Papel de los biomarcadores Artritis séptica Diagnóstico diferencial de las artritis. Utilidad y limitaciones del estudio del líquido articular. Papel de los biomarcadores Joan M. Nolla Servicio de Reumatología. Hospital Universitari de Bellvitge 1

Aproximación conceptual Introducción En virtud del microrganismo causal, las artritis infecciosas se dividen, de forma dicotómica, en dos grandes grupos: a) artritis inducidas por microorganismos piógenos (artritis sépticas) y b) artritis inducidas por microorganismos no piógenos En las artritis sépticas, necesariamente debe establecerse una diferenciación según que la infección comprometa una articulación protésica o una articulación nativa. Ambas enfermedades tienen una presentación clínica y una etiología propias y requieren aproximaciones diferentes Las artritis sépticas sobre articulación nativa en niños presentan unas características diferenciales acentuadas respecto a las que acontecen en adultos, tanto en cuanto a los microorganismos causales como al tratamiento, Aproximación conceptual

Artritis séptica en adultos Introducción Artritis séptica en adultos Experiencia HUB Semin Arthritis Rheum 2015; 45: 94 – 102 3

Artritis séptica en adultos Introducción Artritis séptica en adultos Colaboración multidisciplinar (COT, INF, REU) Coakley G et al. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 1039–41 Mathews CJ et al. Lancet 2010; 375: 846 - 55

Artritis séptica en adultos Introducción Artritis séptica en adultos Colaboración multidisciplinar (COT, INF, REU) Coakley G et al. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 1039–41 Mathews CJ et al. Lancet 2010; 375: 846 - 55

Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica Aproximación general DIAGNÓSTICO de PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO de CERTEZA El retraso en el diagnóstico y en el tratamiento de una artritis séptica puede comportar unos resultados catastróficos, tanto en términos de destrucción articular como de muerte. El clínico debe abordar a todo paciente que consulta por artritis con la clara intención de descartar una etiología séptica del proceso. . 6 6

Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica Aproximación general Diagnóstico de sospecha Diagnóstico diferencial Monoartritis Anamnesis Fiebre Exploración Eritema Pruebas Factores de riesgo

Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica Aproximación general Diagnóstico de sospecha Diagnóstico diferencial Monoartritis Anamnesis Fiebre Exploración Eritema Pruebas Factores de riesgo

Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica Aproximación general Monoartritis 85%-98% Semin Arthritis Rheum 2015; 45: 94 – 102

Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica Aproximación general Monoartritis Articulaciones periféricas Articulaciones axiales Rodilla, hombro, cadera. Sacroilíaca, esternoclavicular, interapofisaria.

Articulaciones axiales Artritis de interapofisaria Semin Arthritis Rheum 2006; 35: 272 – 283

Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica Aproximación general Monoartritis Articulaciones periféricas Articulaciones axiales 75% 25% Semin Arthritis Rheum 2015; 45: 94 – 102

Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica Aproximación general Fiebre 70% Semin Arthritis Rheum 2015; 45: 94 – 102

Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica Aproximación general Eritema Únicamente las artritis microcristalinas y las artritis sépticas cursan con eritema. Las artritis microcristalinas son más prevalentes que las artritis sépticas 40%-50% Es preciso diferenciar las artritis de las bursitis y de las celulitis.

Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica Aproximación general Factores de riesgo 70 - 80% Mathews CJ et al. Lancet 2010; 375: 846 - 55 Semin Arthritis Rheum 2015; 45: 94 – 102

Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica Aproximación general Factores de riesgo 70 - 80% Mathews CJ et al. Lancet 2010; 375: 846 - 55 La presencia de artrosis no descarta la posibilidad de artritis séptica. La artritis reumatoide es un factor relevante de artritis séptica. Semin Arthritis Rheum 2015; 45: 94 – 102

Factores de riesgo Artritis reumatoide Entre un 0,5% y un 3% de los pacientes con artritis reumatoide presentan una artritis séptica. Los factores favorecedores son las efracciones cutáneas, el daño estructural y el tratamiento inmunosupresor. El perfil del paciente con artritis reumatoide y artritis séptica está cambiando. Tradicionalmente esta complicación se ha observado en pacientes con grandes deformidades sometidos a terapéutica glucocorticoidea. En la actualidad, en paralelo a los cambios operados en el control de la artritis reumatoide, se observa esencialmente en pacientes con poco daño estructural que reciben tratamiento con fármacos biológicos. Ann Rheum Dis 1992; 51: 402 – 3 Semin Arthritis Rheum 2000; 30: 121 – 26 Semin Arthritis Rheum 2015; 45: 94 – 102

Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica Diagnóstico diferencial Monoartritis Becker et al. Am Fam Physician 2016; 94: 810 - 16

Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica Diagnóstico diferencial Monoartritis Becker et al. Am Fam Physician 2016; 94: 810 - 16

Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica Diagnóstico diferencial Monoartritis Articulaciones periféricas Articulaciones axiales Artritis microcristalinas Espondiloartritis Gota EA Condrocalcinosis APs

Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica Diagnóstico diferencial Monoartritis Articulaciones periféricas Articulaciones axiales Artritis microcristalinas Espondiloartritis Gota EA Condrocalcinosis APs

Artritis microcristalinas La gota es la enfermedad inflamatoria articular más frecuente en varones adultos y en mujeres postmenopáusicas. La condrocalcinosis es una entidad frecuente a partir de los 50 años y supone una causa habitual de artritis. El diagnóstico se establece a partir de la demostración de cristales en el líquido sinovial. La coexistencia de una artritis microcristalina y una artritis séptica constituye una circunstancia muy infrecuente. Alperi López M et al. Manuel SER de enfermedades reumáticas. Elsevier, 2014

Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica Diagnóstico diferencial Anamnesis Exploración física Pruebas complementarias (I) Pruebas complementarias (II) LIQUIDO SINOVIAL Otras pruebas Hemocultivos Imagen Biomarcadores

I II III IV Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica Diagnóstico diferencial Análisis macroscópico LIQUIDO SINOVIAL I II III IV

I II II III Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica Diagnóstico diferencial Análisis microscópico Recuento celular LIQUIDO SINOVIAL I Leucocitos < 2.000 / mm3 No séptico II Leucocitos > 2.000 / mm3 - < 50.000/mm3 No séptico II Leucocitos > 50.000 / mm3 - < 100.000/mm3 No séptico vs séptico Leucocitos > 100.000/mm3 III Séptico

I II II III Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica Diagnóstico diferencial Análisis microscópico Recuento celular LIQUIDO SINOVIAL I Leucocitos < 2.000 / mm3 No séptico II Leucocitos > 2.000 / mm3 - < 50.000/mm3 No séptico II Leucocitos > 50.000 / mm3 - < 100.000/mm3 No séptico vs séptico Leucocitos > 100.000/mm3 III Séptico

Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica LIQUIDO SINOVIAL Procesamiento II III Cristales Tinción de Gram Cultivo Monourato sódico Pirofosfato cálcico

Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica Diagnóstico diferencial Hemocultivos Alta rentabilidad diagnóstica. Esenciales en la confirmación de la etiología séptica en los pacientes con compromiso de las articulaciones axiales. Imagen Realización obligatoria de estudio radiográfico para establecer el estado basal del paciente. Tener en cuenta el concepto de “latencia radiológica” Subordinar el juicio clínico a la evidencia radiológica ( artrosis ) La ecografía resulta útil para confirmar la existencia de artritis en articulaciones profundas y para guiar en ellas la práctica de una artrocentesis. Nolla JM, Ariza J. Artritis infecciosas. Farreras-Rozman, Elsevier, 2016

Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica Diagnóstico diferencial Biomarcadores VSG-PCR Aceptable sensibilidad pero baja especificidad ( VSG > 30 mm/h, SEN 95%, ESP 29%) Valores más altos en artritis sépticas que en artritis microcristalinas (pero con gran variabilidad individual) Muy útiles en el seguimiento del proceso terapéutico pero con escaso valor en el diagnóstico diferencial Leucocitosis Aceptable sensibilidad pero baja especificidad ( > 10 x 109 / L, SEN 90%, ESP 36%) Lactato (liquido sinovial) Adecuado balance entre sensibilidad y especificidad (> 10 mmol/L, SEN 85%, ESP 100%) No implantación en práctica asistencial Carpenter R et al. Acad Emerg Med 2011; 18: 781 – 96.

Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica Diagnóstico diferencial Biomarcadores Procalcitonina Am J Emerg Med 2017; 35: 1165 – 71. La procalcitonina presenta un mayor valor diagnóstico que la PCR en la distinción entre artritis séptica y no séptica. El diagnóstico de artritis séptica no puede basarse únicamente en los valores de la procalcitonina. La procalcitonina puede resultar útil en el diagnóstico de la artritis séptica en combinación con otros factores

Muchas gracias jmnolla@ub.edu