UOG Journal Club: Noviembre 2017 Resultado de embarazo gemelar monocorial con restricción en crecimiento intrauterino selectivo de acuerdo al patrón de flujometria Doppler de arteria umbilical del gemelo pequeño: revisión sistemática y meta- análisis D. Buca, G. Pagani, G. Rizzo, A. Familiari, M.E. Flacco, L. Manzoli, M. Liberati, F. Fanfani, G. Scambia and F. D’Antonio Volumen 50, Numero 5, paginas 559-568 Diapositivas de Journal Club preparadas por Dr Yael Raz (UOG Editor para practicantes) Traducido por: Dr. Ruben D. Fernandez Jr

Resultado de embarazo gemelar MC afectado por RCIUs de acuerdo al patrón de flujo Doppler de AU Buca et al. UOG 2017 Introducción La clasificación de Gratacós et al.1 de RCIUs en gemelos MC, basado en el patrón de flujo Doppler de la arteria umbilical (AU) del gemelo pequeño: Tipo I - flujo diastólico persistentemente positivo Tipo II – flujo diastólico persistentemente ausente/revertido Tipo III – flujo diastólico intermitentemente ausente/revertido Resultados perinatales establecidos en la serie original: - RCIUs Tipo I mostro el mejor resultado - RCIUs Tipo II tuvo el peor pronostico - RCIUs Tipo III se caracterizo por un curso clínico impredecible. 1Gratacós E, Lewi L, Muñoz B, Acosta-Rojas R, Hernandez-Andrade E, Martinez JM, Carreras E, Deprest J. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 28–34.

Objetivo de la revisión sistemática Resultado de embarazo gemelar MC afectado por RCIUs de acuerdo al patrón de flujo Doppler de AU Buca et al. UOG 2017 Objetivo de la revisión sistemática Estudiar el resultado de los embarazos gemelares MC afectados por RCIUs de acuerdo al patrón de flujo Doppler de AU del gemelo pequeño.

Métodos – Selección del estudio Resultado de embarazo gemelar MC afectado por RCIUs de acuerdo al patrón de flujo Doppler de AU Buca et al. UOG 2017 Métodos – Selección del estudio Inclusión: estudios que reportan el diagnostico prenatal de RCIUs en gemelos MC de acuerdo a la clasificación de Gratacós et al. Exclusión: - Casos con STFF sobreimpuesto - Estudios que reportan solo un tipo de RCIUs - Estudios donde la información con respecto a la información del tipo de RCIUs no se puede extrapolar - Estudios que incluyen casos que reciban terapia fetal - Estudios publicados antes del 2000

Resultados – Diseño del estudio Resultado de embarazo gemelar MC afectado por RCIUs de acuerdo al patrón de flujo Doppler de AU Buca et al. UOG 2017 Resultados – Diseño del estudio 13 estudios fueron incluidos - 610 embarazo gemelares MC afectados por RCIUs: 39% – Tipo I 38.2 % - Tipo II 22.8% - Tipo III Edad gestacional media al diagnostico: Tipo I - 26.5 semanas Tipo II - 21.1 semanas Tipo III - 20.2 semanas

Resultados – Proporciones agrupadas para los resultados examinados Resultado de embarazo gemelar MC afectado por RCIUs de acuerdo al patrón de flujo Doppler de AU Buca et al. UOG 2017 Resultados – Proporciones agrupadas para los resultados examinados Mortalidad perinatal: Tipo I - 4.1% Tipo II - 16.1% Tipo III - 11.5% Muerte intrautero: Tipo I - 3.1% Tipo II - 11% Tipo III - 9.6% Perdida fetal ambos: Tipo I – 1.9% Tipo II - 7% Tipo III - 4.9%

Resultados – OR agrupadas para los resultados examinados Resultado de embarazo gemelar MC afectado por RCIUs de acuerdo al patrón de flujo Doppler de AU Buca et al. UOG 2017 Resultados – OR agrupadas para los resultados examinados Mortalidad perinatal, Muerte intrauterina, Muerte neonatal, Perdida fetal de ambos: RCIUs Tipo II >Tipo I No hay diferencia entre otras variantes.

Resultado de embarazo gemelar MC afectado por RCIUs de acuerdo al patrón de flujo Doppler de AU Buca et al. UOG 2017 Resultados – OR agrupados para los resultados examinados para pequeños y grandes fetos Mortalidad perinatal: RCIUs Tipo II – significativamente mayor en los fetos con restricción de crecimiento comparado con el gemelo grande (OR, 2.4) Tipos I y III – no hay diferencia.

Resultados - Morbilidad Resultado de embarazo gemelar MC afectado por RCIUs de acuerdo al patrón de flujo Doppler de AU Buca et al. UOG 2017 Resultados - Morbilidad Imagen cerebral postnatal anormal: Gemelos afectados por RCIUs Tipo II (OR, 4.9 ) o Tipo III (OR, 8.2) tuvieron un riesgo significativamente mayor del comparado con RCIUs Tipo I. No hay diferencia en el restringido en crecimiento comparado con el gemelo mas grande para todos los tipos de RCIUs. Hemorragia intraventricular (IVH) y Leucomalasia periventricular (PVL): Ambos fueron significativamente mayor en RCIUs Tipo II comparada con Tipo I,(OR, 10.6 y 4.4, respectivamente). No hay aumento de riesgo en IVH o PVL en Tipo II comparada con Tipo III. Admisión a UCIN: Riesgo fue mayor en RCIUs Tipo II comparado con Tipo I (OR, 18.3). No hay diferencia entre RCIUs Tipo II vrs Tipo III y Tipo I. No hay diferencia entre gemelos pequeños y grandes para todos los tipos de RCIUs.

Resultados - Morbilidad Resultado de embarazo gemelar MC afectado por RCIUs de acuerdo al patrón de flujo Doppler de AU Buca et al. UOG 2017 Resultados - Morbilidad Resultado adverso compuesto: Riesgo fue mayor en los RCIUs Tipo II (OR, 4.9) y Tipo III (OR, 5.1) comparado con el Tipo I. No hay diferencia entre los RCIUs Tipo II y Tipo III. Deterioro del estado fetal: Riesgo fue mayor en el Tipo II comparado con el Tipo I (OR, 7.2 ) y Tipo III (OR, 16.1). No hay diferencia en el riesgo en RCIUs Tipo I vrs III. Edad gestacional media al parto: Embarazos gemelares afectados por RCIU Tipo I fueron evacuados a edad gestacional significativamente posterior que aquellos con Tipo II (33.7 vs 34.3 semanas; MD, 2.8 semanas) y Tipo III (33.7 vs 30.9 semanas; MD, 2.1 semanas). No hay diferencia en edad gestacional al parto entre RCIUs Tipo II y Tipo III.

Hallazgos principales Resultado de embarazo gemelar MC afectado por RCIUs de acuerdo al patrón de flujo Doppler de AU Buca et al. UOG 2017 Hallazgos principales La RCIUs Tipo II tiene mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal, imagen cerebral postnatal anormal y admisión a UCIN comparado al Tipo I La probabilidad de resultado anormal usualmente no es significativamente diferente entre los Tipos II y III. La RCIUs Tipo III es afectado por un curso clínico impredecible. Embarazos afectados por RCIUs Tipo II y III son evacuados a una edad gestacional significativamente mas temprano que aquellos afectados por Tipo I. Embarazos afectados por Tipo II tienen mayor grado de discordancia de peso al nacer comparados con los Tipos I y III.

Resultado de embarazo gemelar MC afectado por RCIUs de acuerdo al patrón de flujo Doppler de AU Buca et al. UOG 2017 Limitaciones Numero pequeño de casos en algunos de los estudios incluidos. Diseño no aleatorizado retrospectivo en algunos de los estudios incluidos. Heterogeneidad en el manejo prenatal – datos pueden ser afectados consideradamente por los diferentes protocolos en vez de la historia natural de la condición. Periodos diferentes de seguimiento. La mayoría de los resultados observados fueron reportados por solo una proporción limitada de los estudios incluidos previniendo la estratificación del análisis de acuerdo a las diferentes edades gestacionales a la presentación de RCIUs, tipo de anormalidad de flujo de AU (ausente vs flujo reverso al final de la diástole) y los subtipos diferentes de neuromorbilidad.

Conclusiones – Implicaciones para la practica clínica Resultado de embarazo gemelar MC afectado por RCIUs de acuerdo al patrón de flujo Doppler de AU Buca et al. UOG 2017 Conclusiones – Implicaciones para la practica clínica RCIUs Tipo I: Representa aparentemente el espectro mas leve de la restricción de crecimiento en gemelos MC. El grado de distribución placentaria desigual entre los gemelos es menor que para los otros tipos de RCIUs, lo que impide una gran discrepancia en el tamaño fetal. El numero relativamente menor de anastomosis arterio-arteriales comparada con los otros tipos de RCIUs permite una relativa estabilidad hemodinámica entre los gemelos, que se refleja en la menor ocurrencia de muerte perinatal y daño cerebral postnatal En la ausencia de anormalidades en la flujometria Doppler – se hace seguimiento conservador con ultrasonidos semanales.

Conclusiones – Implicaciones para la practica clínica Resultado de embarazo gemelar MC afectado por RCIUs de acuerdo al patrón de flujo Doppler de AU Buca et al. UOG 2017 Conclusiones – Implicaciones para la practica clínica RCIUs Tipo II: Estos embarazos son afectados comúnmente por una severa discordancia en el peso fetal y anormalidades progresivas en el Doppler arterial y venoso, requiriendo evacuación a una edad gestacional temprana. Sin embargo, la latencia entre el inicio de las anomalías del flujo de la AU y el parto suele ser mas prolongada que en las gestaciones únicas y gemelares dicoriónicos. El manejo optimo prenatal debe de ser adaptado de acuerdo a la edad gestacional al momento del diagnostico, el grado de discordancia del peso fetal y la severidad de las anormalidades del flujo Doppler. El seguimiento se hace con ultrasonidos bisemanales en presencia de flujo diastólico reverso o ausente en la AU, seguido de evacuación cuando ocurren anormalidades en el Doppler venoso. (Confirmación se requiere en ensayos prospectivos) Terapia prenatal (oclusión de cordón, coagulación laser de anastomosis placentarias) puede considerarse antes de viabilidad. (Alta tasa relativa de perdida de ambos gemelos o complicaciones maternas, y es técnicamente mas difícil que cuando se realiza por STFF).

Conclusiones – Implicaciones en la practica clínica Resultado de embarazo gemelar MC afectado por RCIUs de acuerdo al patrón de flujo Doppler de AU Buca et al. UOG 2017 Conclusiones – Implicaciones en la practica clínica RCIUs Tipo III: RCIUs Tipo III se caracteriza por la presencia de flujo diastolico final ausente o reverso intermitente de la AU del gemelo pequeño, debido a la distribución vascular peculiar de la placenta del RCIUs Tipo III, que muestra anastomosis arterioarteriales significativamente mas grandes comparadas con los gemelos con RCIUs Tipo I y II no complicados. El curso clínico de los embarazos con RCIUs Tipo III esta principalmente determinado por la magnitud y dirección del intercambio sanguíneo, que puede conducir a diferentes resultados clínicos, aun en gemelos que muestran el mismo grado de discrepancia en el crecimiento. RCIUs Tipo III esta afectado por una alta tasa de perdida fetal inesperada, aun en el caso de hallazgos Doppler estables, por ende cuestionando el rol actual del ultrasonido Doppler. El manejo de la RCIUs Tipo III es arbitraria; varios factores como ser la edad gestacional al diagnostico, grado de discordancia en el crecimiento y severidad en las anomalías Doppler pueden ayudar a la planificación de decisiones, pero los padres se deben aconsejar acerca del curso clínico impredecible de estos embarazos. Terapia fetal puede ser considerada antes de viabilidad.

Resultado de embarazo gemelar MC afectado por RCIUs de acuerdo al patrón de flujo Doppler de AU Buca et al. UOG 2017 Puntos para discusión ¿Es el patrón de flujo Doppler también de valor en los gemelos MC sin RCIUs? ¿Es el patrón de flujo Doppler de la AU también de valor en gemelos MC sin discordancia? ¿Pueden los cambios tempranos en el patrón flujo Doppler de la AU predecir la ocurrencia tardía de RCIUs? ¿Pueden los gemelos MC con RCIUs Tipo III ser mejor estratificados por el flujo Doppler de AU?