Departamento de Salud Pública Causalidad en Medicina Tomado de : Fernando Carvajal E. Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina UCN 2014

Preguntas Clínicas Diagnóstico Anomalía Frecuencia Causas Costo Pronóstico Riesgo Tratamiento Prevención

Preguntas del paciente: • ¿Estoy enfermo? ¿Cuál es la causa de mis síntomas? ¿Cuál será el tratamiento? ¿El tratamiento producirá algún efecto secundario?

Causas de mejoría clínica Mejoría Tratamiento específico Placebo Efecto Hawthorne Historia natural

¿Es esta la terapia que producirá mi mejoría?...

Salud basada en Evidencia Valores de pacientes Situación clínica Experiencia clínica Evidencia científica Recursos En salud

Terapia usada pese a evidencia

Terapia no utilizada pese a evidencia

Epidemia de Autismo

CDC

Thimerosal and the ocurrence of Autism: negative ecological evidence from Danish population based data (Madsen) Pediatrics 2003; 112: 604 - 606

¿Causalidad? ¿Casualidad? ¿Asociación?

Búsqueda de causas • Aplicar medidas preventivas • Ayuda en el proceso diagnóstico • Permite establecer tratamientos

Relación de Causalidad • “ La relación entre dos o más acontecimientos, cuya ocurrencia y secuencia de aparición, permiten atribuirle a uno de ellos la presentación del otro”

Modelos de causalidad MODELO DE KOCH-HENLE Enfermedades Infecciosas MODELO BRADFORD HILL Valida las Asociaciones MODELO DE ROTHMAN Contempla relaciones multicausales MODELO DE EVANS Más aplicable a enfermedades actuales

Modelo de Koch-Henle • Se basa en microorganismo, que debe: encontrarse siempre en los casos explicar las manifestaciones no encontrarse en ninguna otra enfermedad. poder ser aislado en cultivo y ser capaz de producir la enfermedad en el animal de experimentación a. b. c. d.

Criterios de Bradford-Hill (1965) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Fuerza de asociación Consistencia Especificidad Secuencia temporal Gradiente biológico Plausibilidad Coherencia Evidencia experimental Analogía

Fuerza de asociación 81 57 18 182 SI NO SI OR = 81 x 182 = 14.36 Consumo de Alcohol SI NO 81 57 SI OR = 81 x 182 = 14.36 Durante el último año ha asistido a fiestas 18 182 18 x 57 NO

Consistencia con otros conocimientos

Especificidad

Relación temporal Causa Efecto Causa Efecto Causa Efecto Causa simple efecto simple Causa Efecto Causa Causa Efecto Causa múltiple efecto simple Causa Efecto Causa Efecto Causa Efecto Causa múltiple efecto múltiple

Relación dosis-respuesta (gradiente biológico)

Coherencia

Modelo de Rothman • Causa Suficiente: si el factor está presente, el efecto siempre ocurre. • Causa Componente: contribuye a formar un conglomerado que constituirá una causa suficiente. • Causa Necesaria: cuando una causa componente forma parte de todas las causas suficientes.

Modelo de Rothman

Red de causalidad • Muchos factores actúan conjuntamente provocando la enfermedad (condiciones necesarias, pero no suficientes) – Ej: arteriopatía coronaria, SIDA • Estos factores generan una intrincada causal y el peso etiológico, está en red relación a su proximidad con el evento.

Modelo de Evans (1976) • Prevalencia significativamente mayor en expuestos Exposición más frecuente entre individuos enfermos Incidencia debe ser mayor en expuestos. Distribución normal de los períodos de incubación tras la exposición • • • Amplio abanico de respuestas (gradiente biológico lógico). tras exposición

Modelo de Evans • Evidencia de respuesta del Previniendo/modificando la huésped, debe disminuir la huésped respuesta del enfermedad. • Reproducción experimental. La eliminación debería producir la reducción de la frecuencia. Plausibilidad biológica y epidemiológica. •

Cese de la exposición

Investigación clínica La mayor parte busca valorar si existe asociación entre una exposición y un resultado

Asociación Relación que puede existir entre y otra Tipos: • una cosa • – Positiva ( generalmente ocurren juntas) • Incorrecta (casualidad o error) • Correcta (causalidad o no-causal) Negativa (generalmente no ocurren juntas) Inexistente (independientes) –

Propósito fundamental de Ciencia Confusión VERDAD Confusión VERDAD Sesgo Azar Azar Sesgos Búsqueda de la Verdad

Asociación Sesgo Sí No Azar Probable Improbable Sí No Confusión Causa

Diseños para causalidad 1. 2. 3. 4. 5. Ensayo clínico aleatorizado controlado Cohortes (controlando los sesgos) Casos y controles (sesgos de selección) Transversales (no evidencias directas) Estudios poblacionales: E v i d e n c a 1. 2. Ecológicos (falacia ecológica) Series temporales