Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST Viviana Alló Soto Internado UCA 2017

Infarto del miocardio con elevación del segmento ST El IAM es una de las entidades diagnosticadas con mayor frecuencia. El ECG de 12 deriaciones es un elemento de importancia para el diagnostico y clasificación de pacientes. La mortalidad es 4 veces mayor en ancianos, (mayores de 75 años de edad), que en pacientes jóvenes.

Fisiopatología Por lo común surge cuando disminuye de manera repentina el flujo de sangre por las coronarias después que un trombo ocluyó una de estas arterias afectadas por la aterosclerosis La estenosis de arteria coronaria de alto grado no origina IAMCEST ya que con el tiempo se forma una abundante red de vasos colaterales. El IAMCEST ocurre cuando se ocluye rápidamente. Factores de riesgo: Tabaquismo, HTA y acumulación de lípidos.

Cuadro Clínico Dolor profundo y visceral (molestia inicial mas frecuente) localizada mas frecuentemente detrás del apéndice xifoides. Suele acompañarse de debilidad, sudoración, nauseas, vómitos, ansiedad y sensación de muerte inminente. Paciente describe como dolor constrictivo, opresivo o pesado. Aparece en la zona central del torax, epigastrio o ambas regiones, y a veces irradia a los brazos.

La combinación de dolor retroesternal que persiste por mas de 30 minutos y diaforesis sugiere la posibilidad de IAM

Métodos auxiliares de diagnósticos ECG Biomarcadores cardiacos Estudios imageneológicos del corazón Índices inespecíficos de necrosis e inflamación

1. ECG

Muchos paciente tiene como manifestación inicial la elevación del segmento ST, evolucionan y al final presentan las ondas Q Elevación del ST de 2 mm, como mínimo en dos derivaciones precordiales contiguas y de 1mm en dos extremidades.

2. Biomarcadores cardiacos Las troponinas T e I cardioespecificas: pueden alcanzar un limite de 20 veces mayor o mas de lo normal y pueden persistir durante 7 a 10 días después del IAM La concentracion de creatinin fosfocinasa aumenta entre 4 a 8 hs y se normaliza a las 48 a 72 hs La isoenzima de CK no aparece en concentraciones significativas en musculos extracardiacos, por ello es mas especifica que CK total. Tejido necrotico libera grandes cantidades de proteina llamadas los biomarcadores cardiacos. La ck es inespecifica que puede aumenta por enfermedad o traumatismo del musc estrido MBCK puede aumentar en caso de miocarditis, operación del corazon y cardioversion electrica

3. Estudios imagenológicos Ecocardiografía para ver la cinética parietal No distingue entre un nuevo infarto y uno viejo.

Tratamiento inicial Medidas prehospitalarias 1. identificacion de los sintomas 2. disponer grupo medico especializado 3. transporte y 4. emprender inmediatamente la reperfusion El pronostico depende de 2 tipos de complicaciones: - la conducción eléctrica del corazón -complicaciones de tipo mecánico.

Tratamiento en servicios de urgencias El AAS resulta esencial y eficaz, ya que permite la inhibición rápida de la ciclooxigenasa en las plaquetas, seguida de la disminución del tromboxano A2. AAS de 160 a 325 mg masticable.

Control de molestias Nitroglicerina sublingual puede abolir o disminuir la molestia retroesternal, puededisminuir la demanda de oxigeno por el miocardio y mejorar el aporte de oxigeno al miocardio. Morfina  analgésico contra el dolor que surge en el IAM BB tambien para controlar el dolor, disminye el riesgo de reinfarto y fibrilacion auricular, y tambien la mortalidad intranosocomial sobre todo en sujetos de alto riesgo

Estrategias terapéuticas Si se identifica elevación ST en ECG de 2mm, como mínimo, en dos derivaciones precordiales contiguas y de 1 mm en dos extremidades, se debe pensar que el paciente es elegible para tratamiento por reperfusión.

1. Intervención coronaria percutánea primara Por lo general angioplastia, colocación de endoprotesis, o ambos métodos, sin fibrinólisis previa. Procedimiento eficaz para restaurar la perfusión si se efectúa de manera inmediata.

2. Fibrinolisis -Deben administrarse fibrinoliticos en un plazo de 30 minutos de aparición del cuadro clínico. La drogas usadas son actividor de plasminogeno histico (tPA), la estreptocinasa, la tenecteplasa y la reteplasa para empleo IV -Estreptoquinasa por goteo se hace hasta 6 hs y el catéter hasta las 12 hs.

Contraindicaciones y complicaciones Contraindicaciones absolutas de usar fibrinoliticos es antecedentes de hemorragia vascular cerebral, HTA importante >180/110 mmHg, sospecha de disección aortica y hemorragia interna activa. La vejez conlleva una mayor frecuencia de complicaciones de hemorragia

Tratamiento en la fase hospitalaria Unidades de cuidado coronario  permite vigilacia continua del ritmo cardiaco y hemodinamia. Si los farmacos por via oral han controlado los sintomas, el paciente puede abandonar la unidad Actividad paciente tiene que permanecer en reposo absoluto las primeras 12 hs, sin embargo, de no haber complicaciones se alienta a que retome la postura erecta y se siente en una silla las primeras 24 hs. En caso de no haber complicacion al cabo de 2 o 3 dias caminara por la habitacion

Dieta  ante el riesgo de vomito y broncoaspiración es importante someter al paciente a ayuno o que solo consuma liquido en las primeras 4 a 12 hs Sedación  para soportar con tranquilidad el periodo de inactividad forzada. Se utiliza diazepam o lorazepam 3 o 4 veces al dia

Complicaciones Disfunción ventricular Hipovolemia Estado de choque cardiogénico Infarto del ventrículo derecho Arritmias

Muchas gracias