TIROIDEOPATIAS Y EMBARAZO CATEDRA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA HOSPITAL CALDERÓN GUARDIA Dra. Lucila Mendoza Caraballo Médico Asistente Gineco - Obstetricia MAYO 2009

ENFERMEDAD TIROIDEA 5-10 VECES MAYOR EN MUJERES ENDOCRINOPATIA MAS FRECUENTE EN GESTACION. CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO IMITAN ENFERMEDAD TIROIDEA. T4 90ug - 1 sem T3 30ug - 1 dia

Fisiología normal Dos lóbulos Istmo Lobulillos 20 a 40 foliculos Células foliculares producen hormona tiroidea.

Fisiología normal TRH : Hipotálamo en los núcleos para ventriculares. TSH: Hipófisis. Dos subunidades alfa y beta. Feedback. TSH produce T4 y T3.

Fisiología Fetal La tiroides fetal inicia su funcionamiento a las 12 semanas. TRH Iodo atraviesa la placenta. TSH: Impermeable T3 y T4 mínima. Tionamidas y TSI TSH primera semana T3 y T4 a las seis semanas de vida. 35-37 sem.

Adaptación Embarazo Agrandamiento de la tiroides por hiperplasia glandular Disminución de la reserva de Iodo. Incremento en la Globulina de unión tiroides. (TGB) Síntesis y Aclaramiento hepático. Niveles Basales son el triple. Proteínas fijadoras, T4 total y la T3 total aumentan. La TSH disminuye transitoriamente hCG. TRH atraviesa la placenta.

Valoracion funcion tiroidea Cuantificación sérica TSH y T4 libre T3 no es útil. Tirotoxicosis FT4 elevada y TSH baja. Captación I-131. Gammagrafia Ultrasonido.

Hipertiroidismo Ocurre en 0.2% Taquicardia Nerviosismo Tremors Intolerancia al calor Sudoración Bocio Palpitaciones Hipertensión Pérdida de peso. Aydi Arici, Ostetrics and Gynecology Clinics of North America, december 2004, vol 31, number 4.

Hipertiroidismo Enfermedad de Graves : 95%. Bocio Nodular Adenoma tóxico solitario Tiroiditis viral Tumores de la hipófisis y del ovario. Aydi Arici, Ostetrics and Gynecology Clinics of North America, december 2004, vol 31, number 4.

hipertiroidismo Hipertiroidismo yatrogénico. Tirotoxicosis transitoria Enfermedad Trofoblástica Gestacional Hipermesis Gravídica.

Hipertiroidismo Hiperémesis gravídica Elevados niveles de hCG. Primer trimestre No historia personal o familiar. T4 elevado Raramente se necesita tratamiento.

Hipertiroidismo-efectos en embarazo Pre eclampsia Parto prematuro Fallo cardíaco Tormenta tiroidea Fetos pequeños Óbito fetal RCIU Aborto espontáneo Aydi Arici, Ostetrics and Gynecology Clinics of North America, december 2004, vol 31, number 4.

HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO TEST EMBARAZO NORMAL HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO HIPEREMESIS POSPARTO TIROIDITIS HIPOTIROIDISMO TSH INDETECTABLE NORMAL O BAJO AUMENTADO TBG T4 TOTAL BAJO T4 LIBRE NORMAL O AUMENTADO T3 TOTAL T3 LIBRE

Enfermedad de Graves Enfermedad autoinmune. Anticuerpos estimuladores del tiroides. Se fijan al receptor de la tiroxina.

Enfermedad de Graves Estos anticuerpos pueden atravesar la placenta y causar Graves neonatal. Ocurre en 1.5% a 12% Taquicardia Fallo cardíaco Hidrops RCIU Bocio Secuelas neurológicas severas

Drogas Anti tiroideas PROPILTIURACILO - METIMAZOLE Tionamidas Inhiben la ionización de la tiroglobulina y la síntesis de tiroglobulina por competición con el yodo por la enzima peroxidasa. Bloquea la conversión de T4 a T3. Mediciones de T4 Mejoría clínica de 6 a 8 semanas.

Drogas Anti tiroideas PTU: 100 A 150mg cada 8 horas. Dosis total diaria: 300 – 450 mg. Cruza menos la placenta Pequeñas cantidades en la leche No afecta la función tiroidea del niño lactante. Rash 5% Prurito Hepatitis Síndrome similar al Lupus Fiebre Bronco espasmo Agranulocitosis 0.1%

Drogas Anti tiroideas Agranulocitosis: Pacientes mayor a 40 años. Mayor dosis. Contraindicación para terapia futura con tionamidas. Odinofagia y fiebre. Desarrollo muy rápido,

Drogas Anti tiroideas METIMAZOL: Deformidad del cuero cabelludo. Aplasia cutis Incremento del paso placentario Embriopatía por metimazole; fistula traqueo esofágica y anormalidades faciales.

Drogas Anti tiroideas B-Bloqueadores: Control de síntomas adrenérgicos. Bloquea la conversión periférica de T4 a T3. Propanolol es usado más frecuente Inicia a 20 a 40mg dos o tres veces al día. RCIU Bradicardia fetal Hipoglicemia fetal.

Tormenta Tiroidea Emergencia Obstetrica 10% de las pacientes hipertiroideas. Riesgo de fallo cardíaco. Stress Fiebre Cambio en el estatus mental Convulsiones Náusea Diarrea Arritmias cardíacas. Estupor Coma INFECCIÓN CIRUGÍA LABOR O PARTO

Tormenta Tiroidea Combinación de agentes farmacológicos Medidas de soporte: Oxigeno IV fluidos Reemplazo electrolítico Antipiréticos PTU o Metimazole Ioduro de potasio o Ioduro de Sodio Dexametasona: bloquea T4 a T3. B Bloqueadores Fenobarbital agitación catabolismo de hormonas tiroideas.

Tormenta Tiroidea Acceso IV Monitoreo Cardíaco US fetal PBF NST Ablación I-131 o Cx

Hipotiroidismo Menos frecuente en embarazo 0.05 Causas: Deficiencia de Yodo. Enfermedad tiroidea autoinmune- Hashimoto Sobretx Enf. De Graves (Ablación) Tiroidectomia.

hipotiroidismo COMPLICACIONES FETALES Y NEONATALES Cretinismo endémico por hipotiroxinemia temprana . Retardo mental severo,sordera,sindromes piramidal o extrapiramidal. Preeclampsia,RCIU,Aborto espontáneo, Mortalidad perinatal,Anomalias cong. Subclinico:poco efecto en desarrollo mental. (TSH alta y FT4 nl).

Sintomas Fatiga Pérdida de cabello Piel seca Aumento de peso Bocio Rigidez muscular Pulso lento

Tratamiento Levotiroxina- mayor dosis 150 mcg/dia Medición de TSH a las 4 semanas Niveles normales de TSH y FT4 No efectos en el feto Interacción con el Sulfato Ferroso

Disfuncion tiroidea posparto 4-6% de los pospartos primer año Desorden autoinmune -Tiroiditis crònica Tres fases: Fase Tirotóxica-4 meses-sx hipertirodismo Fase Hipotiroidea-3-7 meses-sx hipot-bocio Fase de recuperación-espontánea B-bloqueadores y Levotiroxina 50 mcg Pacientes eutiroideas – 12 meses (80%)

GRACIAS

1. Aydin Arici, Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, Endocrinology of Pregnancy, December 2004, volumen 31, number 4. 2. Ernest Mazzaferri, Am J Obstet Gynecology, Evaluation and management of commom Thyroid disorders in women, march 1997. 3.Zohar Nachum, Am J Obstet Gynecology, Graves disease in pregnancy: Prospective evaluation of a selective invasive treatment protocol, July 2003. BIBLIOGRAFÍA