DIAGNÓSTICO EN URGENCIAS DEL SÍNDROME AÓRTICO AGUDO A. Gallardo Juan, M.J. Guillém Llácer, A. Gregorio Hernández, I. Elía Martínez , V. Martínez Sanjuán, J. Celma Marín.

INTRODUCCIÓN Síndrome aórtico agudo (SAA): Conjunto de anomalías aórticas que por su gravedad constituyen una emergencia médica. Se presenta con un cuadro clínico dominado por dolor y riesgo elevado de muerte. 1. DISECCIÓN AÓRTICA 2. HEMATOMA INTRAMURAL 3. ÚLCERA ATEROSCLERÓTICA PENETRANTE © © ©

S.A.A. ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA EN PACIENTE CON FACTORES DE RIESGO Anomalías congénitas ó adquiridas de la pared aórtica: Válvula aórtica bicúspide, Coartación aorta, Enfermedades del tejido conectivo, Enfermedad de Ehler-Danlos, Disección aórtica familiar, Síndrome de Marfan Vasculitis: Enfermedad de Behçet, Arteritis de células gigantes, Aortitis sifilítica, Arteritis de Takayasu Condiciones adquiridas multifactoriales: Arterioesclerosis, Diabetes, Dislipemia, Hipertensión arterial, Afectaciones renales Factores yatrogénicos: Instrumentación endovascular, Cirugía valvular o aórtica Factores de riesgo modificables: Consumo de cocaína u otras drogas ilícitas, Tabaquismo S.A.A. ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA EN PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO E Hª DE HTA Anamnesis, exploración clínica y pruebas complementarias: EKG, analítica, Rx tórax para descartar sdre coronario agudo, embolismo pulmonar y otras causas de dolor torácico Obtener acceso i.v ( catéter 18G en antebrazo) Realizar TC multidetector con contraste del tórax, incluyendo abdomen y pelvis si hay síntomas de lesión visceral o trombóticos. Úlcera ateroesclerótica penetrante Aneurisma torácico inestable Disección aórtica aguda tipo A ó Hematoma intramural Disección aórtica aguda tipo B ó Hematoma intramural TTO MÉDICO AGRESIVO CONSULTA CIRUGÍA

S.A.A. ESTUDIO IMAGEN VENTAJAS INCONVENIENTES TÉCNICA DE ELECCIÓN TC MULTIDETECTOR Alta especificidad y sensibilidad Puede diagnosticar la mayoría de las causas de SAA Exploración rápida Altas dosis de radiación ionizante y contraste RX TÓRAX Exploración muy rápida Muy útil para excluir causas no aórticas Baja a moderada especificidad para SAA Baja sensibilidad para patología aórtica ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA Muy específica y sensible para disección de aorta torácica ascendente y aneurisma Requiere personal experto para realizarla e interpretarla A veces no disponible en el servicio de urgencias ANGIOGRAFÍA Alta especificidad y sensibilidad para disección y aneurisma de aorta Invasiva Requiere contraste No diagnostica hematoma intramural RM Puede ser precisa sin usar contraste No disponible en urgencias Tiempo prolongado de exploración y poca capacidad de manejo de pacientes inestables durante la exploración TÉCNICA DE ELECCIÓN

S.A.A. ASPECTOS TÉCNICOS DE LA TC Realizar estudio de toda la aorta ( desde porción mediastínica de los troncos supraaórticos hasta el final de las iliacas primitivas. Espesor de corte < 5mm y utilizar flujos altos de contraste (3-5ml/seg). Retrasar el estudio 30 segundos tras la inyección ó tenerlo sincronizado por ordenador Realizar adquisición previa sin contraste para buscar hematoma intraparietal Causas de error diagnóstico: Artefactos lineales por movimiento cardiaco o pulsaciones vasculares, pueden simular colgajos de la íntima Si disección el colgajo de la íntima se perfila por el medio de contraste, que rellena los conductos verdadero y falso LUZ VERDADERA LUZ FALSA Más pequeña Más grande Forma redondeada Forma de cuarto creciente Parte interna del cayado y descendente Parte externa del cayado y ascendente Flujo más rápido Flujo más lento Interior homogéneo Imágenes en tela de araña (bandas de tejido en la luz) No signo del pico Signo pico (ángulo agudo “flap”-pared externa) Calcificación de la pared externa Sin calcio en pared externa Trombos poco frecuentes Frecuentes trombos Calcio excéntrico en “flap” de su lado Calcio excéntrico en “flap” del otro lado

DISECCIÓN AÓRTICA TIPOS DE DISECCIÓN AÓRTICA Consiste en un desgarro de la capa íntima, que se separa de la capa media permitiendo la entrada del flujo sanguíneo entre ambas. Esta escisión provoca un doble canal aórtico con una luz verdadera y otra falsa, donde el flujo es más lento y turbulento TIPOS DE DISECCIÓN AÓRTICA © Angio TC. Plano axial. La luz falsa (flecha blanca) presenta mayor tamaño y menor densidad que la luz verdadera. TC sin cte. Plano axial. Disección aorta

DISECCIÓN AÓRTICA © © DISECCIÓN AÓRTICA TIPO A TC corte axial con contraste y reconstrucción Sagital MIP Signo de la telaraña en corte axial DISECCIÓN AÓRTICA TIPO B TC corte axial con contraste y reconstrucción sagital MIP “Flap” de la íntima en las dos proyecciones

HEMATOMA INTRAMURAL El hematoma intramural se origina por hemorragia espontánea de la vasa vasorum en la capa media sin ruptura de la íntima TC sin contraste. Plano axial. La flecha blanca señala el hematoma mural hiperdenso con desplazamiento medial de calcificación Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray Society El diagrama muestra cómo se forma un hematoma © TC sin contraste. Plano coronal. La flecha negra señala el hematoma mural hiperdenso en forma espontánea con respecto a la luz aórtica con desplazamiento medial de calcificación (flecha blanca). ©

ULCERA ATEROESCLERÓTICA PENETRANTE Es definida como una lesión de origen ateroesclerótico que se caracteriza por erosión de la capa íntima con extensión del flujo hacia la media en un sector bien localizado de la aorta TC axial sin y con contraste Hematoma intramural en aorta torácica (sin contraste) y úlcera penetrrante (con Contraste) TC axial con contraste Úlcera penetrante en aorta abdominal

CONCLUSIONES La tomografía computerizada permite realizar el diagnóstico y caracterizar estas lesiones de forma precoz, lo que orienta la actitud terapeútica a seguir, mejorando el pronóstico a largo plazo. Considerando su elevada precisión diagnóstica, y teniendo en cuenta que es un método sumamente rápido y no invasivo, la angio-TC multicorte constituye, en la actualidad, la metodología de elección en la evaluación de los síndromes aórticos agudos. Las reconstrucciones en 3 dimensiones con alta resolución espacial ofrecen a los cirujanos una información de gran utilidad para planear la estrategia quirúrgica adecuada a cada caso.

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