PERITONITIS REVISION DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE PERITONITIS EN D.P. PERITONEAL DIALYSIS INTERNATIONAL VIII/2000

VARÍA DE CENTRO A CENTRO INCIDENCIA DE PERITONITIS VARÍA DE CENTRO A CENTRO 1 X CADA 24 PACIENTES/MES 1 X CADA 60 PACIENTES/MES

INCIDENCIA DE PERITONITIS Influye: Educación, Nuevos conectores y nuevas tecnologías Vías de administración de tratamiento: Oral IV e IP Resultado del Gram (Positivo o Negativo)

CASO CLINICO DE UN PACIENTE CON IRC EN C.A.PD Paciente de 34 con IRC secundaria a Nefropatía Diabética Terminal Consulta por líquido turbio de 4 horas de evolución,dolor abdominal tipo cólico, con deposiciones líquidas, sin fiebre y sin vómito

CONDUCTA INICIAL SUGERIDA... Toma de C.H , Coprológico, medición de FRR e inicio de tratamiento empírico? Muestra de líquido peritoneal de cambio en Unidad Renal para Gram y Cultivo y espera de resultados? Muestra de líquido peritoneal con 4 horas de permanencia para recuento de celulas, Gram y cultivo y de aucerdo al resultado inicio de tratamiento? Toma de C.H., líquido para recuento celular, cultivo e inicio de tratamiento empírico en las primeras 48 horas?

DIAGNOSTICO DE PERITONITIS SINTOMAS QUE REQUIEREN CULTIVO: LIQ TURBIO Y/O DOLOR ABDOMINAL Y/O FIEBRE

EXAMENES A SOLICITAR RECUENTO DIFERENCIAL DE CELULAS TINCION DE GRAM CULTIVO

TOMA DE MUESTRA DEL LIQUIDO PERITONEAL RECOMENDACIONES TOMA DE MUESTRA DEL LIQUIDO PERITONEAL

IMPORTANTISIMO Muestra con tiempo de permanencia en cavidad mínimo cuatro horas Idealmente primer líquido turbio Poco tiempo de intervalo entre la toma de muestra y la siembra

IMPORTANTISIMO Para el cultivo sembrar más de 50 ml para recuperar así mayor número de bacterias De rutina hacer siembras en medios de cultivo con resina

¿CUANDO REPETIR UN CULTIVO? Cuando el recuento celular aumenta o no disminuye en tres días ANTES DE TRES DIAS NO HAY MAYOR EFECTIVIDAD DIAGNOSTICA

¿CUANDO HACER HEMOCULTIVOS? Paciente Séptico o con Abdomen Agudo.(Apendicitis, Colecistitis) Utiles en sospechas de gérmenes Gram+ (Extracciones Dentales, IRA)

¿RECUERDAN EL CASO CLINICO? LIQUIDO PERITONEAL REPORTA: LEUCOCITOS 15.000 PMN 70% TINCION DE GRAM: No se observan gérmenes ¿QUE CONDUCTA SE DEBE SEGUIR?

VAMOS A INTERPRETAR LOS RESULTADOS RECUENTO DIFERENCIAL Leucocitos > 100/mm3 con + del 50% PMN Indicador de peritonitis TRATAMIENTO INMEDIATO

NO SE REQUIERE TRATAMIENTO RECUENTO DIFERENCIAL LEUCOCITOS NO INCREMENTADOS, SIN PREDOMINIO DE PMN Y SIN BACTERIAS EN TINCION DE GRAM NO SE REQUIERE TRATAMIENTO INMEDIATO

TRATAMIENTO INMEDIATO RECUENTO DIFERENCIAL LEUCOCITOS CON 10% DE EOSINOFILOS Y TINCION DE GRAM NEGATIVA TRATAMIENTO INMEDIATO INNECESARIO

TINCION DE GRAM POSITIVA DE UN 9% AL 40% DE LOS CASOS Y PREDICTIVA EN UN 85% DE LOS CASOS UTIL PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO SIN ESPERA DE CULTIVO RECOMIENDA USO DE CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION CON DOSIS DE 1 GR EN EL RECAMBIO DE MAYOR PERMANENCIA EN COMBINACION DON CEFTAZIDIME

TERAPIA EMPIRICA INICIAL ANTIBIOTICO FRR < 100ML/DIA FRR > 100 Ml/DÍA CEFAZOLINA CEFALOTINA 1 GR /BOLSA al DIA ó 15 MG/KG/DIA 20 MG/KG/BOLSA /DIA CEFTAZIDIME 1 GR /BOLSA/DIA 20 MG /KG/BOLSA/DIA GENTAMICINA, TOBRAMICINA, NETILMICINA 0.6MG/KG en 1 BOLSA /DIA NO SE RECOMIENDA AMIKACINA 2MG/KG/BOLSA/DIA RECOMENDACIÓN ESPECIAL EVITAR RUTINA EN SU USO VANCOMICINA =

CARACTERISTICAS ANTIBIOTICAS EFICACIA ANTIBACTERIAL (S. Aureus, S.Coagulasa Neg, Enterobacterias y Pseudomonas) EXCELENTE VIDA MEDIA CLINICAMENTE DEBE DEMOSTRAR SU EFICACIA COMBINACION DE ANTIBIOTICOS

AMINOGLUCOSIDO ¿SI o NO? LA RECOMENDACIÓN ES EVITARLO PARA PRESERVAR LA FUNCION RENAL RESIDUAL COMO PREDICTOR DE SOBREVIDA PARA PACIENTES EN D.P. ESTUDIOS DE INVESTIGACION HAN DEMOSTRADO QUE A > USO DE AMINOGLUCOSIDO > PERDIDA DE FUNCION RENAL

RECOMENDACIÓN DEL TRATAMIENTO EMPIRICO EN GRAM POSITIVOS No descartar presencia de otro microorganismo Presencia de MICELIOS o LEVADURAS Presencia de GRAM POSITIVOS Y GRAM NEGATIVOS Requiere evaluación Quirúrgica

RECOMENDACIONES TRATAMIENTO INICIAL GRAM GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS CEFALOSPORINA DE 1a GENERACION + CEFTAZIDIME 1 GR/ NOCTURNO CEFTAZIDIME 1 GR/ DIA ó CEFALOSPORINA 1a GENERACION + CLINDAMICINA ó AMINOGLUCOSIDO NO AMINOGLUCOSIDO NO VANCOMICINA

RECOMENDACIONES TRATAMIENTO INICIAL GRAM NEGATIVO MICELIOS GERMENES MAS PROBABLES ANTIMICOTICOS I.O.S. S. Aureus O Pseudomonas ANFOTERICINA B PERITONITIS RECURRENTES

CULTIVO 24 – 48 HR GERMENES GRAM+ (ENTEROCOCO) SUSPENDER CEFALOSPORINAS INICIAR AMPICILINA 125 MG/Lt., POR RECAMBIO. (14 días) RESISTENTE AMPICILINA VANCOMICINA ó CLINDAMICINA VANCOMICINA QUINUPRISTIN

SUSPENDER CEFTAZIDIME Y AMINOGLUCOSIDOS CULTIVO 24 – 48 HR GRAM+ ESTAFILOCOCO AUREUS SUSPENDER CEFTAZIDIME Y AMINOGLUCOSIDOS Continuar CEFALOSPORINA 1a. Generación Adicionar RIFAMPICINA 600 mg/día/V.O Meticilino resistente VANCOMICINA o Clindamicina Duración del Tratamiento 21 días

CULTIVO 24 – 48 HR GRAM+ S.COAGULASA NEGATIVO (EPIDERMIDIS) Suspender Ceftazidime y Aminoglucósido Administrar Cefalosporina 1a.Generación Meticilino resistente Iniciar Vamcomicina/Clindamicina Tratamiento 14 días

TRATAMIENTO GERMENES GRAM+ SI A LAS 96 HORAS NO HAY MEJORIA, RECULTIVAR, BUSCAR INFECCION DE ORIFICIO DE SALIDA O DE TUNEL SI HAY COLONIZACION DEL CATETER BUSCAR TRATAMIENTO ALTERNATIVO DE ACUERDO A ANTIBIOGRAMA

CULTIVO GERMENES GRAM NEGATIVO SENSIBLE A CEFTAZIDIME ESCHERICHIA COLI KLEBSIELLA PROTEUS TRATAMIENTO 14 DIAS SIN CEFALOSPORINA

MULTIPLES GRAM NEGATIVOS EXPLORACION QUIRURGICA CULTIVO 24 – 48 HR MULTIPLES GRAM NEGATIVOS PATOLOGIA ABDOMINAL EXPLORACION QUIRURGICA TRATAMIENTO: CEFAZOLINA + CEFTAZIDIME + METRONIDAZOL POR 21 DIAS

CULTIVO 24 – 48 HR GRAM NEGATIVOS + ANAEROBIOS INTERVENCION QUIRURGICA INTESTINO PERFORADO TRATAMIENTO: METRONIDAZOL 500 MG /8 Hrs VO, IV ó IP. + CEFTAZIDIME O AMINOGLUCOSIDO

(500 mg/V.O 2v/día con >100 ml CULTIVO 24 – 48 HR PSEUDOMONA CEFTAZIDIME + AMINOGLUCOSIDO (< 100 ml Vol. urinario) ó CIPROFLOXACINA (500 mg/V.O 2v/día con >100 ml de Vol. Urinario)

PSEUDOMONA SE PUEDE TAMBIEN ADMINISTRAR COMO SEGUNDO ANTIBIOTICO: PIPERACILINA 4gr IV C/12 hrs. ó SULFAMETOXASOL /TRIMETROPIN 1 ó 2 Dosis dobles /día ó AZTREONAM 1gr/Lt de carga inicial y 250 mg /Lt /bolsa como mantenimiento

USO DE DOS ANTIBIOTICOS DURANTE 21 DIAS Retiro de Catéter Biofilm PSEUDOMONA USO DE DOS ANTIBIOTICOS DURANTE 21 DIAS Retiro de Catéter Biofilm

STENOTROFOMONA No es frecuente ni tan severa El tratamiento es de 3 a 4 semanas Si no cede remover el catéter para preservar el transporte peritoneal

REMOCION DE CATETER AL VII DIA SI NO HAY MEJORIA HONGOS FLUCITOCINA 2GR V.O y 1gr V.O de mantenimiento AGREGAR Fluconazol 200 mgrs V.O ó IP /día TRATAMIENTO POR 4 A 6 SEMANAS REMOCION DE CATETER AL VII DIA SI NO HAY MEJORIA

CULTIVO NEGATIVO 24 - 48 HRS CONTINUE TERAPIA INICIAL SI HAY MEJORIA CLINICA CONTINUE UNICAMENTE CON CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION POR 2 SEMANAS SI A LAS 96 HORAS NO HAY MEJORIA REPITA EL RECUENTO CELULAR, TINCION Y CULTIVE AJUSTAR AL ANTIBIOGRAMA

MANEJO DE PERITONITIS EN APD GRAM+ > % Paso a CAPD por los cortos tiempos de permanencia Experiencia en pediatría Tratamiento continuo o intermitente

MANEJO EN APD CEFAZOLINA Dosis Inicial 20 mg/kg/día en el 1er o 2do recambio PIPERACILINA 4.000 mg IV 2v/día TOBRAMICINA Carga 1.5mg/kg/día Mantenimiento 0.5 mg/kg/día en 1er ó 2do recambio VANCOMICINA Carga 35 mg/kg Mantenimiento 15 mg/kg IP /día FLUCONAZOL 200 mgs IP c/24-48 horas

DURACION DEL TRATAMIENTO Antes de iniciar el tratamiento se debe evaluar mejoría clínica en 72 horas Si se hizo cambio de antibiótico, reevaluar a las próximas 72 horas siguientes Mejoría clínica con Gram+ y con Cultivos Negativos seguir tratamiento hasta una semana después de aclarar el líquido (< 100 leucocitos /mm3 ó Cultivo Negativo)

DURACION DEL TRATAMIENTO SI EL CULTIVO ES NEGATIVO ADMINISTRAR TRATAMIENTO DE 10 A 14 DIAS TRES SEMANAS PARA S.AUREUS MICROORGANISMOS GRAM NEGATIVOS 21 DIAS SI NO HAY COMPLICACION

DURACION DEL TRATAMIENTO PSEUDOMONAS: SIEMPRE 21 DIAS HONGOS (Cándida): 4 A 6 SEMANAS SI CONTINUAN SÍNTOMAS RECIBIENDO TRATAMIENTO Y REMUEVEN EL CATETER, EL TRATAMIENTO DEBE CONTINUARSE UNA SEMANA MÁS, DESPUÉS DE LA REMOCION

PERITONITIS TUBERCULOSA PREVALENCIA: 3% en población de alto riesgo Ocurre como reactivación de un foco latente primario SOSPECHAR EN PACIENTES QUE NO RESPONDEN A TRATAMIENTO CON CULTIVO ESTERIL (Negativo)

PERITONITIS TUBERCULOSA Síntomas: Fiebre y dolor. El conteo de leucocitos no ayuda como medio de Dx Para Dx temprano se recomienda laparoscopia con biopsia de peritoneo o de omentum Se estudia el DNA de las mycobacterias

MYCOBACTERIAS ASOCIADAS: PERITONITIS TUBERCULOSA MYCOBACTERIAS ASOCIADAS: M FORTUITUM M. KANSAII. M. GARDONAE TRATAMIENTO: ISONIAZIDA 300 MG V.O /DIA RIFAMPICINA 600 MGS V.O /DIA PIRIDOXINA 100 MGS V.O /DIA 12 MESES

ESTREPTOMICINA Y ETAMBUTOL PERITONITIS TUBERCULOSA ESTREPTOMICINA Y ETAMBUTOL NO POR OTOTOXICIDAD REMOCION DEL CATETER

PROFILAXIS CON ANTIBIOTICOS AMOXICILINA DOSIS UNICA PARA EXTRACCION DENTAL AMPICILINA + AMINOGLUCOSIDO PARA COLONOSCOPIA O DRENAJE ABDOMINAL COLOCACION DE CATETER: - CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION - VANCOMICINA UNICAMENTE SI EL PACIENTE ES PORTADOR DE S.AUREUS PARA ORIFICIO DE SALIDA: Mupirocina en el Orificio de Salida Rifampicina Oral (Zimmerman 1.991 Bernardini 1.996)

INFECCION DE ORIFICIO DE SALIDA SINTOMAS: Drenaje purulento, eritema TOMAR CULTIVO TRATAMIENTO EMPIRICO GRAM+: Cefalexina,Trimetropin NO USO DE VANCOMICINA SI HAY GRAM NEGATIVOS: QUINOLONAS COMO LA CIPROFLOXACINA 500 MGRS 2 V/DIA

EN CASO DE PSEUDOMONA PUEDE AGREGARSE CEFTAZIDIME I.P INFECCION DE ORIFICIO DE SALIDA LAS SALES DE CALCIO, EL HIERRO ORAL, PREPARACIONES DE Zn ,Mg, ANTIACIDOS Y LA LECHE REDUCEN LA ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA EN UN 75-91% OJO EN CASO DE PSEUDOMONA PUEDE AGREGARSE CEFTAZIDIME I.P

PERITONITIS RECURRENTE SI HAY REINFECCION CON EL MISMO GERMEN LUEGO DE 4 SEMANAS DE TRATAMIENTO Y SE CULTIVA S.COAGULASA POSITIVO O NEGATIVO SE ADMINISTRA CEFALOSPORINA + RIFAMPICINA POR CUATRO SEMANAS SI HAY PRESENCIA DE S. AUREUS O EPIDERMIDIS Y METILINORESISTENTES SE ADMINISTRA CLINDAMICINA O VANCOMICINA

PERITONITIS RECURRENTE EN CRECIMIENTO DE ENTEROCO ADMINISTRAR AMPICILINA + AMINOGLUCOSIDO SI EN 96 HORAS NO HAY MEJORIA RETIRO DE CATETER Y EXPLORACION QUIRURGICA PARA DESCARTAR ABCESO INTRABDOMINAL SI HAY PRESENCIA DE GRAM NEGATIVO HAY QUE BUSCAR PROCESOS ABDOMINALES SI HAY PSEUDOMONA REMOVER EL CATETER Y PASO A HEMODIALISIS

REINSTALACION DEL CATETER EMPIRICAMENTE TRES SEMANAS DEFINICION INDIVIDUALIZADA