Síndrome de hipertensión endocraneana

Introducción  El síndrome de hipertensión endocraneana (SHE) consiste en el conjunto de síntomas y signos ocasionados por el aumento de la presión de liquido cefalorraquídeo (LCR) dentro de la cavidad craneal.  Las estructuras esenciales son el parénquima cerebral, sangre y el LCR (Doctrina de Monro- Kellie)  La posibilidad de lesión encefálica determina la necesidad de un reconocimiento temprano del SHE  El síndrome de hipertensión endocraneana (SHE) consiste en el conjunto de síntomas y signos ocasionados por el aumento de la presión de liquido cefalorraquídeo (LCR) dentro de la cavidad craneal.  Las estructuras esenciales son el parénquima cerebral, sangre y el LCR (Doctrina de Monro- Kellie)  La posibilidad de lesión encefálica determina la necesidad de un reconocimiento temprano del SHE

 Las causas mas frecuentes del SHE pueden dividirse en 3 grandes grupos: 1. Lesiones expansivas de crecimiento rápido: tumores, abscesos, granulomas, quistes o hemorragias del encéfalo, aneurismas cerebrales. 2. Afecciones con obstrucción del flujo de LCR: hidrocefalia congénitas o adquiridas, meningitis o meningoencefalitis con bloqueos del espacio subaracnoideo, fracturas del cráneo 3. Enfermedades con congestión venosa cerebral: meningitis, meningoencefalitis, edema cerebral, encefalopatía hipertensiva, compresiones o trombosis venosa  Las causas mas frecuentes del SHE pueden dividirse en 3 grandes grupos: 1. Lesiones expansivas de crecimiento rápido: tumores, abscesos, granulomas, quistes o hemorragias del encéfalo, aneurismas cerebrales. 2. Afecciones con obstrucción del flujo de LCR: hidrocefalia congénitas o adquiridas, meningitis o meningoencefalitis con bloqueos del espacio subaracnoideo, fracturas del cráneo 3. Enfermedades con congestión venosa cerebral: meningitis, meningoencefalitis, edema cerebral, encefalopatía hipertensiva, compresiones o trombosis venosa

Fisiopatología  La presión endocraneana 2 a 12 mm Hg  Su incremento asociado con el desplazamiento del tejido nervioso secundario (15 a 40 mmHg)  Las lesiones cerebrales son de carácter isquémico y se relacionan con la presión de perfusión cerebral (- 20 a 30 mmHg)  El aumento de la presión endocranean se transmite a la del LCR (función protectora a los órganos del neuroeje; vol. 150 mL)  Se comprende que tanto un disbalance entre la secreción y la reabsorción del LCR como la existencia de bloqueos que impidan su libre circulación y/o distribución, pueden ser causa de SHE (aislada o conjunta)  La presión endocraneana 2 a 12 mm Hg  Su incremento asociado con el desplazamiento del tejido nervioso secundario (15 a 40 mmHg)  Las lesiones cerebrales son de carácter isquémico y se relacionan con la presión de perfusión cerebral (- 20 a 30 mmHg)  El aumento de la presión endocranean se transmite a la del LCR (función protectora a los órganos del neuroeje; vol. 150 mL)  Se comprende que tanto un disbalance entre la secreción y la reabsorción del LCR como la existencia de bloqueos que impidan su libre circulación y/o distribución, pueden ser causa de SHE (aislada o conjunta)

Manifestaciones clínicas  Cefalea o cefalalgia ( Mas frecuente):  Intensa y persistente  Carácter gravativo  Holocefálica (predominando en frontal, temporal o parietal)  Continua o intermitente, pulsátil  Se exagera con cambios (decúbito, posición o rotación de la cabeza, tos, estornudo, defecación)  No se alivia con analgésicos comunes  Mas intensa en adultos que en niños (mayor distensión del cráneo)  Suele aliviarse temporalmente con la punción lumbar  Cefalea o cefalalgia ( Mas frecuente):  Intensa y persistente  Carácter gravativo  Holocefálica (predominando en frontal, temporal o parietal)  Continua o intermitente, pulsátil  Se exagera con cambios (decúbito, posición o rotación de la cabeza, tos, estornudo, defecación)  No se alivia con analgésicos comunes  Mas intensa en adultos que en niños (mayor distensión del cráneo)  Suele aliviarse temporalmente con la punción lumbar

 Vomito (50% paciente lo presentan):  Suele acompañarse de cefalea cuando esta alcanza gran intensidad  “Vomito cerebrales, en chorro o en cohete”  Frecuentes tumores de la fosa posterior  Vomito (50% paciente lo presentan):  Suele acompañarse de cefalea cuando esta alcanza gran intensidad  “Vomito cerebrales, en chorro o en cohete”  Frecuentes tumores de la fosa posterior

 Edema de papila, papiledema o estasis papilar (Hallazgo mas importante):  Hiperémica, edematosa y atrófica  80% de los casos puede comprobar su existencia en los tumores del cerebelo y de la fosa posterior  Realización sistemática del examen de fondo de ojo  Se reconoce en 3 periodos: 1.Hiperemia, la papila es rojiza con arterias delgadas 2.Los bordes de la papila se esfuman, las arterias se hacen menos perceptibles 3.Si la estasis papilar perdura, produce atrofia de las fibras del nervio óptico  Edema de papila, papiledema o estasis papilar (Hallazgo mas importante):  Hiperémica, edematosa y atrófica  80% de los casos puede comprobar su existencia en los tumores del cerebelo y de la fosa posterior  Realización sistemática del examen de fondo de ojo  Se reconoce en 3 periodos: 1.Hiperemia, la papila es rojiza con arterias delgadas 2.Los bordes de la papila se esfuman, las arterias se hacen menos perceptibles 3.Si la estasis papilar perdura, produce atrofia de las fibras del nervio óptico

 El edema de papila bilateral es el que tiene mayor valor diagnostico en la SHE  Papiledema vs “seudopapiledema”  Trastornos subjetivos que lo acompañan:  Moscas volantes (Miodesopsia)  Fotopsias  Otras manifestaciones clínicas:  Mareo o vahídos, vértigo o ataxia  Trastornos sensoriales auditivos o bien olfatorios  Trastornos neurológicos como convulsiones  Modificaciones circulatorias o respiratorias  El edema de papila bilateral es el que tiene mayor valor diagnostico en la SHE  Papiledema vs “seudopapiledema”  Trastornos subjetivos que lo acompañan:  Moscas volantes (Miodesopsia)  Fotopsias  Otras manifestaciones clínicas:  Mareo o vahídos, vértigo o ataxia  Trastornos sensoriales auditivos o bien olfatorios  Trastornos neurológicos como convulsiones  Modificaciones circulatorias o respiratorias

Formas clínicas de presentación  Síntomas preceden a los signos, la cefalea es la molestia que debe suscitas la sospecha  Cuadro rápido domina la cefalea, vomito y los trastornos del sensorio  Si es subaguda, puede surgir cambios en la conducta y alteraciones neurológicas (ataxia, parálisis del VI par craneal)  Síndrome de Foster-Kennedy  Síntomas preceden a los signos, la cefalea es la molestia que debe suscitas la sospecha  Cuadro rápido domina la cefalea, vomito y los trastornos del sensorio  Si es subaguda, puede surgir cambios en la conducta y alteraciones neurológicas (ataxia, parálisis del VI par craneal)  Síndrome de Foster-Kennedy

Diagnóstico  Es de carácter clínico y se basa en el reconocimiento de síntomas y signos  No obstante existen estudios complementarios, (Examen del LCR)  Pueden hacerse por punción ventricular, cisterna (suboccipital), lumbar  Si se sospecha que la SHE es causada por un tumor, no debe realizar la punción lumbar  El LCR fluye gota a gota, con presencia de SHE fluye en chorro continuo  Es de carácter clínico y se basa en el reconocimiento de síntomas y signos  No obstante existen estudios complementarios, (Examen del LCR)  Pueden hacerse por punción ventricular, cisterna (suboccipital), lumbar  Si se sospecha que la SHE es causada por un tumor, no debe realizar la punción lumbar  El LCR fluye gota a gota, con presencia de SHE fluye en chorro continuo

Examen de LCR  Para comprobar la permeabilidad del espacio subaracnoideo se realiza la maniobra de Queckenstedt-Stookey  Si la circulación del liquido es libre, la presión debe aumentar a 40 cm 3 o mas, luego de 10 compresión; después de cesar esta cae a su valor normal no +10 segundos  Si existe bloqueo completo la presión no cambia durante la maniobra  Si existe bloqueo incompleto, la presión se eleva normalmente, pero la cauda es lenta y se detiene en un valor superior al inicial.  Para comprobar la permeabilidad del espacio subaracnoideo se realiza la maniobra de Queckenstedt-Stookey  Si la circulación del liquido es libre, la presión debe aumentar a 40 cm 3 o mas, luego de 10 compresión; después de cesar esta cae a su valor normal no +10 segundos  Si existe bloqueo completo la presión no cambia durante la maniobra  Si existe bloqueo incompleto, la presión se eleva normalmente, pero la cauda es lenta y se detiene en un valor superior al inicial.

Contraindicaciones de la punción de LCR  Hipertensión endocraneana con edema de papila  Lesiones expansivas de la fosa posterior con o sin edema de papila (el riesgo es el enclavamiento a nivel bulbar)  Hemorragias cerebrales  Infección de la piel o el tejido celular subcutáneo en el sitio de punción  Existencia de diátesis hemorrágica importante NO corregida  Hipertensión endocraneana con edema de papila  Lesiones expansivas de la fosa posterior con o sin edema de papila (el riesgo es el enclavamiento a nivel bulbar)  Hemorragias cerebrales  Infección de la piel o el tejido celular subcutáneo en el sitio de punción  Existencia de diátesis hemorrágica importante NO corregida

Estudios neurorradiológicos  La tomografía computarizada de cerebro es el método de elección que permite el examen del ventricular, la localización de la obstrucción y la detección de las lesiones subyacentes causales  La resonancia magnética puede superar a la anterior al mostrar la presencia de lesiones isodensas respecto del tejido nervioso adyacente a estas  La tomografía computarizada de cerebro es el método de elección que permite el examen del ventricular, la localización de la obstrucción y la detección de las lesiones subyacentes causales  La resonancia magnética puede superar a la anterior al mostrar la presencia de lesiones isodensas respecto del tejido nervioso adyacente a estas