Peritonitis, ¿ hay novedades? Dr. Jesús Montenegro

La peritonitis como fracaso de la técnica en sus comienzos Diálisis Peritoneal  Peritonitis Ambulatoria Editorial anónima, Lancet, 1982, 1: 1104-1105

Importancia de Peritonitis z Morbi - mortalidad z Hospitalización z Caida de la UF z Pérdidas proteicas z Fallo de la técnica z Paso a Hemodiálisis

Hospitalización por Peritonitis

Peritonitis y fallo de la UF z Microorganismos , Andreoli , Ped Neph , 1993 z Duración , Selgas , AJKD 1994 z Severidad ; Davis , NDT,1996 z Recidivas ; Hendrix , PDI, 1997 z Poco influyente ; Krediet , KInt 1999

Causas de fallo de la técnica dialítica Fallo UF % Peritonitis % Acceso Otras Maiorca PDI,1991 22 48 11 23 Lupo Amr J Kidn Dis, 1994 17 29 9 Kawaguchi Kidn Int, 1997 24 14 3 59 Davis Kidn Int 1998 27 54 2

Doble bolsa ANDY, sistema en Y, sin desconexión Sistema en Y Evolución de los sistemas de DP Doble bolsa ANDY, sistema en Y, sin desconexión Sistema en Y Sistema estándar

Enfermos libres de Peritonitis a los 12 meses (%) Técnica Churchill Fellini USRDS n-pacientes 124 791 2200 Standard 27 38 38 46 66 56 Sistema en Y Odds ratio 0,46 0,32 0,46 Port , Kidney International ,1992,42:967-974

Descenso de peritonitis con sistemas de doble bolsa Montenegro J. Currents conceps in Peritoneal Dialysis, Excerpta Medica, 1992; 205-208 Laura Kiernan. JASN, 1994;5:1835-1838 Francisco Monteón. Kidney Int, 1998;54:2123-2128 Philip Kam Tao Li. AJKD, 1999;33:535-540 Daly CD. Nephrol Dial Transplant, 2001;16: 341-347

Prevención antibiótica de Peritonitis postinserción de catéter peritoneal Infecciones y antibióticos: Vancomicina: 1% Cefazolina: 7% No antibióticos:12% Gadallah MF. Am J Kid Dis, 2000; 36 (5) : 1014-1019 Infecciones y antibióticos: Vancomicina 1 g IV + Gentamicina 1,5mg/ Kg: Infecciones 0,5% Hospital de Galdakao

Mecanismos patogénicos Contaminación por contacto Introducción pericatéter Por acantonamiento en catéter Paso a través de pared intestinal Llegada desde foco distante Por exploraciones abdominales

Descenso de peritonitis por mejoría de la conectología

Descenso de las infecciones de orificio

Infección del túnel

Infección del túnel subcutáneo

Diverticulosis

Líquido peritoneal de perforación intestinal

Mal de Pott

Defensas peritoneales 1. Células: Leucocitos Mesoteliales Fibroblastos 2. Factores inflamatorios: Citokinas Leukotrienes Quimiotácticos

Recuento y fómula del l. peritoneal residente 15-50 mL de l. peritoneal 600.000 células/ mL: 90% monocitos 5-10% linfocitos <5% neutrófilos < 1% mesoteliales

Recuento y fórmula de líquido peritoneal Infectado: >2000 mL >100 células, mm3 >50% neutrófilos <10% linfocitos <20% monocitos <1% mesoteliales Diluido:  2000 mL < 60 células, mm3 90% monocitos <10% linfocitos <5 neutrófilos <1% mesoteliales

Solución biocompatible, doble cámara sin PVC

Peritonitis y solución de Bicarbonato Pacientes: 45 Meses de Tratamiento: - Total: 669 - Rango: 3-33 - Media 15 N de Peritonitis: 13 (11 pacientes) Pacientes libres de Peritonitis: 75 % Indice:1 episodio/51 m/paciente

Diagnóstico clínico z Interrogatorio z Maniobras intempestivas z Explorar orificio z Hábito intestinal z Descartar patología abdominal z Observar bolsa z Recuento y fórmula z Cultivo

Diagnóstico por color de la bolsa drenada

Microorganismos

Problemas con la Icodextrina • Dermatitis alérgica • Epidermolisis • Peritonitis estériles • Lesiones de la membrana peritoneal • ¿Toxicidad de la maltosa a largo plazo?

Tratamiento antibiótico óptimo Amplio espectro No alteración de flora No efectos colaterales No provocar resistencias Fácil administración Buen perfil farmacocinético Buena farmacodinamia Barato

Tratamiento peritonitis Empírico z Medidas coadyuvantes z Específico z

Peritonitis: Tratamiento empírico Vancomicina IP z Aminoglicósido ó z Ceftazidima z

Tratamiento antibiótico empírico Protocolo de la ISPD Plétora de protocolos Debate y controversias

Peritonitis: protocolos empíricos Expertos: Cefazolina 15mg/kg ó Cefalotina 500mg/L  Gentamicina 0,6mg/ kg/ día (Si diuresis< a 500 ml) y si diuresis >500mL /d  25 % Otros protocolos

Controversia uso de vancomicina Expertos, PDI, 1993;13:14-28 Vancomicina 2 g IP / 7 d Expertos, PDI, 1996; 16:557-573 Stop Vancomicina; uso de cefalosporinas de 1ª generación Expertos , PDI, 2000: Vancomicina en situaciones y sensibilidad de cada centro

Sensibilidad antibiótica a Gram + Peritonitis en H. de Galdakao Bacterias n Vancomicina Cefalotina Cefazolin Ciproflox S. Coagulasa 10 100 25 80 66 S. Epidermidis 9 65 75 S. Aureus 5 Streptococcu s 7 100 ? 50 75 Enterococcus 2

Sensibilidad antibiótica: Gram - Peritonitis en H Sensibilidad antibiótica: Gram - Peritonitis en H. de Galdakao durante 1999 Bacterias n Ceftazidima Amikacina Ciprofloxacina Cefuroxima E. Coli 4 100 Proteus 3 50 Klebsiella 2 Acinetobacter Neisseria

Controversia: Vancomicina z Eficaz z Segura z Conveniente z Coste

Eficacia de Vancomicina en G +no MRS

Medidas complementarias z Lavados peritoneales z Heparina z Descanso peritoneal

Peritonitis: tratamiento específico z Gram positivos z Gram negativos z Cultivo negativo z Polimicrobiana z Recurrentes z Refractarias z Tuberculosa z Fúngica

Prevención de las infecciones en DP Implantación del catéter Cuidados diarios del orificio Portadores nasales del SA Profilaxis antibiótica Puertas de entrada Conectología

Importancia de la prevención 20% de peritonitis 20% de pérdidas de catéter 25% abandono de la DP 5% de mortalidad Fallo de la UF

Implantación del catéter Antibioterapia profiláctica Preparación higiénica Colocación del catéter Inmovilización del catéter

Infección acantonada en dacron interno y externo

Prevención Adiestramiento Enseñanza de la técnica Disciplina Nuevas conectologías

Cuidados diarios del orificio Limpieza diaria con agua y jabón Secado Antisépticos

Portadores nasales del SA Septrim, ofloxacin, furacin Rifampicina Mupirocina pomada Ciprofloxacino ótico

Profilaxis antibiótica Extracciones dentarias Colonoscopias Polipectomías Biopsias endometriales

Hemos dado un salto cualitativo en la prevención y tratamiento