INVAGINACIÓN INTESTINAL EN ADULTOS. APORTACIÓN DEL TC Y ECOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN El 5% de invaginaciones intestinales ocurren en adulto. Supone el1% de las obstrucciones intestinales. En el 70-90% de los casos existe una causa demostrable. El uso rutinario del TC para el estudio del abdomen hace que haya aumentado el diagnóstico de invaginaciones transitorias sin causa subyacente . 2

FISIOPATOLOGÍA INVAGINACIÓN es la introducción de un asa intestinal con su mesenterio en la luz de una porción de intestino contigua, como consecuencia del peristaltismo. Mecanismo precipitante de invaginación no es conocido. Se ha atribuido a contracciones arrítmicas. Lesiones polipoideas intraluminales son predisponentes.

CLASIFICACIÓN Localización: ileo-ileales, ileo-cólicas, ileo-cecales, colo-cólicas. Causa: Benigna, maligna o idiopática. LOCALIZACIÓN CAUSA Intestino delgado Intestino grueso Benigna Lipoma, pólipo adenomatoso, divertículo de Meckel Lipoma, pólipo adenomatoso Maligna Metástasis, linfoma, adenocarcinoma Adenocarcinoma, linfoma, metástasis Idiopática Adherencias posquirúrgicas, trastornos de motilidad

CLASIFICACIÓN Localización: ileo-ileales, ileo-cólicas, ileo-cecales, colo-cólicas. Causa: Benigna, maligna o idiopática. En adulto: sin o con lesión en cabeza de invaginación. HALLAZGOS CLÍNICOS Sin cabeza de invaginación Con cabeza de invaginación Duración Transitoria Persistente/recurrente Prevalencia Rara Obstrucción intestinal Poco frecuente Frecuente Tratamiento Innecesario Quirúrgico

MANIFESTACIONES SIN CABEZA DE INVAGINACIÓN Hallazgo incidental Dolor abdominal vago, no obstrucción. CT: Imagen en diana o en forma de salchicha.

MANIFESTACIONES SIN CABEZA DE INVAGINACIÓN Fig 2. Mismo paciente. En ecografía, imagen “ en diana” que corresponde a una proyección transversal de una invaginación ileo-ileal . En el interior se identifica grasa mesentérica (hiperecogénica). Fig 1. Varón de 32 años con dolor recurrente en vacío derecho. En ecografía, imagen con forma de “salchicha” que corresponde a una proyección longitudinal de una invaginación ileo-ileal .

MANIFESTACIONES SIN CABEZA DE INVAGINACIÓN Fig 3 y 4. Mujer de 19 años con anorexia nerviosa que acude a urgencias con un cuadro suboclusivo. En flanco izquierdo se visualiza en plano longitudinal y transversal la imagen de “asa dentro de asa” con vasos y grasa mesentérica característica de invaginación, en este caso yeyuno-ileal. En el acto quirúrgico tuvieron que resecar un segmento de 25 cm de intestino delgado.

MANIFESTACIONES CON CABEZA DE INVAGINACIÓN Hallazgos clínicos atípicos. Antecedentes: dolor abdominal “calambre”, nauseas, vómitos, suboclusión. Estreñimiento, pérdida de peso, melenas, masa palpable. Presencia de lesión en cabeza de invaginación, tipo de lesión desencadenante, edema de pared y grasa mesentérica afectan al aspecto de invaginación.

MANIFESTACIONES CON CABEZA DE INVAGINACIÓN Fig 5. Varón de 40 años diagnosticado de Sdr. Peutz Jeghers. En imagen de TC axial visualizamos invaginación en vacío derecho provocada por pólipo hamartomatoso (flecha). El edema de pared intestinal dificulta la identificación de masa subyacente.

MANIFESTACIONES CON CABEZA DE INVAGINACIÓN Imagen en diana anómala. Diámetro transversal mayor que intestino normal. Posible asociación con obstrucción. Difícil identificación masa desencadenante.

MANIFESTACIONES “LEAD POINT” Fig 6 y 7. Imagen longitudinal y transversal de una invaginación colo-cólica provocada por una neoplasia maligna en una paciente de 87 años.

MANIFESTACIONES “LEAD POINT” Fig 8 y 9. Varón de 75 años con dolor abdominal y estreñimiento. Imagen en longitudinal y transversal donde identificamos una imagen en diana anómala. La presencia de la masa y edema hace que la clásica imagen con tres capas y el resto de detalles anatómicos se pierdan.

INVAGINACIÓN INTESTINO DELGADO Más frecuente idiopático. Si no está producida por una lesión, el segmento es más pequeño. Causa conocida: lesión benigna>mts

INVAGINACIÓN INTESTINO DELGADO PÓLIPO ADENOMATOSO Fig 11. Imagen transversal de una paciente de 51 años con invaginación ileo-ileal por pólipo adenomatoso, que se muestra algo más hiperdenso que el resto de pared intestinal.

INVAGINACIÓN COLO-CÓLICA ADENOCARCINOMA Neoplasia + frecuente asociada a invaginación c-c. Fig 12. Mujer de 78 años con dolor abdominal y anemia microcítica. Imagen en plano transversal a nivel del flanco derecho en el que se observa una imagen de asa en asa, patognomónica de invaginación intestinal (en este caso colo-cólica) y un adenocarcinoma como cabeza de invaginación.

INVAGINACIÓN COLO-CÓLICA PÓLIPOS Fig 13 y 14. Reconstrucciones en plano coronal en las que se aprecia una imagen de asa en asa con aspecto en seudoriñón (fig 14), con imagen de densidad grasa que representa el mesenterio del asa incluido en la invaginación, y una masa isodensa con mucosa como cabeza de la invaginación que corresponde a un pólipo de gran tamaño.

INVAGINACIÓN COLO-CÓLICA PÓLIPOS Fig 15 y 16. Mismo paciente que anterior. Imágenes de colonoscopia convencional. Gran pólipo adenovelloso que impedía el paso del endoscopio y que provocaba la invaginación.

CONCLUSIONES La TC y la ecografía abdominal pueden ser muy útiles para distinguir una invaginación con causa desencadenante y una sin causa desencadenante. En ocasiones permiten diferenciar una pared edematosa de masa. Estas pruebas de imagen tienen el potencial para reducir la prevalencia de cirugía innecesaria. Se ha producido un incremento en detección de invaginaciones sin causa subyacente por uso rutinario de TC.

BIBLIOGRAFÍA Kim YH, Blake MA, FFR (RCSI), FRCR, et all. Adult Intestinal intussusception: CT Appearances and identification of a causative lead point. Radiographics 2006; 26:733–744 Sandrasegaran K, Kopecky KK, Rajesh A, Lappas, J. Proximal small bowel intussusception in adults: CT appearance and clinical significance. Abdom Imaging 2004;29:653–657. Zissin R, Gayer G, Konen O, Shapiro-Feinberg, M. Transient colocolic intussusception. Clin Imaging 2000;24:8–9. Azar T, Berger DL. Adult intussusception. Ann Surg 1997;226:134–138. Agha FP. Intussusception in adults. AJR 1986;146:527–531.