RIESGO CARDIOVASCULAR Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE Caso Clínico 8 RIESGO CARDIOVASCULAR Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE ARTERIOSCLEROSIS La Fibrilación Auricular (FA) es una arritmia frecuente entre los hipertensos, que precisará de un control y tratamiento especial, a la par que tendrá repercusiones propias sobre la HTA, y el riesgo cardiovascular. Dentro del proceso arteriosclerótico las manifestaciones, como podremos ver a continuación, pueden ser múltiples, y requerirá pensar en ellas para diagnosticarlas. Ana MªNavaza Dafonte.- C.S. Saviñao (LUGO) Mª del Pilar Rodríguez Ledo.- C.S. Seoane de Caurel (LUGO)

Caso Clínico 8: Anamnesis Mujer 76 años Profesión: Agricultora Estado civil: Viuda Madre de dos hijos, sanos, sin ocupación laboral conocida (rentistas) Nivel socioeconómico: Bajo Hábitat: Rural Mujer de 76 años de edad, jubilada, que sigue trabajando como agricultora para compensar su difícil situación socio-económica tras enviudar hace cinco años. Madre de dos hijos, que se encuentran sin trabajo habitualmente y viviendo de la pensión de su madre, a la cual explotan, causando una compleja situación socio-familiar.

Caso Clínico 8: Anamnesis Antecedentes personales: HTA (diag. 1989) Miocardiopatía hipertensiva TPSV acompañada de dolor torácico isquémico (abril 99) Neoplasía gástrica .- Gastrectomía total y anastomosis esófago-yeyunal t-l en Y de Roux (20 mayo de 1999) Entre sus antecedentes personales destacan una HTA diagnosticada hace unos 14 años, junto con su repercusión en forma de miocardiopatía hipertensiva (confirmada por ecocardiograma). Hace cuatro años sufrió un episodio de taquicardia paroxística SV que se acompañó de dolor torácico de características isquémicas. Como fruto de su estudio se descubre una anemia que llevó al diagnóstico de adenocarcinoma gástrico, procediéndose a realizar en menos de un mes una gastrectomía total con anastomosis término-lateral en Y de Roux.

Caso Clínico 8: Anamnesis Presenta antecedentes familiares de: HTA (padre) ACVA mortal (padre, 72 años) Neoplasia gástrica (hermano) No presenta antecedentes familiares de: ECV prematura Dislipemia Diabetes mellitus Inmunodeficiencias Enfermedades alérgicas Trastornos genéticos Entre sus antecedentes familiares destaca un padre hipertenso que murió a causa de un ACVA, y un hermano que murió a los 51 años de edad a causa de una neoplasia gástrica. No constan antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, ni de otras patologías de interés por su riesgo cardiovascular.

Caso Clínico 8: Anamnesis Actividad: Moderada-alta Dieta: Libre Hábitos tóxicos: No fumadora Bebedor de menos de 10 grs de alcohol/día No declara hábitos tóxicos, y realiza una dieta libre hasta el momento de su intervención. Su actividad física se centra en su trabajo en el campo y en el desempeño de las tareas domésticas de un hogar integrado por tres personas en el cual sólo ella trabaja.

Caso Clínico 8: Evolución febr.2001 IMC: 20.4 kg/m2 PA: 135 / 80 Glucemia: 92 mg/dl Triglicéridos: 51 mg/dl Colesterol total: 195 mg/dl c-LDL: 108.8 mg/dl c-HDL: 76 mg/dl 74 años de edad: Episodio de AC por FA acompañado de dolor torácico de características isquémicas. Tras la gastrectomía, casi 2 años más tarde, sufre un nuevo episodio de arritmia cardíaca acompañada nuevamente de dolor torácico de características isquémicas. En esta ocasión se trata de una FA en una paciente muy delgada y sin otro factor de riesgo cardiovascular que su HTA de larga evolución (controlada en estos momentos).

Caso Clínico 8: Evolución febr.2001 ECG: ACxFA con conducción ventricular lenta (55 lpm) HVI (Cornell=38 mm) Ecocardiograma: Hipertrofia ventricular izquierda Insuficiencia mitral leve En el ECG sólo destaca una FA con conducción ventricular lenta a 55 latidos por minuto. El ecocardiograma confirma una hipertrofia ventricular izquierda (Índice de Cornell se incrementó 9 mm en el último año), y una insuficiencia mitral leve.

Caso Clínico 8: Pauta a seguir Medidas higiénico-dietéticas:  PA Amiodarona, 200 mg/d durante 6 meses ARA II: Irbesartan, 300 mg/d Vitamina B12, 1000 mcg/ mes (inyectable) Acenocumarol, según INR durante 6 meses, sustituido posteriormente por Ác. Acetilsalicílico, 150 mg/d Al margen de las medidas higiénico-dietéticas, y del tratamiento farmacológico antihipertensivo, se instaura tratamiento con amiodarona, consiguiéndose la reversión química de la arritmia.Se mantiene el tratamiento con Acenocumarol durante 6 meses, pasándose después a ácido Acetilsalicílico. Paralelamente, y debido a la gastrectomía total, también se le pauta tratamiento con vitamina B12 (inyectable). Se realizarán, a la par que las revisiones pautadas para el seguimiento de su patología digestiva, los controles analíticos necesarios para el tratamiento anticoagulante, además de aquellos necesarios para el control de los factores de riesgo cardiovascular. Se solicita control analítico de coagulación cada mes, y los correspondientes controles de los factores de riesgo CV

Caso Clínico 8:Evolución diciembre-01 Episodio de dolor abdominal agudo quirúrgico. Diagnóstico: Trombosis mesentérica (AP: Cambios concordantes con enteritis isquémica de origen arterial) Tratamiento quirúrgico: Resección masiva de intestino delgado y anastomosis t-t Postoperatorio: Diarrea AC x FA Unos tres meses después de suspender el tratamiento anticoagulante, y encontrándose en ritmo sinusal, la paciente sufre un episodio de dolor abdominal agudo que requiere tratamiento quirúrgico. Se diagnostica de trombosis mesentérica de origen arterial, realizándose una resección masiva de intestino delgado con anastomosis término-terminal. Entre las principales complicaciones del post-operatorio inmediato aparece una diarrea autolimitada, y un nuevo episodio de AC por FA también autolimitado.

Caso Clínico 8: Pauta a seguir Medidas higiénico-dietéticas:  PA ARA II: Irbesartan 300 mg/d Vitamina B12, 1000 mcg/ mes (inyectable) Acenocumarol, según INR Dada la nueva complicación aterosclerótica y el episodio de FA se reintroduce el tratamiento anticoagulante de modo indefinido. Será necesario realizar control analítico del tratamiento con Acenocumarol, y control de los factores de riesgo cardiovascular. Se pautarán revisiones periódicas en cirugía y cardiología, con la coordinación del personal de atención primaria. Se negocia plan de cuidados y revisiones (Acenocumarol, factores de riesgo cardiovascular, revisión anual en Cirugía y cardiología)

Caso Clínico 8: Evolución dic 02-03 IMC: 22 kg/m2 PA: 119 / 76 Glucemia: 96 mg/dl Triglicéridos: 115 mg/dl Colesterol total: < 200 mg/dl c-LDL: < 100 mg/dl c-HDL: > 43 mg/dl Microalbuminuria: <10 mg/dl FO: Normal ECG: AC x FA Desde entonces, la paciente permanece en FA con conducción ventricular lenta, control de los principales factores de riesgo cardiovascular y sin otras lesiones identificadas de órgano diana. Se mantiene la pauta de tratamiento y revisiones anteriormente citada.