Ap. Digestivo. Complejo Hospitalario de Navarra Síndrome de Intestino Irritable, Trastornos Funcionales Intestinales y viceversa Ap. Digestivo. Complejo Hospitalario de Navarra

Caso Clínico María, 56 años. Profesión: Ginecóloga. Ant. Personales: Dislipemia. Qx: apendicitis. Ant. Familiares: Hija Enf. Celiaca. Tío paterno CCR a los 48 años. Tratamiento habitual: Atorvastatina 40 mg. Noctamid.

Caso Clínico Molestia abdominal y distensión abdominal generalizada. Tendencia al estreñimiento, una deposición diaria si toma Fave de Fuca. AS: Hb 11,8 gr/dl, ferritina 11, celiaquía negativo, tiroides normal. Plan: colonoscopia y gastroscopia. Tratamiento: probióticos + rifaximina.

Caso Clínico Gastroscopia: gastritis crónica antral con metaplasia intestinal, H. Pylori +. Colonoscopia: pólipo sesil 8 mm (adenoma tubular) en colon transverso. Diverticulosis.

Caso Clínico Revisión: Actualmente mejor de la distensión abdominal. Muy estreñida, con dolor tipo cólico los días de más estreñimiento que alivia con ventoseo. ¿No tendré una intolerancia? Plan: Erradicación HP por voluntad de la paciente. Laxante macrogol + Spasmoctyl.

Caso Clínico Revisión: Continúa con estreñimiento importante a pesar de Macrogol. Leve mejoría del dolor. Test aliento: negativo. Plan: pautamos Linaclotida (Constella). Mejoría sintomática en última revisión.

Pregunta ¿Cual es la correcta?: Inicialmente la paciente cumplía criterios de SII. La erradicación de H. Pylori elimina la distensión abdominal. Los probióticos habrían sido una buena opción ya que han demostrado clara eficacia para los síntomas de la paciente. Los test de intolerancia alimentaria son determinantes para el manejo de estos síntomas. Inicialmente la paciente cumplía criterios de Distensión Abdominal Funcional.

Trastornos Funcionales Intestinales

¿Cómo distinguirlos? ¿Dolor abdominal o molestia abdominal? Dolor Sd. Intestino Irritable ¿Qué síntoma predomina? Distensión: Distensión Abdominal Funcional Tipo Estreñimiento Tipo Diarrea Tipo Alternancia Indeterminado Diarrea: Diarrea Funcional Estreñimiento: Estreñimiento Funcional ¿?: TFI inclasificable

¿Merece la pena distinguirlos? El paciente con trastorno funcional no tiene una entidad estática a lo largo de su vida. Sus síntomas puede variar y transformarse en otros síndromes en el 33% de los pacientes o desaparecer en el otro 33% Estreñimiento Modelo “Espectro”: el más aceptado Diarrea Molestia Dolor

Diagnóstico práctico Resto de trastornos: no criterios de SII + síntoma predominante

Diagnóstico práctico Criterios Roma III-IV. Descartar patología orgánica: ¿Síntomas de alarma?: colonoscopia. > 50 años: colonoscopia. Con/sin síntomas de alarma: Descartar tiroidopatía. Descartar celiaquía (analítica). Preguntar por fármacos (metformina, opiáceos…). ¿Calprotectina fecal?: potencial utilidad en <50 años.

Doctor… ¿por qué me está pasando esto?

Etiología Etiología del SII Predisposición genética Factores ambientales Cambios en la actividad del eje cerebro-intestino Cambios en la motilidad GI Cambios en la sensibilidad visceral Alteración de la microbiota Factores psicológicos Alteración en regulación del sistema inmune Marynowski M, et al. World J Gastroenterol 2015; 21(40): 11371-11378

Ya pero… y ¿no será una intolerancia?

Intolerancias y TFI Diferencia entre intolerancia y alergia. INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS

Intolerancias establecidas Intolerancia a la lactosa: Déficit lactasa 1º Congénito (AR): raro y grave. Adquirido: secundario a enteropatía (Crohn, Enf. Celiaca). Déficit lactasa 2º: 20-100% de población adulta. Aunque… la mayoría de adultos toleran 12-15 gr de lactosa a pesar del déficit. Diagnóstico gold estándar: respuesta clínica a retirada de la dieta y reinserción con reproducción de la sintomatología. Congreso Europeo: “Common mistakes en IBS”: pedir test de intolerancia a lactosa en pacientes que toman menos de 1 vaso de leche al día

Intolerancias establecidas Intolerancia a la fructosa: Hereditaria (AR) / malabsorción. Limitación fisiológica absorción (GLUT-2, GLUT-5). Aunque… dosis 25-50 g fructosa producen clínica también en sanos. Intolerancia al gluten no celiaca: Pacientes con Enf. Celiaca Descartada. Recuperación sintomática tras restringir el gluten de la dieta. Reproducción de síntomas tras reintroducción. Todavía en “tela de juicio”.

Intolerancias… En resumen: Los pacientes con TFI toleran peor los alimentos denominados FODMAPs. De manera independiente a la actividad enzimática detectada en su intestino. Ejemplo - individuos con test de intolerancia a fructosa patológico tras sobrecarga de fructosa:

Test intolerancias Test inmunológicos en sangre/ADN: No validados por ninguna sociedad de Nutrición ni Gastroenterología. Test aliento fructosa/sorbitol/lactosa: No superiores a gold estándar: retirada y reintroducción. Hablan de actividad enzimática, no de síntomas. Falsos +/- según flora y motilidad intestinal.

Intolerancias En resumen: Los pacientes toleran mal ciertos alimentos debido a su patología funcional de base. No existen test validados para el estudio de malabsorción. Intolerancia = SÍNTOMAS ≠ malaborción. Pacientes con síntomas dieta-dependientes: enfoque con dieta baja en FODMAPs (alivio sintomático y perfilado de dieta).

Tratamiento-fundamentos Gran heterogeneidad de pacientes. Tratamiento individualizado: Centrarse en el síntoma guía. Tomar noción del perfil psicológico y biográfico del paciente. Establecer una correcta relación terapéutica: tipo de enfermedad, objetivos del tratamiento. Aceptación diagnóstico Relativización síntomas Tratamiento médico/dietético Mejoría

Tratamiento-Eficacia NNT vs placebo Dieta baja en FODMAPs 2,2 Aceite de menta 2,5 Placebo “sin decepción” 4 Antidepresivos Espasmolíticos 5 Alosetrón 8 Linaclotida Tegaserod 10 Fibra 11 Rifaximina 12 Lubiprostone Si bien los estudios con aceite de menta son de baja calidad Modificado de Spiegel, 2008

Tratamiento-síntomas Estrategias globales Psicoterapia/hipnosis/tratamiento conductual Antidepresivos tricíclicos, ISRS Dieta baja en FODMAPs Deporte

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Novedades – distensión abdominal Accarino et al, 2015

Conclusiones El diagnóstico de los TFI es clínico y real. En determinadas circunstancias, exige descartar patología orgánica. La concordancia entre el diagnóstico entre At. Primaria- At. Especializada favorece la aceptación de la patología del paciente. Las intolerancias a alimentos son un fenómeno secundario a los TFI y no viceversa. La relación médico-paciente es fundamental para el alivio sintomático. Existen múltiples opciones terapéuticas para individualizar según casos.

Pregunta ¿Cual es la correcta?: Inicialmente la paciente cumplía criterios de SII. La erradicación de H. Pylori elimina la distensión abdominal. Los probióticos habrían sido una buena opción ya que han demostrado clara eficacia para los síntomas de la paciente. Los test de intolerancia alimentaria son determinantes para el manejo de estos síntomas. Inicialmente la paciente cumplía criterios de Distensión Abdominal Funcional.

Pregunta ¿Cual es la correcta?: Inicialmente la paciente cumplía criterios de SII. La erradicación de H. Pylori elimina la distensión abdominal. Los probióticos habrían sido una buena opción ya que han demostrado clara eficacia para los síntomas de la paciente. Los test de intolerancia alimentaria son determinantes para el manejo de estos síntomas. Inicialmente la paciente cumplía criterios de Distensión Abdominal Funcional.