DROGAS PARA SEDACIÓN Y PARÁLISIS JL SANTELICES MATTA septiembre 2004

CONTENIDO Aclaraciones / puntos importantes. Revisión de drogas: Bloqueador Neuromuscular (BNM), Benzodiazepinas (BDZ), Neurolépticos (NL). 2 Casos clínicos: SRI Sedación en urgencia

estómago→nivel de sedación. IMPORTANTE Idoneidad del operador / lugar. Personal ad-hoc: Al menos 1 ayudante. Equipo/accesorios: monitor, antagonistas, ACLS Familiaridad con drogas y procedimientos. Monitorización: ECG, SpO2 ,PANI, ETCO2 Evaluación previa. ASA*, alergias, estómago→nivel de sedación. Consentimiento Criterios de alta

CASO 1 Mujer 50 años, obesa, EPOC descompensado, agitada, acidosis, riñe con Ventilación Mecánica No Invasiva. requiere Intubación Traqueal para Ventilación Mecánica. preoxigenar….premedicar…sedar paralizar

¿siempre necesario BNM? OTRAS FORMAS DE MIORRELAJACIÓN PCR Compromiso de conciencia. Benzodiazepinas Inductores

BLOQUADORES NEUROMUSCULARES Depolarizantes No depolarizantes Anticolinesterásicos

Receptor / canal Ach

DEPOLARIZANTES Inhibición no competitiva con acetilcolina. Se metaboliza por seudocolinesterasa plasmática Que puede tener ↓ su actividad*

SUCCINILCOLINA 1 – 1,5 mg/Kg bolo ev menor latencia. Condiciones de intubación a los 40 seg tiempo de acción 6 a 10 min. Respiración a los 5 min Adversos: - fasciculciones → ↑PIC, ↑PIO, ↑ PIG → precurarización - hiperkalemia - hipertermia maligna - efectos cardiovasculares Precurarización: 10% de dosis usual BNM no D.

SUCCINILCOLINA CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad droga Conditions and Drugs that Reduce Pseudocholinesterase Activity Pregnancy Liver disease Cancer Cytotoxic drugs Cholinesterase inhibitors Drugs Metoclopramide Phenelzine Others CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad droga Antecedentes hipertermia maligna Hiperkalemia severa Miopatia / distrofia ? Trauma ocular?

NO DEPOLARIZANTES BENZILISOQUINOLINAS OTROS : atracurio AMINOESTEROIDES y rapacuronio Inhibición competitiva con acetilcolina, dependen de [ ]

NO DEPOLARIZANTES

NO DEPOLARIZANTES ROCURONIO: 1 mg/Kg ev bolo Condiciones de intubación en +/- 1 min Duración efecto 40 – 60 min RAPACURONIO (RIP): 1,5 mg/Kg ev bolo Parálisis en 1 min y 10 min de duración. Broncoconstricción ? MIVACURONIO: 0,15 mg/Kg ev bolo Parálisis en 2 min y duración 15 – 20 min Bezilquinolina: bloqueo ganglionar y liberación histamina.

neostigmina Inhibidor de colinesterasa Aumenta la [Ach] disponible en la placa. Así, gana “competencia” contra BNM para ocupar el sitio en el receptor Dosis 0,5 – 5mg ev (ampolla 0,5mg/ml) atropina: neostigmina = 1:2 a 1:3 Niños: neostigmina 0,05 mg/kg + atropina 0,02 mg/kg Considerar vida½ EV: 47-60 min IM: 50-90 min

¿Cuál usar? Latencia corta Duración breve Menos efectos adversos Situación clínica FAMILIARIDAD

volvamos al CASO 1… Mujer 50 años, obesa, EPOC descompensado, agitada, acidosis, riñe con VMNI. requiere IT para VM. ¿tiene contraindicación absoluta de succinilcolina? requiere que sea rápido para evitar espasmos → precurarizar Entonces…

SRI Preoxigenar (T-5) Premedicar: (T-3) - lidocaína 1mg/Kg ev bolo - fentanil 1 µg/Kg ev bolo - MgSO4 2gr ev bolo - vecuronio 0,01 mg/Kg ev bolo ó rocuronio 0,1 mg/Kg ev bolo* - atropina 0,5 mg ev bolo? Inducción: (T0) (otra presentación) Parálisis NM: (T0) - succinilcolina 1mg/Kg ev bolo ¿y si es refractario? → rocuronio 1 mg/Kg ev bolo Intubar T+1 *Las dosis son un rango pero pueden confundir, mejor usar números memorizables

CASO 2 Hombre 85 años, cardiópata, sind diarreico agudo con deshidratación severa. Desorientado, agitado. No se encuentran vías venosas periféricas. Necesidad de hidratación con monitoreo c/PVC. Instalación V V C. → requiere de sedo-analgesia

DEFINICIONES

ARSENAL ANALGESICOS SEDANTES / HIPNOTICOS OPIOIDES NO OPIOIDES BDZ DISOCIATIVOS INHALATORIOS OPIOIDES NO OPIOIDES BDZ BARBITURICOS NEUROLEPTICOS ETOMIDATO PROPOFOL HIDRATO CLORAL KETAMINA OXIDO NITROSO - fentanil - morfina - meperidina AINES

VIAS ADMINISTRACIÓN TOPICO ORAL NASAL RECTAL IM EV EMLA LET TAC INHALAT EMLA LET TAC Midazolam Ketamina Pento Hidrato cloral Midazolam Fentanil Midazolam Pento Tiopental Lorazepam Midazolam Ketamina Pento CPZ Olanzapina Ziprasidona Midazolam Ketamina Barbituricos Fentanil Propofol Haldol Oxido nitroso Fentanil naloxona Naloxona Flumazenil

SEDACIÓN BENZODIACEPINAS NEUROLÉPTICOS

Mecanismo de acción BDZ Unión al receptor benzodiazepínico (w) del complejo-receptor GABAA Interacción con GABA (g-aminobutyric acid) incrementa la union del GABA a su receptor A Aumenta el efecto GABA en el canal de Cl-

Benzodiazepine structures CH3 H3C O N N N N Cl Cl F Diazepam Midazolam

Benzodiazepine-GABA receptor complex

BENZODIAZEPINAS 5 EFECTOS UNIVERSALES Ansiolisis amnésico Miorrelajante Anticonvulsivante Hipnótico? Buscar una BDZ con este perfil

Efectos adversos Depresión respiratoria Excitación paradojal Flebitis Glaucoma ángulo estrecho Teratogénesis Dependencia

Interacción con otras drogas Flumazenil (Romazicon), a specific benzodiazepine antagonist Summation effects with other CNS depressants Modulation of analgesic action of opioids Impaired metabolism of several benzodiazepines with erythromycin and other CYP3A4 inhibitors Decreased effect with smokers

Entonces… Lorazepam 4mg im/ev ó 2mg sl - la BDZ con menos efecto paradojal de todas - leve alteración HDN Midazolam 1 – 15 mg ev bolo (0,2 mg/kg) - reacción paradojal en el 10% - hipotensión

NEUROLÉPTICOS Efectos generales: - inhiben receptores Dopamina D1 – D5 - Antihistaminérgicos - anticolinérgicos - Antiadrenérgicos α1y α2

NEUROLÉPTICOS CLASIFICACIÓN Alta potencia: alta afinidad D2 ↑ efectos extrapiramidales (recordar las 4 vias) haloperidol Baja potencia: Menor afinidad por D2 Mayor sedación (H1) Mayor efecto anticolinérgico Mayor inestabilidad hemodinámica (α ) Clorpromazina Tioridazina 50 años

CLASIFICACIÓN QUÍMICA BUTIROFENONAS Haloperidol Droperidol FENOTIAZINAS Clorpromazina Tioridazina Flufenacina DIHIDROHINDOLONA molindona BENZAMIDAS Sulpiride amisulpiride TIOXANTENAS Flupentixol Zuclopentixol ATIPICOS Clozapina Risperidona Quetiapina Sertindole Ziprasidona Olanzapina

COMPARACIÓN NEUROLÉPTICOS * * * * PRESENTACIÓN INTRAMUSCULAR

NOVEDADES ZIPRASIDONA ZELDOX®: 20 mg/mL IM Efecto en 30 min Duración > 4 hrs Somnolencia 7% hipotensión 2% Sin alteración ECG

NOVEDADES OLANZAPINA Zyprexa®: 10 mg Efecto en 15 – 45 min Duración > 24 horas 0% distonía aguda (7% c/haloperidol) Somnolencia 7% Produce mayor hipotensión Control en la productividad y en la agitación psicomotora con sedación titulable.

volviendo al caso 2… Hombre 85 años, cardiópata, sind diarreico agudo con deshidratación severa. Desorientado, agitado. Sin v. venosas Instalación V V C. → requiere de sedo-analgesia Fentanil 1-2 mcg/Kg NBZ (siempre antes de BDZ) Lorazepam im Ziprasidona im 20mg De requerir mayor sedación: Ziprasidona 10 mg im Haloperidol 5mg + diazepam 10 mg ev bolo*