apoyo observar sitios de punción y evitar uso excesivo de cintas Colocar cabeza en almohadilla de algodón Cambios de posición frecuente. Sólo decúbito lateral. Control de signos vitales: Mantener monitor C-R control de signos vitales c/3-4 hrs. Control de P/A a través de transductor o métodos no invasivos ( Dinamap)

Intervención de Enfermería Actividades Temperatura servo-controlada y controles periódicos de t° axilar c/3- 4 hrs. Saturometría.

Intervención de Enfermería Actividades Suspender alimentación oral. Régimen O. SNG a caída libre. Aspirar SNG c/3-4 Hrs. Evitar obstrucciones y aspirar contenido gástrico. Medición, evaluación, características y observación de residuos gástricos. Permeabilizar y mantener vía venosa para la administración de fluidos parenterales ( NP), medicamentos y productos sanguíneos. Instalación catéter central por vía percutánea. Preparar y administrar tratamiento antibiótico después de tomar exámenes sanguíneos.

Intervención de Enfermería Actividades Medición circunferencia abdominal c/ 8 - 12 hrs. Vigilar y observar enrojecimiento y sensibilidad pared abdominal (zona periumbilical y flancos derecho/izquierdo) Marcar punto de referencia del perímetro abdominal Auscultar RHA suavemente Control de peso c/24 hrs. Realizar balance hídrico Educar a la madre técnica de extracción de leche materna y almacenamiento.

Intervención de Enfermería Actividades Incubadora ATN Cuna radiante Posición Manejo Gástrico Control signos vitales Medidas Especificas: Adm.. Infusiones parenterales Vía venosa

Bibliografía Jeannette Galleguillos. Manual de Cuidados Intensivos Neonatales. Editorial Mediterráneo 1987 Elisa Riquelme. Enfermería Neonatal.Editorial Mediterráneo.2004 José Luis Tapia. Manual de Neonatología Editorial Mediterráneo. 2000 Neonatal Network. La revista de Enfermería Neonatal. Vol1. Número 3. 1996