ENFERMEDAD RENAL CRONICA MYRIAN FIESTAS MOGOLLON NEFROLOGA

AGENDA  INTRODUCCION  DEFINICION  FACTORES DE RIESGO  CLASIFICACION  CUADRO CLINICO  MANEJO INTEGRAL  CONCLUSIONES  BIBLIOGRAFIA

INTRODUCCION

SITUACION ACTUAL TRANSICION DEMOGRAFICA Envejecimiento Expectativa de vida TRANSICION EPIDEMIOLOGICA Cronificación de las enfermedades no transmisibles (17%) CAMBIOS EN ESTILOS DE VIDA Sedentarismo, urbanización, tabaquismo, hábitos no saludables CURSO SILENCIOSO Estadios 1, 2 y 3 ALTA MORBIMORTALIDAD ALTO COSTO Social medico y económico

ENFERMEDAD RENAL CRONICA  Se estima una prevalencia del 10% (22% 60ª y 40% a los 80a)  Principales factores Diabetes Mellitus e Hipertensión arterial  Alto riesgo de morbimortalidad cardiovascular, mayor que el de progresar a diálisis.  De evolución silenciosa para el paciente, el medico y autoridades del sistema de salud 40% Enfermedad renaloculta  Problema de salud publica: amplia distribución, complicaciones y alto costo (42, hd y 36, en DP).  Programas de detección precoz e Intervenciones en atención primaria

OBJETIVOS  Mejorar la detección de los pacientes con síndrome de ERC, lo que se traducirá en la implantación precoz de medidas terapéuticas que permitan disminuir la progresión de la ERC y de la morbimortalidad vascular asociada.  Aumentar la seguridad del paciente con ERC al disminuir la iatrogenia secundaria a la utilización de fármacos contraindicados o utilizados a dosis inapropiadas al grado de insuficiencia renal.  Reducir el costo socio sanitario relacionado con esta enfermedad.

DEFINICION

 ERC es un termino sindromico que incluye a un conjunto de enfermedades heterogéneas que afectan la estructura y función renal y la variedad de su expresión clínica gira entorno a su etiopatogenia, la estructura renal afectada, severidad y progresión.  Perdida progresiva lenta e irreversible  INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TFG menor de 60 ml/min/1.73m2 US NKF KDIGO 2012 SEN 2014 US NKF KDOQI 2002

FACTORES DE RIESGO

 Hipertension arterial.  Diabetes mellitus  Mayores de 60 años  Enfermedad cardiovascular  Familiares de pacientes en diálisis o de receptores de trasplante renal

FACTORES DE RIESGO NO CLASICOS  Sindrome metabolico  Tabaquismo  Dislipidemia  Sobrepeso y obesidad  Uropatia obstructiva  Sedentarismo  Bajo peso al nacer y/o prematuridad  Nivel socioeconómico bajo  Expuestos a drogas nefrotoxicas  Masa renal disminuida  Raza negra o minorias etnicas

CLASIFICACION

ESTIMACION DE LA TASA DE FILTRACION GLOMERULAR Ecuaciones CKD EPI 2009 Edad, sexo raza y creatinina sérica. ALBUMINURIA Dosaje de albuminuria / creatinuria en orina al azar. Primera orina de lamañana.

DIAGNOSTICO Y CUADRO CLINICO

CURSO CLINICO REGRESIONERCIRC TERAPIAS DE SUSTITICION RENAL MUERTE

FUNCIONES DEL RIÑON EQUILIBRIO ACIDO BASE EQUILIBRIO HIDRICO Y ELECTROLITICO HORMONAL ERITROPOYETINA VITAMINA D ELIMINACION DE TOXINA Y FARMACOS RIÑON

INJURIA RENAL AGUDA O ENFERMEDAD RENAL CRONICA  Tiempo 3meses  Tasa de filtración glomerular.  Albuminuria / creatinuria en orina al azar  Sedimento de orina.  Tamaños renales  Hipertension arterial  Alteraciones del metabolismo oseo mineral

MANEJO INTEGRAL

CRIBADO DE ERC EN POBLACION DE RIESGO Biomarcadores renales TFG / CAC 1 vez al año Confirmar dosajes

TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO ERC NUTRICIONISTANEFROLOGOPSICOLOGOENFERMERAINTERNISTACARDIOLOGODIABETOLOGO MEDICO FAMILIAR

PILARES EN EL MANEJO DE LA ERC  Asegurar la etiología correcta  Aplicar el tratamiento adecuado  Monitorear la función renal del paciente  Pruebas de detección para las complicaciones de la ERC  Educar al paciente

CLAVES PARA FRENAR LA PROGRESION DE LA ERC  Controlar la PA con IECAs o BRAAs.  Controlar la Diabetes  Reducir la albuminuria  Evitar la lesión renal aguda

COMPLICACIONES DE LA ERC  Enfermedad cardiovascular  Dislipidemia  Anemia normocitica normocromica  Desequilibrio mineral y trastornos óseos.  Hiperkalemia  Disturbios acido base.  Desnutrición  Edema o sobre hidratación.

INTERVENCIONES

EJERCICIO  30 a 60 min diario  4 a 7 días a la semana  Adaptados a la capacidad física de cada paciente.

DIETA  Individualizada para evitar sobrepeso u obesidad.  Según grado de función renal y otras comorbilidades del paciente.  Estadio 1 a 3 hiposódica solo si tiene HTA o ICC  Estadios 4 y 5 bajo en sodio, potasio, fosforo y proteínas.  Proteínas 0.8 g/kg el 50% de alto valor biológico.  Sal menor a 6gr o 2,4 gr de sodio.  En hemodiálisis 1,2 gr/ kg y en DIPAC 1.4 gr/kg

ALCOHOL  300 ml de cerveza o 150 ml de vino mensual.  Medir calorías, potasio, fosforo y sodio

HIPERTENSION ARTERIAL

 Objetivo diana ( / mm Hg. Aproximarse a 130/80 mmHg en diabéticos con ERC y daño de órgano diana (albuminuria y/o eFG < 60 ml/min).  En albuminuria importante (cociente albumina/creatinina > 500 mg/g) puede ser aconsejable objetivos inferiores (< 125/75) especialmente en pacientes < 70 años y sin evidencia de enfermedad vascular asociada.  Se necesitarán más de 2 fármacos, incluida una adecuada terapia diurética. En pacientes de edad avanzada esta medida será objeto de una prudente y cuidada individualización.

DIABETES  HbA1c (convencional) < 7% (NGSP/DCTT) (equivalente a < 5,3% si el método de determinación es el estandarizado de acuerdo al IFCC).  Diabetes de larga evolución, mal control metabolico, condición que disminuya su expectativa de vida individualizar objetivo evitando la hipoglicemia  Limitantes: transfusiones y eritropoyetina menor 53 mol/mol.  Sulfonilureas no usar glibenclamida, glimepirida. Glipizida no usar en estadio 4. repaglinida 0,5 mg al dia.  Metformina estadio 3b monitorizar, no usar en estadios 4 y 5.  Inhibidores de alfa glucosidasa no usar acarbosa ni miglitol  Glitazonas mayor riesgo de edema ICC y osteoporosis. Contraindicado en diálisis.

 Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 sitagliptina vildagliptina y saxagliptina deben corregirse en depuración menor de 50/ min/1.73 m2.  Sitagliptina estadio 3 50 mg y estadio 4 25 mg.  Vildagliptina 50 mg dosis diaria estadios 3, 4 y 5.  Saxagliptina 2,5 mg en estadios 3b y 4.  Linagliptina en cualquier estadio no se ajusta.  Insulina tratamiento individualizado. Estadio 4 75% de dosis previa. Estadio 5 25% de dosis previa.

ALBUMINURIA  A < 300 mg/g, mediante la utilización de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) o inhibidores directos de la renina.  Medidas higiénico-dietéticas: Control del peso y suspensión de hábito tabáquico

DISLIPIDEMIA  LDL 40 mg/dL.  Independiente del efecto arterioesclerotico.  IRC alto o muy alto riesgo cardiovascular sin requerir escalas de riesgo.  Las estatinas disminuyen las complicaciones cardiovasculares en estadios 2 y 3.  Estudio SHARP disminuyo eventos CV en 17% en estadios 3, 4 y 5 sin diálisis.  Estatinas ERCEDAD AVANZADAFEMENINOHIPOTIROIDISMO IMC BAJO DISFUNCION HEPATICA ALCOHOL

 FIBRATOS genfibrozilo y fenofibrato.  Ezetimibe no requiere ajuste.  Objetivos LDL menor a 70 mg/dl. O reducción del 50%.  Kdigo recomienda a todo ERC estadio 3 mayores de 50ª uso de estatinas independiente de valor de LDL

TABAQUISMO  Factor directo de progresión.  DEBE DEJAR DE FUMAR  Es seguro usar terapias de sustitución de nicotina, bupropion 50% dosis, vareniclina

YATROGENIAS AINESHIPERKALEMICOS ANTIDIABETICOS ORALES PRUEBAS DE CONTRASTE 25% /0,5 AJUSTAR DOSIS A TFG

HIPERURICEMIA  Nefrolitiasis, nefropatía por ac. Urico, gota, artritis gotosa e hiperuricemia asisntomatica.  El riesgo cardiovascular aumenta en valores mayores a 5,2 mg/dl.  Alopurinol ha mostrado efectos sobre el aparato circulatorio independientes del valor de acido úrico.  Febuxostat no ajuste de dosis mayor seguridad.  Colchicina estadio 3 b reducir dosis, estadio 4 y 5 proscrita

CONCLUSIONES  La ERC es un problema de salud publica cerca del 10% delos adultos sufren algún grado de ERC y 6.8% algún grado de IRC, en APS alcanza cifras de 35 a 40%.  Solo una pequeña proporción de pacientes con ERC evolucionara a ERCd con complicaciones asociadas y necesidad de tratamiento sustitutivo.  La actuación precoz sobre las principales causas HTA y DBM puede influir en el curso progresivo de la enfermedad y reducir el riesgo cardiovascular asociado a ella.  Un numero importante de pacientes con ERC están sin diagnosticar (20% en mayores de 60a) por no controlar su patologia, por tener enfermedad renal oculta

CONCLUSIONES  El cribado de ERC debe hacerse en poblaciones de riesgo HTA, Diabetes Mellitus tipo 2, Enfermedad cardiovascular establecida. Antecedentes familiares de enfermedad renal, Obesidad IMC >35, Diabetes Mellitus tipo 1 con más de 5 años de evolución.  La forma de hacer el despistaje es mediante la estimación del FG a partir de ecuaciones basadas en la concentración sérica de creatinina y mediante el cociente albúmina/creatinina en muestra simple de orina.  La clasificación de la ERC propuesta como base de estas recomendaciones es la recogida en las guías NICE sobre ERC que subdivide al estadio 3 en a y b.

CONCLUSIONES  La determinación de albuminuria es esencial para el pronóstico del paciente con ERC por aumentar notoriamente el riesgo de morbimortalidad cardiovascular como de progresión a la enfermedad renal avanzada y en tratamiento sustitutivo.  Se debe requerir de ecografía urológica en uropatias obstructivas, todo paciente con deterioro progresivo de la función renal, presencia de macro o microhematuria, historia familiar de enfermedad poliquística del adulto, ERC estadios 4-5 si no se dispone de estudios previos.

CONCLUSIONES  Pacientes con ERC son el grupo de mayor riesgo para desarrollar eventos cardiovasculares y deben de establecerse objetivos terapéuticos estrictos para corregir aquellos factores de riesgo vascular modificables.  Control de la TA ( 1 gramo/día) y sin enfermedad arteriosclerótica avanzada.  Necesidad de evitar la combinación de fármacos que retengan potasio, nefrotóxicos (AINEs, contrastes yodados), ajustar todo fármaco a la función renal, especialmente antibióticos y antidiabéticos orales. En caso se prescriban o se hagan procedimientos potencialmente nefrotóxicos, será necesario monitorizar la evolución de la función renal.

 La derivación a nefrología debe de protocolizarse entre atención primaria y el servicio de nefrología de referencia teniendo en cuenta el estadio de la ERC, la edad, la velocidad de progresión de la insuficiencia renal, el grado de proteinuria y la aparición o no de signos de alarma (hematuria no urológica asociada a proteinuria, incremento de la creatininina sérica > 1 mg/dL en menos de 1 mes).