TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL DR. MIGUEL EMILIO GARCÍA RODRÍGUEZ ESPECIALISTADE 2do GRADO EN CIRUGIA GENERAL HOSPITAL UNIVERSITARIO “MARTIN CHANG PUGA” NUEVITAS 16/11/2018

Perspectiva historica Eck-1877 Silberberg-1897 Dorfler-1899 Payr-1900 Clermont-1901 Oubot-1950 Dubos-1951 DeBakey-1951 Szlagyi-1951 Voorhes-1956

Incidencia (vida civil) En las series civiles de todas las lesiones vasculares el 27-33% corresponden a lesiones vasculares abdominales. Estudio C. Habana (Inst. Med. Legal.) 3,44% de los fallecidos fueron por lesión vascular abdominal: Arma blanca-48% Arma de fuego-16% Accidentes-35% Vasos mas lesionados: Aorta y Cava 16/11/2018

Incidencia (conflictos bélicos) Segunda Guerra Mundial: DeBakey y Simeone (1946) 2 417 lesiones arteriales de ellas 49 fueron abdominales (2%) Guerra de Corea: Hughes (1958) 304 lesiones Arteriales de las cuales solo 7 fueron abdominales 2,3%. Guerra de Viet-Nam: Rich (1970) publicó 1000 lesiones arteriales y solo 29 afectaron vasos intra-abdominales. 16/11/2018

Mecanismo de lesión Heridas penetrantes (90-95%) Traumatismo cerrado (5-10%) 16/11/2018

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Formas de presentación clínica Hematoma contenido: Habitualmente con estabilidad hemodinámica. Sangramiento libre en la cavidad: Habitualmente con inestabilidad hemodinámica 16/11/2018

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Síndrome de exanguinación Paciente in extremis capaz de perder 250 ml de sangre por minuto, lo que es lo mismo que la mitad de la volemia en 10 minutos 16/11/2018

Algunas consideraciones en el tratamiento Cristaloides vs. Coloides Toracotomia pre-laparotomía (pinzamiento aórtico) Cirugía de bail out Principios de la cirugía vascular Ligadura vs. Reparación Shunt atrio-caval Second look 16/11/2018

PACIENTES CON INJURIAS PENETRANTES DEL ABDOMEN SOLAS, CON HIPOTENSIÓN O PERITONITIS Zona 3 Área Portal Área retrohepática Zona 1 Zona 2 Exponer la bifurcación de la aorta infra- renal y la unión de la vena cava con las venas ilíacas. Obtener control proximal de la ilíaca co- mún y control distal de los va sos iliacos exter nos. Realizar manio- bra de pringle para control proximal, apli- car clamp vas- cular distal o pinzar si es posi ble. Disecar el conducto biliar por fuera de la arteria hepática común y la ve- na porta. No abrir hema tomas a me- nos que estén rotos, pulsátil o se expandan rápidamente Exponer los vasos renales ipsila-terales en la base del mesocolon trans verso. Obtener control proximal de los vasos renales. Supramesocoli ca Realizar rotación visceral medial. dividir el pilar iz- quierdo del arco aortico. Obtener control proximal y distal de la aorta torácica descenden te o diafragmática Inframesocolica Obtener exposición de la base del me- socolon. Obtener control proximal y distal de la aorta abdominal infrare- nal ABRIR LOS HEMATOMAS 16/11/2018

PACIENTES CON INJURIAS ROMAS DEL ABDOMEN SOLAS, CON HIPOTENSIÓN O PERITONITIS Zona 3 Área Portal Área retrohepática Zona 1 Zona 2 No abrir los he matomas a menos que estén rotos sean pulsátil o se expandan o halla ausencia del latido ipsi- lateral de la a. iliaca Proceder como en las injurias penetrantes. Proceder como en las injurias penetrantes. No abrir los he- matomas si los riñones son nor males a la TC o Arteriografia. Si los riñon no aparecen nor rmales no abrir los hematomas a menos que estos esten ro- tos, pulsatil o se expandan rapidamente Supramesocoli ca Proceder como en las injurias pene- trantes. Inframesocolica Proceder como en las injurias pene- trantes. 16/11/2018

Algoritmo para la toracotomía de emergencia Operador Cirujano bien entrenado en la técnica Evaluación inicial y reanimación Intubación orotraqueal Canalización de acceso venoso Infusión rápida de fluidos Posición Decúbito supino con elevación del brazo izquierdo Incisión Anterolateral izquierda en el quinto espacio intercostal desde la unión esternocostal hasta el músculo dorsal ancho Sección de los músculos intercostales Apertura de la pleura Colocación de un separador de Finochietto Realización de masaje cardíaco abierto Elevación medial del pulmón Localización y disección de la aorta descendente Pinzamiento aórtico con pinza de Crafoord-DeBakey Traslado inmediato a quirófano tras la reanimación 16/11/2018

Estado actual de la toracotomía de emergencia ¿A qué pacientes debe realizársele este procedimiento? ¿Existen variables fisiológicas prospectivamente validadas que puedan identificar de forma segura y exacta a los paciente que se beneficiaran del empleo de esta técnica? ¿Cuáles son las verdaderas tasas de supervivencia de este procedimiento? 16/11/2018

Estado actual de la toracotomía de emergencia De los pacientes que sobreviven ¿Qué porcentaje presenta graves secuelas neurológicas o permanecen en estado vegetativo persistente? ¿Cómo puede garantizarse que los cirujanos que realicen esta técnica estén suficientemente calificados? 16/11/2018

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Efectos positivos del pinzamiento aortico Redistribución del flujo Reducción de las perdidas sanguíneas infradiafragmáticas. Aumento del trabajo ventricular izquierdo Incremento de la contractilidad miocárdica. 16/11/2018

Efectos negativos del pinzamiento aórtico Disminución de la perfusión de las vísceras abdominales, los riñones y la médula espinal, reduciendo el aporte sanguíneo hasta un 10% de lo normal Inducción del metabolismo anaerobio Hipoxia y acidosis láctica Incremento importante de la post-carga impuesta al ventrículo izquierdo. 16/11/2018

Principios de la cirugía vascular Exposición adecuada Control proximal y distal Limpieza de la pared vascular dañada Prevención de la embolización por coágulos Irrigación con suero salino heparinizado Uso juicioso de los catéteres de fogarty Suturas vasculares con monofilamentos Evitar las estenosis de los vasos durante su reparación Colocación de injertos autógenos o protésicos Realización de arteriografía cuando sea posible. 16/11/2018

Etapas del control de daño 16/11/2018

Complicaciones Sindrome compartimental Trombosis, dehiscencia de suturas e infecciones Oclusión vascular Sindrome hipovolémico sistémico e hipervolémico intestinal Fístulas aorto-entéricas Triada mortal Sindrome de isquemia reperfusión 16/11/2018

Triada mortal

Mortalidad La aorta suprarrenal (60%) La arteria mesentérica superior (40-80%) La vena mesentérica superiores (20%) La lesión combinada de la aorta suprarrenal e IVC (100%) La aorta abdominal Infrarenal (50%) La vena cava Infrarenal (30%) La arteria renal (15%) La arteria iliaca (40%) La vena iliaca (30%) 16/11/2018

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EXPOSICIÓN DE LOS VASOS RENALES 16/11/2018

ROTACIÓN MEDIAL PARA EXPONER LA AORTA Maniobra de Mattox 16/11/2018

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MUCHAS GRACIAS 16/11/2018