“SONIDOS PULMONARES NORMALES Y PATOLÓGICOS” Casos clínicos Sonidos cedidos por Medical Simulator (www.medical-simulator.com)

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AUSCULTACIÓN NORMAL Sonido laringotraqueal Sonido traqueobronquial Murmullo vesicular Murmullo vesicular Murmullo vesicular Murmullo vesicular Murmullo vesicular Murmullo vesicular Murmullo vesicular Murmullo vesicular Murmullo vesicular Murmullo vesicular

AUSCULTACIÓN PATOLÓGICA Sibilancias Roncus Crepitantes secos Crepitantes húmedos

CASOS CLÍNICOS

Todos los ruidos pulmonares corresponden a grabaciones de pacientes reales. Sin embargo, los casos clínicos están construidos con fines didácticos y los ruidos no proceden de cada paciente descrito. Se presenta la auscultación de la cara posterior del tórax aunque la exploración completa debe incluir también la cara anterior.

CASO CLÍNICO 1

CASO CLÍNICO 1 Presentación Mujer de 22 años, fumadora, que ha consultado en varias ocasiones por tos seca nocturna y que acude de nuevo a consulta por llevar varios días “con el pecho muy cargado”, sin fiebre ni otros síntomas.

CASO CLÍNICO 1 Auscultación

CASO CLÍNICO 1 ¿Qué ruidos pulmonares se escuchan? Roncus y sibilancias en ambos hemitórax. Sibilancias espiratorias en ambos hemitórax con murmullo vesicular normal en las bases. Ruidos pulmonares normales. Crepitantes secos en campos medios de ambos hemitórax.

CASO CLÍNICO 1 ¿Cuál sería la actitud más correcta después de la auscultación pulmonar? Los hallazgos hacen probable el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y sería correcto iniciar tratamiento del mismo. Los hallazgos son congruentes con el diagnóstico de resfriado común y se instauraría tratamiento sintomático, sin precisar pruebas complementarias. Los síntomas y la auscultación pueden hacer pensar en asma y estaría indicada una espirometría con prueba broncodilatadora. Los hallazgos en la auscultación son tan inespecíficos que no aportan información de interés para orientar el diagnóstico.

CASO CLÍNICO 1 Respuestas correctas: Auscultación: B). Se escuchan sibilancias espiratorias simétricas en ambos hemitórax, con murmullo vesicular normal en las bases. Actuación: C). Los síntomas y la auscultación pueden hacer pensar en asma y estaría indicada una espirometría con prueba broncodilatadora.

CASO CLÍNICO 1 Discusión La presencia de sibilancias hace pensar en constricción del árbol bronquial de pequeño calibre y el hecho de auscultarse en ambos pulmones hace muy poco probable patología localizada. Debería hacerse una anamnésis dirigida ante la sospecha de asma y estaría indicada espirometría con prueba broncodilatadora para intentar confirmar el diagnóstico. Las sibilancias son también habituales en la enfermedad obstructiva crónica, acompañadas frecuentemente (aunque no necesariamente) de roncus y en ocasiones crepitantes secos (ambos ausentes en la auscultación), pero la edad y los síntomas de la paciente hacen el diagnóstico poco probable.

CASO CLÍNICO 2

CASO CLÍNICO 2 Presentación Varón de 42 años, fumador, que acude a consulta por presentar, desde hace dos días, tos con expectoración verdosa, malestar general y fiebre de hasta 39 ºC.

CASO CLÍNICO 2 Auscultación

CASO CLÍNICO 2 ¿Qué ruidos pulmonares se escuchan? Roncus y sibilancias en hemitórax derecho. Sibilancias en base de hemitórax derecho. Crepitantes húmedos y sibilancias en hemitórax derecho. Roncus en hemitórax derecho.

CASO CLÍNICO 2 ¿Cuál sería la actuación más correcta después de la auscultación pulmonar? Los hallazgos sugieren el diagnóstico de infección respiratoria alta con presencia de moco en bronquio principal derecho Debería descartarse neoplasia pulmonar con obstrucción de bronquio principal derecho y posible neumonía secundaria. Los hallazgos son sugestivos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica exacerbada, debiéndose pedir una espirometría para confirmar el diagnóstico. Debería completarse la anamnésis y solicitar una radiografía de tórax ante la sospecha de neumonía derecha.

CASO CLÍNICO 2 Respuestas correctas: Auscultación: C). Se escuchan crepitantes húmedos en base de hemitórax derecho (foco 6) y sibilancias en campo medio del mismo lado (foco 5), con ruidos normales en el vértice derecho y en todo el hemitórax izquierdo. Actuación: D). Realizar anamnésis dirigida a la presencia de dolor pleurítico derecho y pedir una radiografía de tórax ante la sospecha de neumonía.

CASO CLÍNICO 2 Discusión La presencia de asimetría en la auscultación, con ruidos normales en hemitórax izquierdo y presencia de sibilancias y crepitantes húmedos en base derecha, nos debe hacer pensar en afección localizada de pulmón derecho, con consolidación del parénquima. Los ruidos patológicos encontrados en éste paciente podrían orientar una anamnésis dirigida sobre presencia de dolor pleurítico en la misma región donde se auscultan ruidos, dado que la existencia de dolor pleurítico haría muy probable el diagnóstico de neumonía derecha, que se confirmaría con una radiografía. Una neumonía puede producir también otros hallazgos auscultatorios, como disminución del murmullo vesicular y aumento de la transmisión de palabras pronunciadas por el paciente (broncofonía o pectorilaquia). Ante la obstrucción de un bronquio principal podría esperarse la presencia de roncus y si la obstrucción fuese por presencia de moco, característicamente éstos podrían modificarse o desaparecer al indicar al paciente que tosiera enérgicamente.

CASO CLÍNICO 3

CASO CLÍNICO 3 Presentación Varón de 68 años, fumador desde los 20 años e HTA mal controlada diagnosticada a los 46 años, que acude a consulta por presentar desde hace meses disnea al subir escaleras o andar deprisa y tos seca.

CASO CLÍNICO 3 Auscultación

CASO CLÍNICO 3 ¿Qué ruidos pulmonares se escuchan? Crepitantes húmedos en ambos hemitórax Crepitante secos en ambos hemitórax. Ruidos pulmonares normales. Roncus en ambos hemitórax.

CASO CLÍNICO 3 ¿Cuál sería la actuación más correcta después de la auscultación pulmonar? Al presentar la auscultación típica de un fumador de muchos años habría de insistírsele sobre la importancia de dejar de fumar. Los hallazgos en la auscultación deberían orientar hacia una anamnésis y exploración más amplias, dirigidas hacia un posible diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva. La auscultación es muy congruente con los síntomas del paciente, haciendo muy probable la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, debiendo solicitarse una espirometría para confirmar el diagnóstico. Los hallazgos en la auscultación son tan inespecíficos que no aportan información de interés para la orientación diagnóstica del paciente.

CASO CLÍNICO 3 Respuestas correctas: Auscultación: A). Crepitantes húmedos en ambos hemitórax, sin otros ruidos anormales. Actuación: B). Anamnésis y exploración en busca de otros criterios mayores y menores para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca.

CASO CLÍNICO 3 Discusión La presencia de crepitantes húmedos simétricos en ambos hemitórax hace muy poco probable una afección pulmonar localizada, debiendo sospecharse una ocupación del parénquima de ambas bases por edema cardiogénico. Como siempre, los hallazgos en la auscultación pulmonar de un paciente deben relacionarse con su contexto clínico, los síntomas que presenta y el resto de la exploración. La presencia de crepitantes húmedos es un criterio mayor de Framinghan en el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, presentando una sensibilidad del 33 % y una especificidad del 64 % debiendo buscarse otros criterios para confirmar el diagnóstico. Por tanto, la ausencia de crepitantes no habría excluido el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, siendo éste compatible con una auscultación pulmonar normal. Los crepitantes de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica habitualmente son secos y además se auscultan frecuentemente roncus y sibilantes (ausentes en éste paciente), por lo que el diagnóstico de EPOC en este caso no es el más probable, a pesar de ser fumador de larga evolución.

CASO CLÍNICO 4

CASO CLÍNICO 4 Presentación Varón de 63 años, fumador desde joven e HTA mal controlada, que acude a consulta por presentar tos y expectoración desde hace varias semanas, refiriendo que en los últimos inviernos “coge muchos catarros”.

CASO CLÍNICO 4 Auscultación

CASO CLÍNICO 4 ¿Qué ruidos pulmonares se escuchan? Crepitantes secos y sibilantes en ambos hemitórax. Crepitante secos en ambos hemitórax y roncus en hemitórax derecho. Crepitantes húmedos y sibilantes en ambos hemitórax y roncus aislados. Crepitantes secos y sibilantes en ambos hemitórax y roncus en hemitórax derecho.

CASO CLÍNICO 4 ¿Cuál sería la actuación más correcta después de la auscultación pulmonar? La auscultación pulmonar es compatible con múltiples patologías por lo que no aporta información que oriente el diagnóstico. Los hallazgos en la auscultación hacen sospechar el diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva secundaria a su HTA de larga evolución mal controlada. La auscultación es muy congruente con los síntomas del paciente, haciendo muy probable la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, debiendo solicitarse una espirometría para confirmar el diagnóstico. Debería preguntarse al paciente sobre presencia de fiebre y dolor torácico pleurítico ante la sospecha de bronconeumonía bilateral, solicitando radiología de tórax urgente.

CASO CLÍNICO 4 Respuestas correctas: Auscultación: D). Crepitantes secos (focos 4, 5, 6 y 7) y sibilantes en ambos hemitórax (focos 2 y 3) y roncus en hemitórax derecho (foco 1). Actuación: C). La auscultación es muy congruente con los síntomas del paciente, haciendo muy probable la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, debiendo solicitarse una espirometría para confirmar el diagnóstico.

CASO CLÍNICO 4 Discusión Los hallazgos en la auscultación de un paciente con EPOC pueden ser muy variados, e incluso presentar una auscultación normal en los primeros estadios de la enfermedad. La presencia de crepitantes secos, sibilantes y roncus, sin ser patognomónicos, sugieren la presencia de EPOC cuando se acompañan de síntomas sugestivos como los de éste paciente e indican la necesidad de espirometría para confirmar la obstrucción crónica. La presencia de roncus en un solo hemitórax no hace improbable el diagnóstico, debiendo comprobarse si desaparecen o se modifican con la tos, lo que haría pensar en presencia de moco en bronquios de mayor calibre.

CASO CLÍNICO 5

CASO CLÍNICO 5 Presentación Varón de 37 años, no fumador y sin antecedentes personales de interés que consulta por presentar desde hace dos días fiebre de hasta 39ºC, tos seca, malestar general y artromialgias.

CASO CLÍNICO 5 Auscultación

CASO CLÍNICO 5 ¿Qué ruidos pulmonares se escuchan? Crepitantes húmedos en ambos hemitórax. Ruidos pulmonares normales. Crepitante secos en ambos hemitórax . Sibilantes

CASO CLÍNICO 5 ¿Cuál sería la actuación más correcta después de la auscultación pulmonar? La auscultación pulmonar del paciente descarta la presencia de enfermedad pulmonar, sospechando infección en otra localización. Pediría una radiografía de tórax urgente ante la sospecha de neumonía. Completaría la información sobre los síntomas realizando nueva anamnésis dirigida. Pondría tratamiento antibiótico de 8 a 10 días, de forma empírica.

CASO CLÍNICO 5 Respuestas correctas: Auscultación: B). Ruidos pulmonares normales. Actuación: C). Completaría la información sobre los síntomas, realizando una anamnésis dirigida.

CASO CLÍNICO 5 Discusión Una auscultación pulmonar normal, aunque no hace sospechar enfermedad pulmonar tampoco permite descartarla con seguridad, pudiendo presentarse una neumonía sin auscultacion patológica. Sin embargo, en este paciente, en el que la auscultación normal no sugiere un diagnóstico concreto, la orientación diagnóstica y el plan a seguir debería realizarse completando la anamnésis. Así, si presentase también dolor torácico localizado de características pleuríticas podría sospecharse una neumonía, siendo entonces razonable solicitar una radiografía de tórax urgente, aun siendo la auscultación normal. Ante la ausencia de síntomas de un foco infeccioso y en un contexto epidemiológico compatible, la sintomatología de este paciente haría muy razonable el diagnóstico de gripe, que habitualmente cursa con auscultación pulmonar normal. Una vez más la interpretación correcta de la auscultación pulmonar ha de realizarse en el contexto clínico del paciente, relacionándola con los síntomas y el resto de la exploración.

FIN Comenzar de nuevo la presentación