UOG Journal Club: Enero 2018 Tratamiento con misoprostol vs manejo expectante en mujeres con embarazo temprano no-viable y sangrado vaginal: un ensayo controlado aleatorizado pragmático. Fernlund, L. Jokubkiene, P. Sladkevicius and L. Valentin Volumen 51, Numero 1, paginas 24–32 Slides del Journal Club preparadas por Dr Fiona Brownfoot (UOG Editor para Practicantes) Traducido por Dr Ruben D. Fernandez Jr

Tratamiento con misoprostol vs manejo expectante en mujeres con embarazo temprano no-viable y sangrado vaginal: un ensayo controlado aleatorizando pragmático Fernlund et al., UOG 2018 Introducción Las perdidas en primer trimestre son comunes, ocurriendo en cerca de uno de cada cinco embarazos. Manejo expectante o medico evita los pequeños riesgos asociados con anestesia y cirugía. La droga mas comúnmente usada para el manejo medico del aborto es el misoprostol, un análogo de prostaglandina E1 sintética. La tasa de éxito del manejo medico o expectante para el tratamiento de aborto incompleto se ha reportado ser comparable; sin embargo, esto se ha basado en seguimiento corto post-tratamiento. 2

Tratamiento con misoprostol vs manejo expectante en mujeres con embarazo temprano no-viable y sangrado vaginal: un ensayo controlado aleatorizando pragmático Fernlund et al., UOG 2018 Objetivo del estudio Comparar el efecto del manejo expectante con misoprostol vaginal en el tratamiento de embarazo no-viable temprano con sangrado vaginal con respecto a evacuación uterina completa en 10 días. 3

Diseño de estudio Lugar Participantes Ensayo controlado aleatorizado Tratamiento con misoprostol vs manejo expectante en mujeres con embarazo temprano no-viable y sangrado vaginal: un ensayo controlado aleatorizando pragmático Fernlund et al., UOG 2018 Diseño de estudio Ensayo controlado aleatorizado Lugar Ensayo en único centro, Hospital Universitario de Skane, Malmo, Suecia (Septiembre 2008 – Diciembre 2015) Participantes Incluidas: Mujeres que presentan aborto, definido utilizando los siguientes criterios ultrasonográficos: Antes de Abril 2014: saco gestacional intrauterino >16 mm sin ninguno polo embriónico o saco gestacional con un embrión con longitud cráneo-caudal (LCC) ≥5mm sin pulsación cardiaca. Después de Abril 2014: saco gestacional intrauterino ≥25 mm sin ningún polo embriónico o embrión con LCC ≥7mm sin pulsaciones cardiacas. O saco gestacional con o sin embrión sin crecimiento interno después de 7 días. Hemoglobina > 80g/L, sin contraindicaciones para el tratamiento con misoprostol. Excluidas: LCC > 33 mm

Métodos Métodos de examen Tratamiento con misoprostol vs manejo expectante en mujeres con embarazo temprano no-viable y sangrado vaginal: un ensayo controlado aleatorizando pragmático Fernlund et al., UOG 2018 Métodos Métodos de examen Diseño de etiqueta abierta con participantes con embarazo no-viable con sangrado vaginal aleatorizando a misoprostol vaginal o manejo expectante. Dosis de misoprostol vaginal fue 800 μg una sola vez. Visitas de seguimiento: Dia 10, 17, 24 y 31 después de aleatorización Ultrasonido transvaginal y Hb se realizaron en cada visita de seguimiento. Aborto completo se definió como: ausencia de saco gestacional en la cavidad uterina y el diámetro anteroposterior máximo de los contenidos intracavitarios < 15 mm medido por ultrasonido transvaginal en la vista medio-sagital.

Métodos Resultado Resultado primario Resultado secundario Tratamiento con misoprostol vs manejo expectante en mujeres con embarazo temprano no-viable y sangrado vaginal: un ensayo controlado aleatorizando pragmático Fernlund et al., UOG 2018 Métodos Resultado Resultado primario El numero de pacientes con aborto complete sin necesidad de dilatación y curetaje (legrado) (D&E) dentro de los 10 días de aleatorización. Resultado secundario Numero de participantes con aborto completo sin D&E dentro de 17,24 y 31 días después de aleatorización Numero de participantes con complicaciones desde la aleatorización hasta 4 semanas después que la cavidad uterina se determina como limpia (con y sin D&E). Incompleto persistente 31 días después de aleatorización. Dolor, uso de analgésicos, duración del sangrado vaginal, efectos adversos incluyendo nausea, diarrea, vómitos, cefalea y mareos) hasta el día 31.

Resultados Diagrama de flujo resumiendo el manejo de participantes Tratamiento con misoprostol vs manejo expectante en mujeres con embarazo temprano no-viable y sangrado vaginal: un ensayo controlado aleatorizando pragmático Fernlund et al., UOG 2018 Resultados Diagrama de flujo resumiendo el manejo de participantes 189 aleatorizadas 94 a misoprostol 95 a manejo expectante (5 después retiraron consentimiento o no reunieron los criterios de inclusión). Dos grupos Grupo misoprostol Todas las mujeres aleatorizadas participaron, un total de 94 Grupo expectante 5 mujeres retiraron consentimiento o no fueron elegibles Por ende, 90 participantes fueron incluidas en este grupo *** The baseline characteristics table is now in the supp file which I don’t have access to.

Características basales Tratamiento con misoprostol vs manejo expectante en mujeres con embarazo temprano no-viable y sangrado vaginal: un ensayo controlado aleatorizando pragmático Fernlund et al., UOG 2018 Resultados Características basales *** The baseline characteristics table is now in the supp file which I don’t have access to. Nuliparidad, LCC mayor y niveles de hCG bajos fueron presentes en el grupo de misoprostol.

Tratamiento con Misoprostol (n=94) Manejo expectante (n=90) Tratamiento con misoprostol vs manejo expectante en mujeres con embarazo temprano no-viable y sangrado vaginal: un ensayo controlado aleatorizando pragmático Fernlund et al., UOG 2018 Resultados Resultado primario   Tratamiento con Misoprostol (n=94) Manejo expectante (n=90) Diferencia (95% CI) Aborto completo ≤ 10 días ≤ 31 días    66% 86.2% 43.3% 61.1% 22.6 (7.5 to 36.5) 25.1 (11.6 to 37.5)

Resultados secundarios Tratamiento con misoprostol (n=94) Tratamiento con misoprostol vs manejo expectante en mujeres con embarazo temprano no-viable y sangrado vaginal: un ensayo controlado aleatorizando pragmático Fernlund et al., UOG 2018 Resultados secundarios   Tratamiento con misoprostol (n=94) Manejo expectante (n=90) Diferencia (95% CI) Numero total de pacientes con D&E Pacientes que se realizo D&E de emergencia Pacientes que pidieron realizarse D&E D&E por manejo fallido 10.6% 2.1% 3.2% 5.3% 34.4% 4.4% 16.7% 13.3% -23.8 (-35.8 to -11.1) -2.3% (-9.7 to 4.5%) 13.5% (4.1 to 23.4%) 8.0% (-1.4 to 17.8) Visitas no agendadas 28.7% 55.6% -26.8 (-40.3 to -11.8) Sangrado vaginal, numero de dias 12.7±6.6 15.0±8.2 -2.3 (-4.6 to -0.6) Pacientes con dolor 100% 92.2% 7.8 (1.0 to 16.8) Pacientes que se les dio analgésicos vía oral 93.4% 76.6% 16.8 (5.2 to 28.7) 10

Discusión Hallazgos Limitaciones del estudio Tratamiento con misoprostol vs manejo expectante en mujeres con embarazo temprano no-viable y sangrado vaginal: un ensayo controlado aleatorizando pragmático Fernlund et al., UOG 2018 Discusión Hallazgos El tratamiento con misoprostol es mas efectivo que el manejo expectante en la evacuación del útero para embarazo no viable y sangrado vaginal. Mas pacientes en el grupo de manejo expectante tuvieron un D&E y fueron vistas fuera del protocolo de visitas. Mas pacientes tratadas con misoprostol experimentaron dolor y tomaron analgésicos. Limitaciones del estudio Este estudio solo evaluó pacientes con sangrado vaginal por ende estos resultados no se pueden generalizar a pacientes con aborto diferido o huevo anembrionado. Este ensayo no fue cegado. 11

Discusión Conclusiones Implicaciones para la practica Tratamiento con misoprostol vs manejo expectante en mujeres con embarazo temprano no-viable y sangrado vaginal: un ensayo controlado aleatorizando pragmático Fernlund et al., UOG 2018 Discusión Implicaciones para la practica El tratamiento con misoprostol para aborto incompleto es mas eficaz que el manejo expectante, pero mas mujeres reportan dolor. El tratamiento con misoprostol resultó en menos D&E y evaluaciones de emergencia. Conclusiones El misoprostol es mas eficaz que el manejo expectante en el tratamiento de aborto incompleto

Perspectivas futuras Puntos de discusión Tratamiento con misoprostol vs manejo expectante en mujeres con embarazo temprano no-viable y sangrado vaginal: un ensayo controlado aleatorizando pragmático Fernlund et al., UOG 2018 Perspectivas futuras La comprensión de las tasas de éxito del misoprostol comparada con el manejo expectante en pacientes con aborto incompleto es necesaria para poder aconsejar a los pacientes apropiadamente Puntos de discusión Seria interesante evaluar los aspectos clínicos asociados con el éxito de manejo expectante o medico para que la atención sea individualizada. La definición de aborto completo pueda necesitar revisión con la apariencia ultrasonográfica mas que el diámetro anteroposterior sea incluido o una definición clínica. 13