Flores Filio Jorge Alergología 7CM39 Febrero 2016.

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1 Flores Filio Jorge Alergología 7CM39 Febrero 2016

2 Objetivo Control de síntomas y mantener niveles de actividad normales. Reducir el riesgo de futuras exacerbaciones, limitación del flujo aéreo y efectos secundarios. Colaboración médico-paciente. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA. Horne, R. (2006). Compliance, Adherence, and Concordance: Implications for Asthma Treatment. Chest, 130.

3 Manejo Basado en Control Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA.

4 Tratamiento Medicamentos Tratar factores de riesgo modificables. Terapias y estrategias no farmacológicas Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA.

5 Categorías de medicamentos ADICIONALES Asma Grave Dosis altas de medicamentos de control Corticosteroides sistémicos RESCATE/ALIVIADORES Síntomas irruptivos; broncoconstricción rápida. SABA, Anticolinérgicos.CONTROL Mantenimiento, reducen inflamación de vía aérea, controlan síntomas y reducen riesgos. ICS LTRAs Anti IgE Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA.

6 Asma Grave Síntomas/exacerbaciones persistente a pesar de un tratamiento con dosis altas de control. Asma que requiere dosis altas de ICS + 2do controlador, o un corticosteroide sistémico para lograr un control adecuado. Chung, K et al (2014). International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. European Respiratory Journal, 43, 343-373. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA.

7 Tratamiento de Control Inicial Tratamiento temprano con dosis bajas de ICS en pacientes con: Síntomas asmáticos >2 veces al mes. Despertares nocturnos una o más veces por semana. Síntomas asmáticos + factores de riesgo. Eliminación de exposición (asma ocupacional. Evaluar respuesta después de 2-3 meses. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA.

8 Manejo Escalonado Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA.

9 Manejo Escalonado (menores a 5 años) Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA.

10 Paso 1 Síntomas ocasionales diurnos (>2 en un mes), sin despertares nocturnos, no exacerbaciones en por lo menos 1 año y FEV1 es normal. Se considera dosis baja de ICS. O anticolinérgicos/LABA (Formoterol)(en adultos). SABA según la necesidad. Paso 2 Dosis bajas de ICS -LTRAs - Dosis baja de ICS + LBA (adolescentes y adultos) SABA según la necesidad. Opción de CONTROL CONTROL de elección ESCAPE Opciones de CONTROL Manejo Escalonado Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA.

11 Paso 3 CONTROL de elección ESCAPE Opciones de CONTROL Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA. -Dosis baja de ICS+LABA (adolescentes y adultos) -Doblar dosis baja de ICS (niños <5 años) -Dosis media/alta ICS Dosis baja de ICS + (LTRA/teofilina) (adolescentes y adultos) -Duplicar dosis baja de ICS (niños <5 años) SABA según la necesidad Paso 4 CONTROL de elección ESCAPE Opciones de CONTROL -Dosis media/alta ICS+ LABA (adolescentes y adultos) -Continuar controlador y referir a especialista (niños <5años) -Dosis alta de ICS +LTRA/Teofilina. -Agregar anticolinérgico (adolescentes y adultos) -Agregar LTRA - Incrementar frecuencia ICS (niños <5 años) SABA según la necesidad

12 Paso 5 CONTROL de elección ESCAPE Opciones de CONTROL -Anti IgE -Agregar anticolinérgico Dosis baja de ICS o Formoterol Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA.

13 Aumentar/disminuir paso Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA. Valorar a paciente cada 1-3 meses después de inicio de tratamiento y después cada 1-12 Aumento Sostenido (2-3 meses) Corta duración (1-2 semanas) Aumento diario (pacientes con dosis bajas) Buen control durante por lo menos 3 meses Disminuir

14 Medicamentos de control:  Corticosteroides inhalados (ICS) Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA. Medicamentos de Rescate Inhaled Corticosteroids. Pharmaceuticals 2010, 3, 514-540

15 Medicamentos de Control Inhaled Corticosteroids. Pharmaceuticals 2010, 3, 514-540

16 ICS Beclometasona  Aerosol con dispositivo inhalador.  50 mcg, 100mcg, 250 mcg.

17 Budesonida  Suspensión para nebulizar 250 mcg/2mL, 500 mcg/2mL, 1000mcg/2mL.  Aerosol con dispositivo inhalador. 200mcg..

18 Ciclesonida  Aerosol con dispositivo inhalador.  50 mcg, 100mcg, 200 mcg. ICS

19 Fluticasona  Aerosol con dispositivo inhalador.  50 mcg, 250 mcg. ICS

20 Medicamentos de Control Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA.

21 Dosis máxima ERS/ATS Chung, K et al (2014). International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. European Respiratory Journal, 43, 343-373.

22 Medicamentos de Control Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA. Corticosteroides inhalados + agonista β2 de larga acción (ICS/LABA) Salmeterol/fluticasona  Aerosol con dispositivo inhalador.  25 µg/50 µg, 25 µg/125 µg, 25 µg/250 µg Antagonistas de receptor de Leucotrienos (LTRAs)  Montelukast, zafirlukast Granulado 4mg, tabletas masticables 4 y 5mg, tabletas 10mg.

23 Anti IgE  Omalizumab  Subcutánea 150mg/1.2mL

24 Medicamentos de Rescate Beta Adrenergic Agonists. Pharmaceuticals 2010, 3, 1016-1044 Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA. Agonistas β2-adrenérgicos inhalados de acción corta (SABA)  Salbutamol  0.2-0.4 mg/kg/día  Solución oral (40mg/100mL), solución inyectable (0.5mg/mL), tabletas(2,4 mg), aerosol inhalado (4 mcg).

25 Anticolinérgicos de acción corta  Bromuro de ipratropio + salbutamol  Aerosol inhalación (20mcg/100mcg)  Solución para nebulizar (0.5 mg/2.5mg/2mL)  Bromuro de ipratropio  Inhalación (20mcg/dosis)  Solución para nebulizar (250mcg/2mL, 500mcg/2mL)

26 Adicionales Corticosteroides sistémicos Prednisona  1-2mg/kg  Tabletas de 5mg, 20mg, 50mg. Dexametasona  0.15-0.3 mg/kg  Tabletas de 4mg y 6mg.  Solución inyectable 8mg.

27 Elección de dispositivo De acuerdo a capacidades y situación del paciente. Evitar de múltiples dispositivos para evitar confusiones. Se debe verificar la técnica de paciente e identificar errores. En caso de errores mostrar al paciente la forma adecuada. Verificar técnica. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA.

28 Elección de dispositivo Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA.

29 Fenotipo Chung, K et al (2014). International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. European Respiratory Journal, 43, 343-373.

30 Factores de Riesgo Modificables para reducir exacerbaciones Automanejo guiado: Autovigilar síntomas. Exámenes médicos regulares. Tratamiento Evitar exposición al humo de tabaco. Alergia alimentaria confirmada: Evitar alimentos. Disponibilidad de adrenalina inyectada. Obesidad Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA.

31 Estrategias e Intervenciones no Farmacológicas Actividad físicaAsma ocupacionalAINESTécnicas de respiraciónUso de tabaco Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA.

32 Manejo de comorbilidades Obesidad -ICS-Ejercicio -Cirugía bariártrica ERGE IBPs Ansiedad y depresión Terapia farmacológica y psicológica Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA.

33 Manejo de comorbilidades Alergia alimentaria y anafilaxis -Evitar alimento -Inyección de adrenalina Rinitis, sinusitis y pólipos nasales -Corticosteroides intranasales Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA.

34 Manejo en el embarazo 1/3 síntomas empeoran, 1/3 amejoran, 1/3 permanecen igual. Exacerbaciones son comunes, 2do trimestre. Dosis usuales de ICS y beta2 agonistas. Durante el labor de parto: exacerbaciones comunes; medicamentos de control y de escape si son necesarios. Monitorizar glucosa las primeras 24 horas en neonatos, riesgo de hipoglicemia si se uso SABA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA.

35 Tratamiento de exacerbaciones Definición Episodios caracterizados por aumento progresivo de síntomas asmáticos (tos, sibilancias, opresión torácica…) causados por exposición a agente externo, mala adherencia a tratamiento o falta de respuesta. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA.

36 Atención Primaria Paciente se presenta con exacerbación aguda o sub- aguda de asma Valoración de Paciente Es asma? Factores de riesgo para muerte por asma Gravedad de exacerbación LEVE o MODERADA Habla en frases, prefiere sentarse a acostarse, no agitado. Frecuencia respiratoria aumentada. No hay uso de músculos accesorios Pulso 100-120 lpm Saturación de O2 90-95% PEF >50% de predictivo o mejor GRAVE Habla en palabras, se sienta encorvado hacia adelante, agitado. Frecuencia respiratoria >300/min. Uso de músculos accesorios Pulso >120 lpm Saturación de O2 <90% PEF ≤50% de predictivo o mejor AMENAZA CON LA VIDA Somnoliento, confundido, pecho silencioso. EMPEZAR TRATAMIENTO SABA 4-10 disparos con inhalador+espaciador, repetir cada 20 minutos por 1 hora. Prednisolona: adultos 1mg/kg max 50 mg, niños 1-2 mg/kg max 40mg. Oxígeno controlado: (si esta disponible), como objetivo una saturación de 93-95% (niños 94-96%). CENTRO DE CUIDADOS AGUDOS Mientras se espera: SABA inhalado, bromuro de ipratropio, oxígeno, corticosteroide sistémico. Empeora Urgente

37 CENTRO DE CUIDADOS AGUDOS Mientras se espera: SABA inhalado, bromuro de ipratropio, oxígeno, corticosteroide sistémico. CONTINUAR TRATAMIENTO con SABA cuanto sea necesario EVALUAR RESPUESTA EN 1 HORA (o antes) Empeora Mejoría EVALUAR ALTA Síntomas: mejoró, sin necesidad de SABA. PEF: mejoró y >50-60 Oxígeno: saturación >94% Recursos en casa adecuados SEGUIMIENTO Rescate: continuar según necesidad. Controlador: continuar con dosis alta por tiempo corto (1-2 semanas) o largo (3 meses) dependiendo del antecedente a exacerbación. Factores de riesgo: verificar y corregir los que hayan contribuido a la exacerbación, incluida la técnica de uso de inhalador y adherencia. Plan de acción: ¿se entendió? ¿Se usó apropiadamente o necesita modificación? Rescate: continuar según necesidad. Controlador: empezar o subir paso, verificar técnica y adherencia. Prednisolona: continuar, normalmente por 5-7 días (3-5 días para niños). Seguimiento: 2-7 días.

38 Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2015).GINA. Atención Primaria Niño se presenta con exacerbación aguda o sub-aguda de asma o episodio sibilante agudo Valoración de Paciente Considerar otros diagnósticos Factores de riesgo para hospitalización Gravedad de exacerbación LEVE o MODERADA Sin aliento, agitado ≤ 200 lpm (o-3 años) o ≤180lpm (4-5 años) Saturación de O2 ≥92& GRAVE O AMENAZA CON LA VIDA Cualquiera de: No puede hablar o tomar Cianosis central Confusión o somnoliento Retracciones marcadas subcostales y/o subgloticas Saturación de O2 <92% Pecho silencioso en auscultación Pulso ≥200lpm (0-3 años) o >180 lpm (4-5 años). EMPEZAR TRATAMIENTO Salbutamol: 100 mcg 2 disparos por inhalador+espaciador o 2.5 mg por nebulizador Repetir cada 20 min por la primera hora si se necesita Oxígeno controlado: (si esta disponible), como objetivo una saturación de 94-98%. TRANSFERIR A UN NIVEL MAYOR DE ATENCIÓN (UCI) Mientras se espera: Salbutamol 100mcg 6 disparos con inhalador+espaciador (o2.5mg nebulizador) Repetir cada 20 minutos si es necesario. Oxígeno: (Si esta disponible) mantener saturación 94-96%. Prednisolona: 2mg/kg (max20) para <2años, max 30 para 2-5 años, como dosis inicial. Considerar 160 mcg de bromuro de ipatropio (o 250 mcg nebulizado). Repetir cada 20 minutos por una hora si es necesario. Urgente

39 MONITORIZAR CUIDADOSAMENTE POR 1-2 HORAS Transferir a nivel superior de atención si se presenta alguna de: Falta de respuesta a salbutamol en 1-2horas Cualquier signo de exacerbación grave Aumento de frecuencia respiratoria Disminución de saturación de O2 Transferir a un nivel mayor de atención (UCI) Mientras se espera: Salbutamol 100mcg 6 disparos con inhalador+espaciador (o2.5mg nebulizador) Repetir cada 20 minutos si es necesario. Oxígeno: (Si esta disponible) mantener saturación 94-96%. Prednisolona: 2mg/kg (max20) para <2años, max 30 para 2-5 años, como dosis inicial. Considerar 160 mcg de bromuro de ipatropio (o 250 mcg nebulizado). Repetir cada 20 minutos por una hora si es necesario. Empeora o falta de mejoría Mejoría CONTINUAR TRATAMIENTO SI ES NECESARIO Monitorear atentamente como ya mencionado Si se presentan síntomas en 3.-4hrs Dar salbutamol extra 2-3 disparos por hora Dar prednisolona 2mg/kg (max20) para <2años, max 30 para 2-5 años oral Empeora o falla tratamiento a 10 disparos de salbutamol en 3-4 horas ALTA/PLAN DE SEGUIMIENTO Asegurar que recursos en casa Escape: continuar como sea necesario Controlador: considerar la necesidad de, ajustar o control regualar Verificar técnica y adherencia Seguimiento: 1-7 días Proveer y explicar plan de acción VISITA DE SEGUIMIENTO Control: continuar o ajustar dependiendo de la causa de la exacerbación y duración de la necesidad de salbutamol extra Riesgo de exacerbaciones: verificar y corregir factores que contribuyeron a la exacerbación, incluidas la técnica y adherencia. Plan de acción: ¿se entendió?¿fue usado apropiadamente? Necesita modificaciones? Programar siguiente visita de seguimient0