Aborto habitual. Materia clínica de Obstetricia. Dr: Carlos Guzmán Nava. Por: Valencia Escuadra Gabriela. 5to año sección16

Definición Historia de 3 o mas pérdidas espontáneas consecutivas con o sin previos nacidos vivos Primario: sin embarazos viables previos Secundario: con antecedente de embarazo Clásicamente, el punto de corte fue tres o más abortos espontáneos. Sin embargo, algunos investigadores consideran que con dos abortos se puede considerar una abortadora habitual y merece un estudio más exhaustivo. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16

Incidencia [ Afecta del 2 al 5% de la población. [El resultado de los embarazos anteriores determina en alguna medida el riesgo de un futuro embarazo. [El riesgo de aborto aumenta con cada embarazo luego de dos pérdidas. [ Cuanto más tarde sea el siguiente embarazo luego de un aborto, mayor es el riesgo de un nuevo aborto. [ Incluso si la paciente lograr retener el embarazo hasta el segundo trimestre, tiene un mayor riesgo de retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) y de amenaza de parto pretérmino. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16

Si evaluamos antecedentes de abortos previos con % de riesgo de nuevo cuadro, se observa: [ GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16

Etiología. [Las pérdidas en el primer trimestre son la mayoría de las veces, debido a defectos genéticos. [ Las causas de aborto habitual incluyen: factores de implantación, genéticos, autoinmunes, endócrinos, infecciosos, aloinmunes y defectos anatómicos uterinos. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16

Factores genéticos. [Entre el 50% y 60% de los abortos espontáneos del primer trimestre muestran evidencia de defectos genéticos; la más común es la trisomía seguida por la cromosomopatía ligada al X y la poliploidía. [De las translocaciones familiares alrededor del 66% son de origen materno y el resto son paternas. [Aproximadamente el 50% de todas las translocaciones no balanceadas aparecen de novo durante la gametogénesis. [ El riesgo de procrear un feto vivo con trisomía 21 es del 10% al 15% si la madre porta la anomalía y del 2% si el portador es el padre; aproximadamente el 50% de los casos terminan en aborto espontáneo GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16

Defectos anatómicos uterinos [Desórdenes uterinos - Malformaciones uterinas - Tumores: miomas pólipos adenomiosis – Sinequias [ Desórdenes cervicales - Incompetencia ítsmico-cervical congénita - Incompetencia ítsmico-cervical adquirida GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16

Infecciones: [Varios mecanismos infecciosos pueden explicar abortos esporádicos (pero no recurrentes) incluyendo metabolitos intermedios tóxicos, exotoxinas, endotoxinas o citoquinas. [La infección endometrial crónica puede interferir con la implantación. [El mycoplasma, ureaplasma y la clamydia pueden producir endometritis y endocervicitis y se hallan más frecuentemente en mujeres con abortos a repetición. [ La primoinfección por herpes simplex virus (HSV) se ha asociado a aborto espontáneo y el HSV crónico es una posible causa de aborto recurrente. [ Las mujeres asintomáticas con HIV no tienen un riesgo aumentado de aborto espontáneo. Las pacientes sintomáticas con HIV tienen un riesgo aumentado principalmente por las infecciones concomitantes GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16

Factores endocrinos [El rol de los factores endocrinos en el aborto habitual es controversial, pero se sabe que contribuyen a la infertilidad GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16 Diabetes Mellitus. Las mujeres con diabetes insulino-dependientes mal controladas tienen una tasa 2- a 3 veces mayor de aborto espontáneo que las mujeres no diabéticas. Patología Tiroidea. De todas formas, la medición de los anticuerpos tiroideos puede ser útil en el diagnóstico del origen del aborto recurrente

Factores endocrinos [El rol de los factores endocrinos en el aborto habitual es controversial, pero se sabe que contribuyen a la infertilidad GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16 Defecto en la fase lútea (DFL). La excisión del cuerpo lúteo antes de las 7 semanas de gestación provoca aborto en la mayoría de las mujeres pero es controvertido el rol de la fase lútea en el aborto habitual Sindrome de Ovario Poliquístico (SOP). Las pacientes con SOP parecen tener un mayor riesgo de aborto espontáneo. Esto fue atribuido a los altos niveles de hormona luteinizante (LH) que puede producir un ambiente adverso para el ovocito, tal vez induciendo una madurez prematura y la finalización de la división meiótica.

Factores aloinmunes. [El concepto de alloinmunidad sugiere que el sistema inmune materno rechazaría al feto por considerarlo cuerpo extraño [La madre no puede generar una respuesta inmune protectora para ese embrión genéticamente diferente. [ Ante una sustancia extraña en el cuerpo, el sistema inmune genera una respuesta mediada por células T, que puede ser de dos tipos: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16

Factores inmunologicos (autoinmunidad) [Las enfermedades autoinmunes como: [lupus eritematoso sistémico (LES) se asocian con un aumento en el riesgo de aborto, generalmente relacionado con anticuerpos antifosfolipídico (aPL); de 15% al 30% de las mujeres con LES tienen aPL. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16

Trombofilias. [Las trombofilias son un grupo de desórdenes de la coagulación que generan un riesgo aumentado de trombosis. [Pueden ser adquiridas o congénitas. [La condición trombofílica implica un aumento en la generación de trombina, la cual conduce a la trombosis de los vasos placentarios. [Esto explicaría las pérdidas fetales a partir de la presencia de la circulación placentaria (sem. 8) y las complicaciones vasculares placentarias tardías (RCIU y DPNI) GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16

Trombofilia adquirida ( sindrome antifosfolipido) [Síndrome caracterizado por: – Trombosis (arterial o venosa) – Aborto recurrente – Laboratorio: Ac. Antifosfolípidos (anticoagulante lúpico y anticardiolipina). El sindrome antifosfolipidico puede ser 1ª o 2ª asociado a otra enfermedad autoinmune. Los anticuerpos antifosfolípido son inmunoglobulinas que actúan como inhibidores de la coagulación pero no reconocen en factor específico. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16

Trombofilia adquirida ( sindrome antifosfolipido) “Diagnostico” [Criterios clínicos 1- Una o más muertes inexplicadas de fetos de fetos morfológicamente normales a las 10 o más semanas de gestación, con morfología fetal normal documentada por ultrasonido o por examen directo del feto. 2- Uno o más nacimentos prematuros de neonatos morfológicamente normales a las 34 semanas de gestación o menos, debido a preeclampsia severa o eclampsia o insuficiencia placentaria severa 3- Tres o más abortos consecutivos inexplicados antes de la semana 10, excluidas las otras causas de aborto conocidas GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16

Trombofilia adquirida ( sindrome antifosfolipido) “Diagnostico” GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16

Trombofilia congenitas. [Las trombofilias congénitas son un grupo de desórdenes genéticos de la coagulación que genera un riesgo aumentado de trombosis. 1- Déficit de antitrombina III 2- Déficit de proteina C 3- Déficit de proteina S 4- Disfibrinogenemia 5- Resistencia proteína C Activada Factor V Leiden 6- Hiperhomocisteinemia 7- Mutación del F II (Protrombina G20210) 8- Déficit de cofactor II de heparina. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16

Factor v leiden. [Es la más frecuente de las trombofilias heredadas en blancos. Frec: 1 a 10% en las diferentes subpoblaciones. [Presente en el 20 a 40% de los pacientes con trombosis venosa. [Presente en el 60 % de las pacientes con trombosis gestacional [Es la mayor causa de trombosis asociada a ACO [ El factor V Leiden es un factor mutado (R506Q) que presenta un cambio en el sitio de clivaje, lo cual hace que no pueda ser inactivado por la proteína C [La mayoría de los casos de resistencia a la proteína C se deben a esta mutación GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16

Evaluación. [Historia obstétrica detallada, con especial énfasis en el número y tipo de abortos previos, la presencia o ausencia de embrión y de vitalidad embrionaria demostrada. También debe considerarse la historia familiar de abortos que orientaría a una alteración inmunológica o cromosómica. [Examen físico cuidadoso para descartar patologías sistémicas como enfermedades del colágeno y endocrinopatías [Histerosalpingografía para descartar malformaciones uterinas congénitas o adquiridas (sinequias post legrado). [ Cariotipo de ambos miembros de la pareja para identificar alteraciones no expresadas en el fenotipo, especialmente translocaciones balanceadas. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16

Evaluación. [Evaluación de competencia cervical si procede, es decir, si existe historia de abortos de fin de primer trimestre.Esto es mucho más probable si hay antecedentes de traumatismo cervical (cirugía, legrados, conización). Para su diagnóstico se requiere probar durante un ciclo basal, el máximo calibre de dilatador que logra permear el orificio cervical interno sin esfuerzo. Un calibre de Hegar igual o superior a 8 se considera positivo. [ Determinación de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16

Evaluación. “De utilidad discutible o en fase experimental:” [Estudio de HLA clase I (A,B y C) y II (DP, DQ y DR) [VDRL [Cultivo mixto de linfocitos [Detección de anticuerpos anti linfocitos paternos (Cross match). [Estudio citogenético del material abortado [ Detección de anticuerpos antitiroídeos. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16

Tratamiento. [Independientemente del factor asociado al aborto recurrente y del tratamiento indicado, toda paciente expuesta a un nuevo embarazo requiere una vigilancia estrecha con títulos seriados de ß-hGC y ecografías transvaginales precoces. Eventualmente, niveles plasmáticos de progesterona en fase lútea media pueden identificar a pacientes que se beneficiarían con apoyo de fase lútea, iniciando la terapia en el momento óptimo (preimplantacional).. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16

Tratamiento. [Corrección anatómica de defectos uterinos mediante resectoscopía o microcirugía, según proceda. [Cerclaje cervical en casos de incompetencia cervical demostrada. [Apoyo emocional en parejas sin causa aparente, luchando contra los sentimientos de culpa y frustración y reforzando la alta probabilidad de concebir un hijo normal en el futuro. [Inmunización materna con linfocitos paternos o gamaglobulina en parejas con cross match negativo, hasta positivizar el test. De esta manera se induciría la formación de anticuerpos bloqueadores que protegerían al embrión del sistema inmune materno. Esta modalidad de terapia está en fase experimental, aunque resultados preliminares aparecen muy alentadores, con cifras que promedian el 80% de éxito en embarazos siguientes. [Tratamiento de enfermedades sistémicas como lupus eritematoso, artritis reumatoídea e hipotiroidismo, sobre todo el de origen autoinmune GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Aborto recurrente Año Revisión: Página 2 de 16