Lucía Gorreto, Miguel Román y Borja Cosío Tratamiento del asma Lucía Gorreto, Miguel Román y Borja Cosío

www.ginasthma.org

Recomendaciones para el manejo del asma 1. Desarrollar una relación adecuada que permita la EDUCACION del paciente 2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo 3. Valorar, tratar y monitorizar al asmático 4. Manejar adecuadamente las crisis.

¿Qué importancia tiene la educación en el asma?

Tratamiento de asma moderado Varón de 24 años Estudiante No fumador Asma en la infancia (múltiples agudizaciones sin necesidad de ingreso) Ejercicio físico regular Síntomas ocasionales Despertares por tos y pitos ½ veces por semana Uso frecuente de salbutamol

Espirometría de control FVC 3.75 (78%) FEV1 2.92 (68%) FEV1/FVC 69% PBD +

¿Cómo se clasifica la gravedad del asma? Continuos FEV1  60% Actividad Casi diarios Variab >30% limitada PERSISTENTE GRAVE PERSISTENTE MODERADA Diarios >1 /semana FEV1 60-80% 2 diarios Variab > 20% > 1 /semana > 2 al mes FEV1  80% < 1 al día Variab < 20% PERSISTENTE LEVE < 1 semana  2 al mes FEV1 > 80% Asintomático Variab < 20% INTERMITENTE SINTOMAS SINTOMAS FEV1 NOCTURNOS MFEM

Asma moderado persistente Fluticasona/Salmeterol 250/50 mcgr/12h Tratamiento de fondo

Asma persistente moderado Pautas fijas crecientes Estudio GOAL Bateman et al. AJRCCM 2004;170: 836-844 Pautas flexibles o SMARTTM (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy) O’Byrne et al. AJRCCM 2005;171: 129-136 Estudio SMILE Rabe KF. Lancet 2006; 368: 744-753 Rabe KF. Chest 2006; 129: 246-256

Diseño del estudio GOAL Bateman et al. AJRCCM 2004;170: 836-844 Prednisolona oral + SFC 50/500 Fase I Fase II Valoración del control en 8 semanas Valoración del control en 4 semanas Grupo 3 SFC 50/500 o FP 500 SFC 50/250 o FP 250 Grupos 1 y 2 SFC 50/500 or FP 500 SFC 50/250 or FP 250 Durante las primeras 4 semanas del estudio el paciente mantenía su tto habitual para el asma y se realizaba una evaluación de su capacidad para seguir los procedimientos del estudio y de su nivel de control, solo aquellos pacientes que durante un mínimo de 2 semanas no alcanzaban criterios de buen control eran randomizados a la fase de tto. En la fase de tto se diferenciaron claramente 2 fases; la fase 1 o de ajuste de dosis en la que se incrementaba gradualmente la dosis del fármaco, o bien salmeterol/fluticasona o fluticasona sola, hasta que se alcanzaba el control total o se alcanzaba la máxima dosis disponible: seretide 50/500 o flixotide 500 cada 12 horas, y una fase 2 o de mantenimiento de dosis en la que el paciente mantenía de forma estable la dosis con la que había finalizado la fase 1 (hubiera o no alcanzado el control total). A su vez se diferenciaron 2 situaciones, los pacientes de los grupos 1 y 2, o sea sin tto previo con esteroides inhalados o que habían mantenido dosis inferiores a 500 mg de beclometasona o similares en los 6 meses previos, empezaraban el ajuste de dosis en fase 1 por SF 50/100 cada 12 horas o F 100 cada 12 horas, que mantenían durante 12 semanas, las primeras 4 semanas se consideraban como de estabilización después de un ajuste de dosis y las siguientes 8 semanas eran utilizadas para evaluar el nivel de control. Aquellos pacientes que no habían alcanzaban un CONTROL TOTAL se les incrementaba la dosis a SF 50/250 o F 250 cada 12 horas, y de nuevo lo mismo 4 semanas de estabilización tras un ajuste de dosis y las siguientes 8 para establecer si se había conseguido el CONTROL TOTAL. Si se había producido (se había alcanzado el CONTROL TOTAL), el paciente entraba en fase 2 y se mantenía esta dosis hasta el final. Si no se había alcanzado el CONTROL TOTAL se incrementaba la dosis hasta 50/500 o 500 cada 12 horas. 4 semanas de estabilización y las 8 siguientes para evaluar el nivel de control. Al finalizar independiente de si había alcanzado el CONTROL TOTAL se mantenía la dosis estable hasta el final. En aquellos que no habían alcanzado el CONTROL TOTAL EN LA FASE 1 con cualquiera de los 3 niveles de dosis se evaluaba de nuevo entre las semanas 44 y 52 si se había alcanzado el control total. En los pacientes del grupo 3 que habían recibido durante los 6 meses anteriores al estudio dosis moderadas de corticoides inhalados (entre 500 y 1000 mg de beclometasona), se empezaba el ajuste de dosis directamente por SF 50/250 cada 12 horas o F 250 cada 12 horas, y de nuevo lo mismo, 4 semanas de estabilización de la dosis y 8 para evaluar si se había alcanzado CONTROL TOTAL, si se había alcanzado finalizaba la fase 1 y se mantenía la dosis estable hasta el final, en caso contrario se incrementaba la dosis hasta 50/500 y 500 cada 12 horas respectivamente. Al finalizar independiente de si había alcanzado el CONTROL TOTAL se mantenía la dosis estable hasta el final. En aquellos que no habían alcanzado el CONTROL TOTAL EN LA FASE 1, en este caso con cualquiera de los 2 niveles de dosis se evaluaba de nuevo entre las semanas 44 y 52 si se había alcanzado el control total. Para aquellos que no habían alcanzado el control total en la fase 1 y tampoco en la fase 2 se les ofrecía una fase abierta de tto, en la que todos recibían SF 50/500 cada 12 horas durante 4 semanas y durante los primeros 10 días prednisolona oral 0,5 mg/kg/día con un máximo de 60 mg/día. Al finalizar estas 4 semanas de nuevo se evaluaba el nivel de control. SFC 50/100 or FP 100 Visita 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Semana - 4 4 12 24 36 52 56 SFC: salmeterol+ propionato fluticasona [Seretide]; FP: propionato fluticasona

Estudio GOAL: Control total en fases I y II Seretide Fase II PF Fase II 44% 29% 50% 16% 28% 40% 20 80 60 40 (%) Pacientes con Control total PF Fase I Seretide Fase I No CEI (G1) Dosis baja CEI (G2) Dosis moderada CEI (G3) * *= p<0,001 OR: 1,71 (1,30-2, 24) OR: 2, 07 (1,56-2, 76) OR: 2,90 (1,98-4,26) El porcentaje de pacientes que alcanzaron CONTROL TOTAL se incrementó durante la fase 2 (o de mantenimiento de dosis en la que el paciente mantenía de forma estable la dosis con la que había finalizado la fase 1 (hubiera o no alcanzado el control total). En este gráfico se muestra el porcentaje de pacientes que alcanzaron CONTROL TOTAL en cada uno de los estratos al finalizar la fase 2. En la parte más clara de la columna los que lo alcanzaron en la fase 1 y en la parte más oscura los que lo alcanzaron en fase 2 que no lo habían alcanzado en la fase 1 y en la parte superior el porcentaje de los que lo alcanzaron en la combinación de las 2 fases: 1 y 2. Y los recuadros por encima de cada columna los valores del odds ratio con su IC al 95% de SF vs F para cada uno de los grupos. Las diferencias entre los 2 grupos de tto fueron significativas, y vemos por el OR, al igual que en la diapositiva anterior, como las diferencias entre las 2 ramas de tto son más pronunciadas a medida que los pacientes son más graves En el grupo global el 41% que recibieron tratamiento con Seretide alcanzaron una situación de remisión de la enfermedad, y los pacientes que fueron tratados con seretide tuvieron el doble de posibilidades de alcanzar el control total que si eran tratados con fluticasona Recuerden que el control total equivale a una situación en la que los pacientes solo se acuerdan del asma para tomar la medicación. 41% Fluticasona/Salmeterol 28% Fluticasona OR 2,03 (1,7-2,40)

Estudio GOAL: Tiempo necesario para el control total Probabilidad de control 1.0 PF Seretide 0.8 0.6 Aquí se muestran los datos de los pacientes en el estrato 2 (tto previo con dosis moderadas de corticoides inhalados). Vemos que la probabilidad que el 50% de los pacientes alcanzaran una primera semana de control total se daba en la semana 21 en el grupo de Seretide y en la semana 44 en el grupo de corticoides inhalados. Semana 21 Semana 45 0.4 0.2 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Tiempo hasta primera semana con Control total Pacientes previamente tratados con pequeña dosis de CEI (S2)

Asma persistente moderado Pautas fijas crecientes Estudio GOAL Bateman et al. AJRCCM 2004;170: 836-844 Pautas flexibles o SMARTTM (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy) O’Byrne et al. AJRCCM 2005;171: 129-136 Estudio SMILE Rabe KF. Lancet 2006; 368: 744-753 Rabe KF. Chest 2006; 129: 246-256

SMILE: reducción del tiempo hasta la primera exacerbación Rabe KF. Lancet 2006; 368: 744-753

SMILE: mejoría de la función pulmonar Rabe KF. Lancet 2006; 368: 744-753

SMILE: menos dosis diaria de ICS Rabe KF. Chest 2006; 129: 246-256

Instrumentos de medida de control del paciente asmático Asthma Control Test (ACT) http://www.asthmacontrol.com Asthma Control Questionnaire (ACQ) http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ) http://www.ataqinstrument.com

Asma moderado persistente Asintomático: CONTROL TOTAL No síntomas diurnos No despertares No visitas a urgencias No uso de medicación de rescate: salbutamol 2-3/mes como preventivo previo al ejercicio 6 meses

Asma moderado persistente FEV1/FVC: 82% FEV1: 3.16 (82%) FVC: 3.85 (82%) PBD negativo 6% FENO: 10 ppb

  CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO NO CONTROLADO Síntomas diarios Ninguno o menos de dos veces / semana Mas de dos por semana 3 o más características de asma parcialmente controlado presentes en alguna semana Limitación de actividades No Alguno Síntomas nocturnos (despertares) Necesidad de medicación de rescate Menos de dos veces / semana Más de dos veces por semana Función pulmonar Normal < 80% del teórico o de la mejor marca personal Exacerbaciones Una al año Una en cualquier semana *

Tratamiento según la gravedad del asma Nivel control Actitud terapéutica Controlada Mantener y buscar escalón más bajo posible Parcialmente controlada Mantener y valorar un posible aumento de escalón: Existencia de opciones más efectivas Seguridad de los fármacos empleados Satisfacción del paciente con el grado de control Descontrolada Subir escalones hasta controlar

Parcialmente controlado REDUCE Controlado Parcialmente controlado No controlado exacerbación Grado de control Plan de tratamiento Mantener y buscar el escalón más bajo que controle INCREASE Considerar subir escalón para conseguir control Subir escalón hasta conseguir control Tratar como exacerbación TREATMENT STEPS REDUCIR AUMENTAR STEP 1 2 3 4 5

Reducción de tratamiento Retirada de beta-2 de larga duración y Mantenimiento con fluticasona 250 mcgr/12h + salbutamol a demanda 1 Combinación CI + formoterol a dosis mínima una sola vez al día + misma combinación a demanda 2

Reducción de tratamiento Ajuste de tratamiento basado en control 1 2 Plan de tratamiento escrito

Importante recordar