OJO ROJO Y EMERGENCIAS OFTALMOLOGICAS Enfermedades de la Córnea y Trauma Ocular Dra. Eugenia María Cruz Harley. Curso de Urgencias en Oftalmología

OJO ROJO Signo de inflamación ocular. Se aplica a un gran número de entidades clínicas, que van desde lesiones benignas ( hemorragia subconj.) hasta lesiones malignas (tumor segmento posterior ). Con un buen diagnóstico la causa puede ser determinada en la mayoría de los casos y así poderla tratar con éxito.

CAUSAS MAS COMUNES Conjuntivitis Blefaritis Canaliculitis Dacriocistitis Epiescleritis Escleritis Cuerpos Extraños Iritis Uveitis Ojo Seco Ataque Ag. de glaucoma Pterigium Pinguécula Hemorragia Subconjuntival Meibomitis Úlcera Corneal Queratitis Endoftalmitis * Referir Y todo recien nacido

Causas Comunes en Niños Asociado a infección de tracto respiratorio alto Conjuntivitis Virales Conjuntivitis Irritativas Conjuntivitis Bacterianas

FISIOPATOLOGÍA Dilatación de vasos sanguíneos del ojo Origen. Inyección conjuntival : vasos más supf., produce ojo rojo supf., conjuntiva es móvil y respuesta a vasoconstrictores. Inyección ciliar : Ramas de las arterias ciliares anteriores, indica inflamación de córnea, iris y cuerpo ciliar.

HISTORIA CLINICA Cuadro clínico y duración - Agudo y/o crónico - Tiempo Ojo afectado - Unilateral - Bilateral

HISTORIA CLINICA Agudeza visual Conjuntivitis sin queratitis ó inflamación ocular no afecta A.V. QPS reduce A.V mod. a severa. Disminución marcada : GAAC, úlcera ó infiltrado en eje visual, iritis. etc.

HISTORIA CLINICA Síntomas. Secreciones verdosas y/o amarillentas (conj. bacteriana ó chlamidia ). Secreciones acuosas ( conj. viral, alérgica, vernal/atópica ). Asoc. a infección tracto respiratorio superior ( adenovirus ). Menor frecuencia ( reacciones alérgicas agudas, dacriocistitis, canaliculitis, etc. ).

HISTORIA CLINICA Dolor Leve a moderado : Sensación de cuerpo extraño, ardor, picazón (sind. ojo seco, blefaritis, epiescleritis, cuerpo extraño, pterigión, QPS.) Moderado a severo : Abrasión/úlcera corneal, escleritis, GAC, etc.

HISTORIA CLÍNICA Otros síntomas. Fotofobia Uso de lentes de contacto Episodios previos

HISTORIA CLINICA Antecedente de trauma Antecedentes quirúrgicos (recientes y pasados) Antecedentes médicos pasados y presentes Ocupación laboral y social Tratamiento

EXPLORACION AV Movimiento de músculos extraoculares Reacción pupilar Isocoria pupilar Pruebas de fotofobia directa y consensual Inspección Externa

EXAMEN FISICO Piel (Aspecto grasoso, textura, trauma, pigmentación, inflamación, descamación, cicatrices). Inflamación palpebral + hiperemia + calor local = Celulitis orbitaria o preseptal.

Anatomía

Clasificación CELULITIS Preseptal o periorbitaria. Orbitaria.

Generalidades Afectan más frecuentemente niños y adultos jóvenes. Mortalidad (Gamble): 17% de celulitis orbitaria 20% pérdida visual 11% recién nacidos

Celulitis Preseptal Infección e inflamación confinada a párpados y estructuras periorbitarias anterior al septum orbitario. Mejor pronóstico.

Celulitis Preseptal Presentación clínica: < 36 meses con HX de infección tracto respiratorio superior, otitis media, bacteremia; Hemophilus influenzae. Diseminación de infección : chalazión, conjuntivitis, trauma (picadura, cuerpo extraño).

Celulitis Preseptal Síntomas y Signos: Edema palpebral indoloro. Fiebre (62%) Quemosis y mínima limitación de movimientos oculares (raro).

Celulitis Preseptal Microbiología. Niños < 4 a.: Niños >4 a.: H. Influenzae. Niños >4 a.: E. Pneumonie. S. Aureus. S. Epidermidis. Mixto Anaerobio.

Celulitis Preseptal Diagnóstico Diferencial. Edema alérgico Blefaroconjuntivitis severa. Trauma Enf. ocular tiroidea Infiltrados leucémicos Sind. Blefarocalasia Desórdenes autoinmunes: Lupus

Celulitis Orbitaria Afecta los tejidos localizados por detrás del septum orbitario, muchas veces asociado a celulitis preseptal.

Celulitis Orbitaria Sinusitis: 75-85% Cutánea: 10% Hematógena: <5%

Celulitis Orbitaria Sinusitis aguda (0.5-3%) Sinusitis crónica: Mucocele Fractura orbitaria Dacriocistitis. Infección ocular, dientes, oído medio, cara. Cuerpo extraño: madera, vidrio, implantes. Cirugías no complicadas: párpados, estrabismo, retina. Endoftalmitis. Endocarditis bacteriana.

Celulitis Orbitaria Diseminación de la sinusitis Proximidad: Niños: seno etmoidal Adultos: pansinusitis, etmoidal, frontal. Dehiscencia de pared orbitaria: Medial: lámina papirácea (absceso subperióstico) Lateral (6%): canal óptico Vascular: Tromboflebitis séptica

Celulitis Orbitaria Síntomas: Dolor 60%. Proptosis. ↓ AV, diplopia. Fiebre (niños 62%; adultos ausente 64%). Quemosis. Defecto pupilar aferente; no reactiva. Estasis A y V coroideo (CRAO, CRVO). Hipopion, pliegues coroideos. Alteración III, IV y VI nervio.

Celulitis Orbitaria Microbiología. Niños: Adultos: S. Aureus. Estreptococos Adultos: E. Coli E. Pneumonie Mixto.

Celulitis Orbitaria Diagnóstico Diferencial Enf. ocular tiroidea Pseudotumor inflamatorio Miositis orbitaria Absceso orbitario Ruptura de dermoide Trauma, cuerpo extraño Rabdomiosarcoma Melanoma intraocular necrótico, retinoblastoma Vasculitis Granulomatosis Wegener Herpes Fístula seno cavernoso

Evolución Celulitis Celulitis preseptal. Celulitis orbitaria. Absceso subperióstico. Absceso orbitario. Trombosis del seno cavernoso

Tratamiento Hospitalización. Antibióticos de amplio espectro. I.V. 1 sem. o hasta mejoría del cuadro. Drenaje del absceso. Descongestionantes nasales. Lubricantes.

Tratamiento Niños <13 a.: Adultos: Ceftriaxone, 100mg/kg/d iv más Vancomicina, 40mg,/Kg/d iv Adultos: Ceftriaxone, 1-2 g iv, BID más Vancomicina, 1 g iv, BID o Ampicilina/Sulbactam 3 g iv, QID Metronidazol, 15 mg/Kg iv inicio, luego 7.5 mg/kg iv, QID

Tratamiento Alergia a penicilina/cefalosporinas: Vancomicina, 1 g iv, BID o Clindamicina, 300 mg iv, QID más Gentamicina, 5 mg/Kg iv qd (adultos)

Complicaciones Pérdida visual. Defecto permanente de motilidad. Cicatriz corneal (lagoftalmos). Meningitis, oclusión carotídea. Absceso epidural, subdural, cerebral. Muerte.

Seguimiento Chequeo diario. Monitoreo: A.V Temperatura, CB Motilidad ocular Proptosis, desplazamiento ocular. Cornea PIO Retina

… Examen Físico

EXAMEN FISICO Párpados - Posición anatómica - Palpación - Sensibilidad Pestañas ( D/C blefaritis, parásitos, molusco contagioso ) Película lagrimal

OFTALMÍA NEONATAL Conjuntivitis severa del recién nacido producida por el Neisseria gonorrea. Importante atención del parto y control posantal. Se reconoce por inspección.

EXAMEN FISICO Conjuntiva Fornix : Inferior, evidencia de secreciones. Acuosa ó mucoide - proceso viral Viscosa - reacción alérgica Purulenta - conj. Bacteriana. Membranas : Verdaderas ( S. Aureus, S. Pnumoniae, C. Diphtheriae, Q. Epidémica, Stevens-johnson ).

EXAMEN FISICO Pseudomembranas : Q. Epidémica, conj. Vernal, C diphtheriae, quemaduras por álcalis, etc. Simblefaron : penfigoide cicatricial Concreciones conjuntivales

EXAMEN FISICO Conjuntivitis

Hemorragia Subconjuntival Causas: HTA, trauma ocular, maniobras de Valsalva. Raro: trastornos hematológicos. Resolución: tres semanas, tratamiento de soporte(lubricantes ,lentes de sol,evitar esfuerzos)

Hemorragia Subconjuntival

HEMORRAGIAS CONJUNTIVALES Presencia de sangre en el espacio comprendido entre la conjuntiva y la esclerótica. Autolimitada. Ocurren en infecciones viral No requieren tx

EXAMEN FISICO Folículos : Reacción aguda ( H.V., conj. Inclusión,Q. Epidémica ). Reacción crónica ( tracoma, sind. Axenfeld, Moraxella,etc. ) Papilas - Alergias - Conj. Vernal - Conj. Papilar gigante ( Lente de contacto, sutura retenida).

EXAMEN FISICO Conj. Bulbar. Pterigión, pinguécula. Mancha de Bitot : Deficiencia de vit. A.

DEGENERACIONES CONJUNTIVALES Pinguecula Pterigion

PINGUÉCULA Depósito blanco-amarillento en la conjuntiva bulbar adyacente a la vertiente nasal o temporal del limbo. Degeneración de fibras de colágeno del estroma conjuntival, adelgazamiento del epitelio que la recubre y ocasionalmente calcificación.

PTERIGION Lámina triangular de tejido fibrovascular que invade la córnea.

EXAMEN FISICO Córnea QPS : Ojo seco, ectropión, entropión. Micropanus : Conj. Inclusión, tracoma, abuso LC, etc. Cámara anterior : Descartar evidencia de inflamación ( cels., flare, PQ, sinequias posteriores etc.).

Patología Corneal

QUERATITIS BACTERIANA Generalmente asociada con enfermedades de la superficie corneal o uso de lentes de contacto. Signos. Inyección cirumcorneal, infiltrado estromal, defecto epitelial. Hipopion asociado en uveitis anteriores severas.

QUERATITIS BACTERIANA La configuración del infiltrado corneal dependerá del agente causal. Queratitis por neumococo y staph. (supuración oval, blanco-amarillenta rodeada por cornea relativamente clara) Queratitis por pseudomonas (supuración irregular asociada a descargas muco purulentas.

QUERATITIS FUNGICA La apariencia clínica depende en mayor grado del agente causal. Queratitis filamentosas – generalmente precedida por un trauma ocular con materiales orgánicos (vegetales). Se caracteriza por una ulceración blanco grisácea con márgenes irregulares rodeada por lesiones satélites. Queratitis por Cándida – ptes inmunocomprometidos o córneas con enfermedades pre-existentes. Similar a una queratitis bacteriana.

QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA Típica de usuarios de lentes de contacto. Signos. Visión borrosa y dolor desproporcional a la clínica. En casos tempranos se caracteriza por lesiones epiteliales dendriformes, queratoneuritis radial y queratitis estromal. En casos establecidos, se asocia a un anillo no supurativo con epiteliopatía variable.

INFECCION POR HERPES SIMPLEX Infección primaria. Causada por transmisión directa del virus através de secreciones contaminadas en un paciente inmunocomprometido.

QUERATITIS EPITELIAL RECURRENTE Condición común causada por invasión al epitelio por un virus latente reactivado. Signos. Úlcera dendrítica (sensibilidad disminuida) Úlcera geográfica

Cuerpo Extraño Corneal LH Determinar profundidad Naturaleza del CE Metálico Oxidación DEP Vidrio Inertes > 24 hrs infiltrado estromal Reacción inflamatoria

ATB tópicos Cicloplegia Parchado Retiro con aguja 25/27-g Remover restos metálicos CE profundos o sospecha de perforación: Seidel test Tto ATB tópicos Cicloplegia Parchado Reevaluación al día siguiente

ABRASION CORNEAL Definición. Inspección. Manejo. Raspón de las capas superficiales de la córnea, generalmente causada por penetración de un cuerpo extraño. Inspección. Superficie corneal afectada con pérdida de brillo, dolor y fotofobia. Manejo. Eliminar agente causal, ungüentos epitelizantes con parchado por 24hrs. Lubricación y ATB en caso necesario.

Abrasión corneal Causas: Síntomas Trauma directo o tangencial (papel, uñas, ramas, rímel, LC) Síntomas Dolor agudo Sensación de CE Lagrimeo Fotofobia Visión borrosa

Abrasión corneal Descartar presencia de infiltrados estromales o signos de inflamación en CA Evertir párpados en busca de CE Sospecha de heridas profundas: Prueba de Seidel Tto estándar: Cicloplegia ATB tópicos Parchado Evitar parchado en casos de abrasión por LC, material vegetal, uñas Alternativas: omitir parchado, uso de LC

ULCERA CORNEAL Infiltrado Corneal Infeccioso Síntomas. Ojo rojo, dolor ocular de moderado a intenso, fotofobia, disminución de la visión, secreciones. Signos Críticos. Opacidad focal blanquecina en el estroma corneal y con defecto epitelial.

ULCERA CORNEAL Infiltrado Corneal Infeccioso Otros Signos. Inyección conjuntival, adelgazamiento corneal, edema e inflamación del estroma que rodean el infiltrado, pliegues en memb. de Descemet, reacción en cámara anterior, hipopión, secreción mucopurulenta y edema palpebral superior.

ULCERA CORNEAL Infiltrado Corneal Infeccioso Historia Clínica. Antecedente de uso de lentes de contacto y su manejo, natación con LC, traumatismos o cuerpos extraño corneal, patologías corneales previas, enfermedad sistémicas, presencia y severidad del dolor y uso de medicamentos previos.

ULCERA CORNEAL Infiltrado Corneal Infeccioso Causas. Bacterias Micóticas Por Acanthamoeba Por virus (Herpes Simple) Microbacterias atípicas Tratamiento según causa.

HIPOPION Acumulación de material purulento esteril o infeccioso en cámara anterior, entre córnea e iris. Causas. Úlcera corneal infecciosa, endoftalmitis, iritis intensa, reacción a IOL o proteínas del cristalino posterior a cirugía de catarata, necrosis de tumor intraocular, etc.

HIPOPION Acumulación de material purulento esteril o infeccioso en cámara anterior, entre córnea e iris. Causas. Úlcera corneal infecciosa, endoftalmitis, iritis intensa, reacción a IOL o proteínas del cristalino posterior a cirugía de catarata, necrosis de tumor intraocular, etc.

EXAMEN FISICO Vasos epiesclerales : Gruesos, patrón radial, blanquean con fenilefrina 2.5 %, son inmóviles cuando la conj. es movida. Epiescleritis - idiopática Vasos esclerales : Profundos, no blanquean con fenilefrina, patrón entre cruzados. Escleritis- 50% asoc. enf. tejido conectivo.

Epiescleritis Escleritis

EPIESCLERITIS

EPIESCLERITIS Definición. Enfermedad inflamatoria benigna autolimitada, caracterizada por edema e infiltración celular del tejido epiescleral.

EPIESCLERITIS Características. Mujeres !!! 4ta – 5ta década. Todas las razas. Unilateral !!! (bilateral 37 % ). No condición hereditaria. Algunas asoc con enfermedades sistémicas = base genética.

EPIESCLERITIS Manifestaciones Clínicas. SX principal = malestar leve, sensación de ardor, irritación. Signo principal = ojo rojo. Sectorial ó difusa. Rojo claro – rojo fuego. No secresiones. No dolor, leve. Edema de párpados. Fotofobia.

Examen Clínico A.V. Raras veces afectada. Inflamación localizada en tejido epiescleral. Esclera nunca envuelta. Área interpalpebral. Máxima congestión = malla epiescleral sup. Vasos epiesclerales ingurguitados pero mantienen su posición radial.

Examen Clínico Prueba de fenilefrina tópica 10 %.

Complicaciones Raras. Uveitis anterior leve (11 % ). Uveitis intermedia. Dellen corneal. Infiltrados en córnea periférica. Catarata y glaucoma.

Enfermedades Asociadas Mayoría idiopáticas (2/3). Enfermedad sistémica asociada (26-32%). Enfermedad tejido conectivo o vasculitis (5-13%). A.R más común. Acne rosácea (2-7%). Ptes atópicos (1-7%). Enfermedad intestinal inflamatoria (1-3%).

Enfermedades Asociadas Herpes zoster. Herpes simple. Gota. Injurias químicas. Materiales extraños. Enfermedades infecciosas : TB, lepra, Lyme, toxo, sífilis, etc. Stress y cambios hormonales.

Diagnóstico Diferencial Conjuntivitis viral. Conjuntivitis flictenular (TB) Escleritis.

Tratamiento No es necesario. Disminuir molestias, condición recurrente o persistente - Referir. Dirigido a enfermedad de base.

Tratamiento Compresas frías, lágrimas naturales, vasoconstrictores. AINE tópico Corticoesteroides tópicos. AINE sistémico (indometacina, flurbiprofen). Suspenderlo abruptamente, otros por 6m.

ESCLERITIS

ESCLERITIS Condición inflamatoria severa, caracterizada por edema e infiltrado de células inflamatorias de la esclera. Sin TX es una enfermedad destructiva severa, a veces llevando a pérdida del ojo.

Característica del Paciente Mujeres !!! (1.6:1). 4ta – 6ta década (5ta). Todas las razas. No condición familiar.

Manifestaciones Clínicas SX principal = dolor Inicio. Intensidad. Irradiado. Causa. Indicador de escleritis activa.

Manifestaciones Clínicas Signo principal = ojo rojo. Inicio gradual. Apariencia rojo azulosa. Localizado un sector o esclera entera.

Manifestaciones Clínicas Lagrimeo. Fotofobia leve – moderada. Espasmo esfínter del iris y músculo ciliar (casos severos).

Examen clínico Inflamación localizada en esclera y epiesclera. Vasos epiesclerales profundos más congestionados que los superficiales, sin congestión malla conjuntival. Borde profundo y superficial del haz de luz desplazado hacia delante. Fenilefrina 10 % (epiescleral superficial). Pérdida de visión por complicaciones.

Recurrencias Mismo ojo, diferente ojo. Ambos ojos al mismo tiempo. 69 % recurrencias por 3 – 6 años. Esclera translucente debido a reordenamiento postedema de fibras colágenas ; pigmento coroidal visible (esclera color gris – azuloso).

Enfermedades Sistémicas Asociadas Enfermedad de tejido conectivo, vasculitis, H.Z, H.S, rosácea, gota, TB, sífilis. 50 % aprox enfermedad sistémica asociada. Vasculitis = A.R, G.Wegener y Poli condritis relapsante. Asociación más común en e. Necrotizante y escleromalacia perforans. 15 % escleritis como 1era manifestación de Enf Tej. Conectivo y vasculitis.

Laboratorios Hemograma completo. ERS. Complejos inmunes circulantes. Complemento. ANA. F.R. ANCA. HLA. Urianálisis. RX tórax. Cultivos sanguíneos y serológicos (infecciosa).

Tratamiento REFERIR !!! Escleritis difusa y nodular : Dirigido enfermedad de base. AINE sistémicos (6m –1a). AINE tópicos y corticoesteroides tópicos. Corticoesteroides sistémicos (1mg/kg/d), ir disminuyendo, varios meses. Terapia inmunosupresiva (si continua recurriendo al descontinuar esteroides).

Diagnóstico Diferencial

Glaucoma Agudo Emergencia oftalmológica. Enfermedad en ojos anatómicamente predispuestos. Elevación desmedida de la PIO Oclusión de la malla trabecular por el iris periférico.

Glaucoma Agudo

Glaucoma Agudo

Factores de Riesgo 1. Sexo : Femenino 2. Edad: mayor de 60 años. 3. Raza: esquimales y asiáticos. 3. Vicio de Refracción: Hipermetropía. 4. Factores psicológicos: pacientes emotivos

Cuadro Clínico Dolor ocular-orbitario severo Pérdida de la visión Aumento severo de la PIO Hiperemia ocular severa Midriasis media vertical Glaucomflecken

Cuadro Clínico

Tratamiento Glaucoma Romper el bloqueo pupilar y cualquier causa de cierre angular (cristalino, sinequias). Agentes Hiperosmóticos: Manitol IV Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica: Acetazolamida VO Mióticos: Pilocarpina Beta Bloqueadores: Timolol.

Tratamiento Quirúrgico Cirugía Laser 1. Iridotomía. 2. Iridoplastía. Cirugía Incisional 1. Iridectomía periférica 2. Trabeculectomía Ojo contralateral: iridotomía profiláctica SIEMPRE

Iridotomía Laser

Uveítis Inflamación de las capas internas del ojo Anterior: Iris, cuerpo ciliar, epiesclera Intermedia: Pars Plana, Vítreo Posterior: Coroides, Retina y Vítreo Panuveítis: todas las capas.

Uveítis

Uveitis aguda Inicio sintomatico brusco Persiste durante 3 meses Si la inflamacion reaparece despues del ataque inicial =aguda recurrente

Uveitis cronica Persiste durante mas de 3 meses Inicio incidioso Puede ser asx Puede haber exacerbaciones agudas o subagudas

Uveitis anterior Aguda Sxs:fotofobia,dolor ,enrojecimiento,↓av y lagrimeo Cronica Sxs:asx o leve enrojecimiento,percepcion de objetos flotantes (moscas)

Signos Inyeccion circucorneal (ciliar) Precipitados corneales sobre el endotelio Celulas en humor acuoso o vitreo Turbidez del humos acuoso Nodulos del iris

Uveítis

Tratamiento de la Uveítis De acuerdo a la causa Esteroides Cicloplégicos Analgésicos

Hifema Presencia de sangre en la cámara anterior Trauma importante: valorar fondo de ojo. Hipertensión ocular Impregnación hemática de la córnea

Hifema

Hifema Total

Tratamiento del Hifema Reposo 45 grados Esteroides Hipotensores Cicloplégicos Lavado Quirúrgico